肺癌骨转移专家共识简介ppt课件.pptx

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1、篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统简介篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统背 景l随着治疗方法和技术的进步，肺癌患者的中位生存时间延长的同时骨转移患者增加，肺癌骨转移已经越来越为临床医生所关注。l对肺癌骨转移临床诊疗专家共识(2010版）进行更新。l本专家共识的目的是希望运用循证医学的方法，基于目前研究的进展和相关研究数据为临床医生的诊疗提供切实的帮助。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分

2、类型的系统专家共识的产生l多学科的专家参与：肿瘤内科、肿瘤放射、肿瘤外科、影像学、肿瘤心理等；l通过复习公开发表的文献（到2013年10月止）；l根据文献或资料的可信等级确定本共识。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统孙燕孙燕院士院士中国医科院肿瘤医院中国医科院肿瘤医院管忠震管忠震教授教授中山大学附属肿瘤医院中山大学附属肿瘤医院廖美玲廖美玲教授教授上海胸科医院上海胸科医院编委会荣誉主席：编委会荣誉主席：篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统于欣于欣北京大

3、学精神北京大学精神卫生研究所生研究所王王长利利天津天津肿瘤医院瘤医院王王洁北京大学北京大学肿瘤医院瘤医院牛牛晓辉北京北京积水潭医院水潭医院石石远凯中国医科院中国医科院肿瘤医院瘤医院支修益支修益首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院刘云刘云鹏中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院刘孟忠刘孟忠中山大学附属中山大学附属肿瘤医院瘤医院张沂平沂平浙江省浙江省肿瘤医院瘤医院杨跃北京大学北京大学肿瘤医院瘤医院编委会成员名单：编委会成员名单：（按照姓氏笔画顺序排列）（按照姓氏笔画顺序排列）沈靖南沈靖南中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院陈公琰公琰黑黑龙江省江省肿瘤医院瘤医院周清周清华天津医科大

4、学天津医科大学周周彩存彩存上海肺科医院上海肺科医院郭其森郭其森山山东省省肿瘤医院瘤医院段建春段建春北京大学肿瘤医院北京大学肿瘤医院唐丽丽唐丽丽北京大学肿瘤医院北京大学肿瘤医院梁梁军青青岛大学附属医院大学附属医院程程颖吉林省吉林省肿瘤医院瘤医院章英章英剑上海肿瘤医院上海肿瘤医院篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统2014.22014.2月正式发表！月正式发表！中国癌症基金会中华医学会胸心血管外科学会肺癌学组中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会中国抗癌协会肺癌专业委员会参与编写单位篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来

5、决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统发病率发病率发病率发病率概述概述概述概述病理与发病机制病理与发病机制病理与发病机制病理与发病机制2 21 13 3目 录临床诊疗推荐临床诊疗推荐临床诊疗推荐临床诊疗推荐临床表现临床表现临床表现临床表现治疗治疗治疗治疗7 76 64 4诊断诊断诊断诊断5 5成功成功PPT四要素四要素增加了临床诊疗推荐,更便于临床实际操作。对于骨痛严重的患者，考虑推荐伊班膦酸的负荷疗法。20142014版更新点版更新点针对骨转移采取MDT治疗模式，有计划、合理地制定个体化综合治疗方案。特别增加了肺癌骨转移的心理治疗，符合生物-心理-社会医学模式，使患者最

6、大获益。2014版更新重点篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统1、2、3 Part 肺癌骨转移概述肺癌骨转移的发病率：30%40%。肺癌骨转移后患者的中位生存时间仅610个月。骨转移发生于脊柱者占50%，股骨占25%，肋骨和胸骨占12%。发病机理肺癌骨转移主要是破骨细胞导致的骨吸收，大多表现为溶骨型病变。肺癌细胞转移到骨后释放出可溶性介质，激活破骨细胞和成骨细胞。破骨细胞释放的细胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解的介质，从而形成了恶性循环。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计

