生育险申请表.pdf

《生育险申请表.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《生育险申请表.pdf（2页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！生育保险待遇申请表 编号：基本情况参保人姓名身份证号 性别 联系电话 单位社保工作码 工作单位 生育/就诊时间 医院名称 申请项目 生育医疗 费用补贴 妊娠 7 个月（含）以上分娩或妊娠不满 7 个月早产(剖宫产）妊娠7 个月（含）以上分娩或妊娠不满 7 个月早产(阴式产）妊娠 3(含)至 7 个月自然流产或人工终止妊娠妊娠 3 个月以下自然流产或人工终止妊娠 放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出)绝育手术输卵管或输精管复通 宫外孕（保守治疗）宫外孕(手术治疗)特殊情况 男性职工申请配偶姓名身份证号

2、生育并发症并发症 1 并发症 2非定点医疗机构异地延期其他情况 情况简述：委托办理 非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）:本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。委托人签名年月日代办人签名年月日 支付方式选择:转账欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！现金 本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年月日 以下由工作人员填写 提供资料 申请人身份证（原件及 2 份复印件）门诊病历（报销生育费用可不提供）住院病历首页及出院记录（复印 原 件)诊 断 证 明（原件）汇总费用清单（原件)报销票据(原件)独生子女证或计划生育证明（原件及复印件)出生证（原件及复印件）转账声明（转账支付应备)申请人存折或银行卡(转账支付应备)代办人身份证（委托办理应备)配偶身份证及结婚证（男性职工申请应备）配偶就业情况证明（男性职工申请应备）异地定点医疗机构证明(异地生育应备）其他材料（其他特殊情况应备）审核人 月日 复核人 月日 说明:1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份;2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料,遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。