7、分系统是一种得分类型的系统4 肺癌骨转移临床表现仅50%肺癌骨转移患者出现临床症状。肺癌骨转移常伴有严重骨痛(最主要症状)骨相关事件（首发症状）(病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等）肺癌骨转移晚期还可出现乏力、消瘦、贫血、低热l肺癌患者相关心理痛苦主要表现为焦虑、抑郁、失望及孤独等，因此，患者心理需求是大量的篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统5 5 肺癌骨转移的诊断肺癌骨转移的诊断5.2 5.2 诊断方法诊断方法 对怀疑有骨转移的肺癌病人推荐进行以下检查：对怀疑有骨转移的肺癌病人推荐进行以下检查：1.1.放射性核素骨扫描（

8、放射性核素骨扫描（ECTECT）或）或PET-CTPET-CT检查检查2.ECT2.ECT检查阳性的部位行检查阳性的部位行X X线平片线平片3.ECT3.ECT检查阳性的部位行检查阳性的部位行CTCT及及/或或MRIMRI检查检查4.4.血常规、肌酐、肝功能、电解质、血清钙等生化指标检查血常规、肌酐、肝功能、电解质、血清钙等生化指标检查5.1 5.1 高危因素高危因素 原发原发肺癌病史的患者出现以下列任何情况均可视为骨转肺癌病史的患者出现以下列任何情况均可视为骨转移的高危人群，需进行骨转移相关检查移的高危人群，需进行骨转移相关检查：骨痛骨痛/骨折骨折 脊髓或神经受压症状脊髓或神经受压症状 碱性

9、磷酸酶升高碱性磷酸酶升高 高钙血症高钙血症篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统5.2.1 5.2.1 放射性核素骨扫描（放射性核素骨扫描（ECTECT）ECT是骨转移的首选筛查方法23-24能够早期发现骨破坏的转移性病灶。灵敏度高、但特异度较低。PECT-CT不仅可以提供全身骨骼受累情况，还可以断层显像显示骨破坏的情况，其缺点是价格昂贵26。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统5.2.25.2.2 X X线线X线是最常规的骨骼检查方法，可以显示骨骼局部

10、的全貌，是骨科必须的检查方法。早期病变普通X线检查难以发现，敏感性低（仅44%50%左右），常比ECT显示骨转移灶晚36个月。骨破坏未累积皮质时，易被高密度皮质掩盖而漏诊。但其特异性高、操作简单、能基本显示骨质密度变化且费用低廉，可对其他影像检查发现的骨质异常进行进一步确认。故仍是诊断骨转移的主要诊断工具22。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统5.2.3 CT/增增强CTCT可以显示骨骼的细微结构，是目前最高空间分辨率的影像，为ECT阳性患者的确诊性检查，以明确是否有骨破坏、并了解破坏程度；增强CT可以显示占据被破坏骨结

11、构中的组织是否具有较正常组织更丰富的血供，而这正是肿瘤组织的特征。较X线、常规CT可获得更多骨微细变化及周围软组织病变信息。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统5.2.4 MRI检查诊断骨转移的敏感性和特异性均高，能通过横断、冠状、矢状位多角度观察，能详细了解解剖结构而广泛应用于临床。恶性肿瘤通过血液循环转移至骨，首先先侵犯骨髓（高信号），与骨皮质破坏区形成良好对比，对早期病理改变有较高敏感性，但应与化疗后骨髓局灶性反应性改变相鉴别。应当注意的是许多髓腔MRI信号改变并不是由于肿瘤侵及造成。MRI显示骨髓和软组织解剖清晰，

12、伴脊柱神经压迫症状时首选MRI。但其价格较贵、扫描范围局限，需恰当选择。当判断骨转移时ECT结合X线仍不能确定时，可行MRI检查提供间接证据。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统5.2.5 5.2.5 骨活组织检查骨活组织检查病理学是诊断肺癌骨转移的金标准。原则和指征如下：如肺癌诊断明确，且全身多发骨破坏（椎体、骨盆、长骨），活检为非必须操作；肺癌诊断明确，但仅出现孤立的骨破坏灶，应积极穿刺活检，明确诊断。活检原则：穿刺针抽取肿瘤组织，偶有切开活检，活检切口需与将来手术切口一致，有利于切除活检的污染伤口或穿刺针道。骨骼在取

13、活检开窗时，尽可能取圆形窗，以减少病理骨折发生的危险。活检后填充骨水泥，减少出血。术后压迫止血，忌放置引流管，以免造成肿瘤局部播散。为证明取材部位正确性，肢体活检应在影像增强仪下进行；躯干、脊柱椎体、腰骶部病变应在CT引导进行。骨活检过程中需注意避免造成病理性骨折篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统5.2.6 5.2.6 骨代谢的生物化学标记（骨代谢的生物化学标记（Bone BiomarkersBone Biomarkers）可反映骨转移过程中骨吸收和形成的速度，提示骨破坏和修复程度。是近期发现的具有潜在的用于诊断及监控疾

14、病进展的新技术。但因目前尚无前瞻性研究，除碱性磷酸酶（ALP）外，暂不建议临床常规使用。反映溶骨代谢水平的标记反映溶骨代谢水平的标记物物反映成骨代谢水平的标记反映成骨代谢水平的标记物物I型胶原羧基末端肽（ICTP）、I型胶原N末端肽（NTX）、I型胶原1羧基末端肽（CTX）、骨唾液蛋白（BSP）等；骨特异性碱性磷酸酶（BALP）、碱性磷酸酶（ALP）、I型溶胶原N末端肽（PINP）等。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统5.3 5.3 肺癌骨转移的诊断标准肺癌骨转移的诊断标准&流程流程肺癌骨转移的诊断应满足以下两个条件之一

15、：（1）临床或病理诊断肺癌，骨病变活检符合肺癌转移；（2）肺癌病理诊断明确，具有典型的骨转移影像学表现。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统 6 6 肺癌骨转移的治疗肺癌骨转移的治疗治疗目标治疗目标：治疗治疗肺癌骨转移的目标是提高生活质量、延长生命、缓解症肺癌骨转移的目标是提高生活质量、延长生命、缓解症状及心理痛苦、预防或处理病理性骨折、解除神经压迫等骨状及心理痛苦、预防或处理病理性骨折、解除神经压迫等骨相关事件。相关事件。主要抗癌方法的适应症：化疗及分子靶向治疗：多发骨转移灶放 疗：孤立骨转移灶（体外放射治疗）、多发骨转

16、移 灶（放射性核素治疗）、脊髓外压迫、外周神 经肿瘤性压迫或侵犯所致疼痛或功能障碍手 术：病理性骨折及脊髓压迫固定术镇 痛 药：骨痛双膦酸盐：诊断明确的骨转移心理治疗：出现抑郁或焦虑的患者篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统6 肺癌骨转移治疗流程肺癌骨转移治疗流程篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统 6.肺癌骨转移的治疗 -镇痛及双膦酸盐治疗篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统6.

17、4 6.4 肺癌骨转移的治疗肺癌骨转移的治疗-镇痛镇痛治疗治疗癌痛治疗原则癌痛治疗原则1.1.综合治疗；综合治疗；2.2.从无创性和低危险性方法开始，然后再考虑有创性和高危险性方法。从无创性和低危险性方法开始，然后再考虑有创性和高危险性方法。癌痛综合治疗1.癌痛综合评估2.姑息性抗癌治疗及全身性非阿片类/阿片类镇痛药物3.全身阿片类药物治疗弊大于利时，考虑非侵袭性干预措施 恰当姑息性抗癌治疗；加用非阿片类药物；加用辅助药物；应用认知和行为干预措施；借助矫形疗法、其他物理疗法和社会心理干预。4.全身阿片类药物治疗弊大于利时，考虑侵袭性干预措施 区域性止痛技术；神经阻滞术；神经切断术；若上述方法无

18、效时，应用镇静剂等辅助药物协助处理顽固性疼痛。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统1.1.氯氯膦膦酸酸盐盐片片剂剂1600mg/1600mg/天天，口口服服给给药药；或或氯氯膦膦酸酸盐盐针针剂剂300mg/300mg/天天，静脉注射，静脉注射，2 2小时持续小时持续5 5天，之后换成口服给药；天，之后换成口服给药；2.2.帕米膦酸盐帕米膦酸盐90mg90mg，静脉注射，静脉注射 2 2小时，每小时，每3-43-4周重复一次；周重复一次；3.3.唑来膦酸盐唑来膦酸盐4mg4mg，静脉注射，静脉注射 15 15分钟，每分钟，每

19、3-43-4周重复一次；周重复一次；4.4.伊班膦酸盐伊班膦酸盐6mg6mg，静脉注射，静脉注射 1515分钟，每分钟，每3-43-4周重复一次；周重复一次；伊伊班班膦膦酸酸负负荷荷疗疗法法6mg6mg，静静脉脉注注射射 1515分分钟钟，连连续续三三天天，持持续续每每3-43-4周重复一次。周重复一次。6.5 6.5 肺癌肺癌骨转移的治疗骨转移的治疗-双膦酸盐治疗双膦酸盐治疗双膦酸盐药物治疗骨转移的用法用量双膦酸盐药物治疗骨转移的用法用量篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统l用药时间：用药时间：一旦确诊肺癌骨转移即刻推荐

20、使用双膦酸盐。在恶性肿瘤患者预 防SRE的临床研究中，双膦酸盐的中位用药时间为9-18个月。因此 ，推荐至少应持续用药9个月以上，并根据患者获益情况考虑是否 长期用药。停药指征停药指征：用药过程中检测到与双膦酸盐治疗相关的严重不良反应；治疗过程中出现肿瘤恶化，或出现其他脏器转移并危及患 者生命；继续用药不能获益。用药时间及停药指征用药时间及停药指征6.5 6.5 肺癌骨转移的治疗肺癌骨转移的治疗-双膦酸盐治疗双膦酸盐治疗篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统用药安全性肾脏安全性 用药期间应定期（3-6m）监测肾功能，肌酐清除

21、率30 mL/min的患者，除口服氯膦酸盐和伊班膦酸无需调整剂量外，其他双膦酸盐应根据产品说明书进行减量或延长输注时间。颌骨坏死风险：少数患者长期使用双膦酸盐后有发生颌骨坏死的风险（由高到低为唑来膦酸、帕米膦酸、阿仑膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸）篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统负荷疗法快速缓解中重度骨痛 适用人群伊班膦酸负荷剂量疗法（loading dose）用以缓解中、重度癌性骨痛或使用吗啡止痛不能缓解的患者6mg/天天*3天天 静注静注/静推静推 15min-2h6mg/3-4周周6mg/3-4周周一直持续一直持续负荷

22、剂量负荷剂量维持治疗维持治疗伊班膦酸钠（6mg/支），加入0.9%的氯化钠溶液250ml中静脉滴注，持续15min以上，1次/d，连用3d，以后每3-4周重复应用伊班膦酸钠6mg维持治疗。篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统27邦罗力负荷剂量国内外研究汇总序号序号年份年份第一作者第一作者文献类型文献类型研究性质研究性质患者例数患者例数肿瘤类型肿瘤类型12002Heidenreich英文，全文开放式，前瞻性，无对照25例全部为前列腺癌22003Heidenreich英文，壁报开放式，前瞻性，无对照53例前列腺癌，肾癌，膀胱癌

23、，具体人数不详32004Mancini英文，全文开放式，前瞻性，无对照18例10例乳腺癌，8例其余类型42005Ohlmann英文，壁报开放式，前瞻性，无对照45例全部为激素难治性前列腺癌52008王晓红中文,全文开放式，前瞻性，无对照48例肺癌肺癌15例例，乳腺癌17例，前列腺癌6例，大肠癌6例，食管癌4例62008S.Ren英文，摘要开放式，前瞻性，无对照48例，47例纳入疗效分析集全部为非小细胞肺癌全部为非小细胞肺癌72008王季颖中文,全文开放式，前瞻性，无对照30例全部为肺癌全部为肺癌82009任胜祥中文全文回顾性分析30例，29例纳入疗效分析集全部为晚期非小细胞肺癌全部为晚期非小细

24、胞肺癌92009刘晓梅中文全文回顾性分析18例肺癌肺癌4 例例、乳腺癌3例、其余类型癌症11例102011Kurth英文，摘要开放式，无对照26例新诊断恶性肿瘤，具体类型不详112011关素梅中文全文回顾性分析33例全部为肺癌全部为肺癌122012Altundaga英文，全文开放式，前瞻性，无对照13例全部为乳腺癌篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统负荷剂量伊班膦酸钠治疗恶性肿瘤骨转移骨痛缓解率的森林图负荷剂量伊班膦酸钠治疗恶性肿瘤骨转移骨痛缓解率的森林图骨痛缓解率为86.6%篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少

25、来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统29负荷剂量伊班膦酸钠治疗恶性肿瘤骨转移骨痛完全缓解率的森林图负荷剂量伊班膦酸钠治疗恶性肿瘤骨转移骨痛完全缓解率的森林图骨痛完全缓解率为21.4%篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统 6.肺癌骨转移的治疗 -心理治疗篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统6.6 肺癌骨转移的治疗-心理支持治疗抑郁抑郁病人感到体力下降，无法病人感到体力下降，无法坚持下去持下去病人病人发出更多的出更多的叹息声息声抑

26、郁症通常更多抑郁症通常更多见于女性于女性体力状体力状态不佳的男性肺癌患抑郁不佳的男性肺癌患抑郁发病率高病率高在在戒戒断断尼尼古古丁丁过程程中中，容容易易出出现抑抑郁郁及及过敏敏易易怒怒抑抑郁郁会会加加剧疼疼痛痛，如如果果有有抑抑郁郁症症状状，疼疼痛痛会会成成倍加重。倍加重。疲疲劳是抑郁的一个典型表是抑郁的一个典型表现睡眠紊乱很睡眠紊乱很常常见抗抑郁治疗抗抑郁治疗轻度度抑抑郁郁可可以以采采用用认知知和和支支持持性性心心理治理治疗或抗抑郁或抗抑郁药物治物治疗中中度度至至重重度度抑抑郁郁需需要要抗抗抑抑郁郁药物物治治疗社社会会支支持持能能缓和和身身体体功功能能的的丧失失给病人造成的不利影响病人造成的

27、不利影响肺肺部部功功能能的的恢恢复复以以及及物物理理治治疗是是提提高机体活力最重要的两种方法高机体活力最重要的两种方法焦焦虑对癌癌症症复复发转移移的的恐恐惧惧和和肺肺部部本本身身的的症症状状有有重重叠之叠之处主主要要症症状状：心心悸悸或或者者心心动过速速，呼呼吸吸急急促促，胸胸痛痛，恶心心和和腹腹部部不不适适，出出汗汗，发抖抖和和震震颤，感感觉气气哽哽，头晕，感感觉异异常常，寒寒战或或热潮潮红，现实感感丧失，害怕自己失控，失，害怕自己失控，还有有对死亡的恐惧死亡的恐惧抗焦虑治疗抗焦虑治疗轻轻度度焦焦虑虑可可采采用用行行为为干干预预，如如神神经经肌肉放松训练肌肉放松训练中中度度至至重重度度焦焦虑虑需需要要行行为为干干预预和和抗抗焦虑药物干预联合应用焦虑药物干预联合应用篮球比赛是根据运动队在规定的比赛时间里得分多少来决定胜负的，因此，篮球比赛的计时计分系统是一种得分类型的系统Thanks For Your Attention！