糖尿病强化治疗及胰岛素泵的使用ppt课件.pptx

《糖尿病强化治疗及胰岛素泵的使用ppt课件.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病强化治疗及胰岛素泵的使用ppt课件.pptx（54页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、强化治疗及CSII疗法介绍内分泌科1 DCCT研究和UKPDS研究发表后，糖尿病强化治疗的观点被提了出来，并且越来越被广泛的应用到临床。什么是强化治疗？广义：采用胰岛素或口服降糖药治疗，使患者血糖尽量接近正常水平的一种治疗方式。狭义：特指胰岛素强化治疗。包括每天多次注射胰岛素（3次或3次以上）和持续皮下胰岛素输注（CSII)。强化治疗的核心是使患者血糖达标强化治疗的核心是使患者血糖达标！强化治疗持续保持血糖水平正常或接近正常胰岛素强化治疗的最终目标优势：避免急性并发症尽可能地避免或减少慢性并发症的出现伴随慢性疾病的最佳生活质量1型糖尿病患者的血糖控制目标T1DM 中国1型糖尿病诊治指南2型糖尿

2、病患者的血糖控制目标空腹：4.4-7.0mmol/L非空腹：10.0mmol/LHbA1c7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物或预混胰岛素每日12次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日13次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）或或胰胰岛素短期素短期强化治化治疗途径途径新诊断2型糖尿病患者HbA1c9%或者FPG11.1mmol/L 短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日13次注射预混胰岛素类似物每日23次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）或或CDS.中国2型糖尿病防治指南 2013中国指南治

3、疗路径强化治疗概念胰岛素泵疗法的胰岛素泵疗法的基本原理基本原理胰岛素泵疗法适应症及临床证据胰岛素泵疗法未来展望内容提要 正常胰腺平均每8-13分钟自动释放胰岛素正常人胰岛素分泌契合血糖水平变化Bode BW,et al.Diabetes Metab Res Rev,2002,18 suppl 1:S14-20早餐中餐晚餐基础量餐前大剂量生理情况分泌量基础量餐前大剂量血浆胰岛素分泌量不同的胰岛素注射次数及剂型 模拟正常胰腺的分泌模式，使血糖正常 控制在接近正常水平目的胰岛素强化治疗模拟正常胰腺分泌胰岛素泵治疗IPTInsulin Pump TherapyCSIIContinuous Subcut

4、aneous Insulin Infusion持续皮下胰岛素输注每日多次胰岛素注射MDIMultiple Daily Injections每日3次及以上的胰岛素注射胰岛素强化治疗的常用手段MDI：Basal-bolus regimen基础-餐时胰岛素输注方式内源胰岛素分泌长效胰岛素类似物（来得时）速效胰岛素12胰岛素泵的两种给药方式0 3am 7am 12pm 6pm 9pm 12amHoursLunchBreakfastDinnerSnackInsulin胰岛素泵的两种给药方式-基础量和餐前追加量给药方式更接近健康胰腺的胰岛素分泌胰岛素泵输注与所有皮下输注胰岛素作用方式相同持续皮下胰岛素输注

5、（胰岛素泵）无限接近生理性胰岛素分泌的给药方式胰岛素泵特点：连续微量注射速效胰岛素表皮皮下脂肪肌肉层短效胰岛素胰岛素皮下蓄积H H精蛋白NPH持续微剂量皮下输注,有效减少胰岛素皮下蓄积使用短效胰岛素，吸收变异率小(吸收的差异3%比52%*)一个固定的注射部位,减少因注射部位不同而造成吸收变异CSII减少胰岛素吸收变异率16速效胰岛素长效胰岛素中效胰岛素46%36%16%Heinemann L,et al.Diabetes Care.1998;21:19101914;Heise T,et al.Diabetes.2004;53:1614-1620.速效胰岛素患者间的变异性最低胰岛素泵仅用速效胰岛

6、素*百分比代表胰岛素作用的变异系数（CV），胰岛素作用的测定通过正常葡萄糖钳研究中最大葡萄糖输注速率来计算基于胰岛素作用的药效变化，速效胰岛素治疗误差最小采用美敦采用美敦力胰岛素力胰岛素泵治疗可设定胰岛素释放泵治疗可设定胰岛素释放01.02.03.04.05.06.012am4am8am12pm4pm8pm12am大剂量释放胰岛素大剂量释放胰岛素基础胰岛素释放基础胰岛素释放基础率设定有助于预防黎明现象双波注射以配合早午餐运动时设定运动时设定临时基础率临时基础率有助于预防低血糖有助于预防低血糖晚餐大剂量减少基础率减少基础率预防夜间低血糖预防夜间低血糖胰岛素的单位胰岛素的单位胰岛素泵满足个性化胰岛

7、素需求可以通过分段给予基础率和临时基础率降低低血糖的发生率3-5天1“针”按照个体胰岛素需求设置胰岛素输注分段输注基础率，降低低血糖风险随时追加大剂量，生活质量更高每天2-4针，3天6-12针吸收差异大，剂型有限，疗效与安全不能兼顾患者通过加餐、运动等被动的适应药，生活受局限每天多次注射胰岛素每天多次注射胰岛素33次次 提供餐时和基础胰岛素补充 模拟胰岛素生理性分泌模式持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注（CSII)CSII战胜高低血糖更安全灵活的胰岛素强化治疗强化治疗概念胰岛素泵疗法的基本原理胰岛素泵疗法适应症及临床证据胰岛素泵疗法适应症及临床证据胰岛素泵疗法未来展望内容提要短期胰岛素泵治

8、疗的适应症T1DM和需要长期强化胰岛素治疗的T2DM患者，在住院期间可通过胰岛素泵治疗稳定控制血糖、缩短住院天数，并为优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据；需要短期胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的围手术期血糖控制应激性高血糖患者的血糖控制；妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者。不宜短期应用胰岛素泵治疗者：酮症酸中毒；高渗性非酮症性昏迷；伴有严重循环障碍的高血糖者 2014版中国胰岛素泵诊治指南版中国胰岛素泵诊治指南需要长期胰岛素治疗者均可采取胰岛素泵治疗，以下人群使用胰岛素泵获益更多：1型糖尿病患者；需要长期胰岛素治疗的2型糖尿病患者，特别是：血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血

9、糖仍无法得到平稳控制者；黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；频发低血糖，尤其是夜间低血糖、无感知低血糖和严重低血糖者；作息时间不规律，不能按时就餐者；不愿接受胰岛素每日多次注射，要求提高生活质量者；胃轻瘫或进食时间长的患者需要长期胰岛素替代治疗的其他类型糖尿病（如，胰腺切除术后等）长期胰岛素泵治疗的适应症 2014版中国胰岛素泵诊治指南版中国胰岛素泵诊治指南 泵治疗的优势更有利于血糖控制平稳控制血糖，减少血糖波动更少的体重增加明显减少低血糖发生的风险减少胰岛素吸收的变异加强糖尿病围手术期的血糖控制提高患者生活质量CSII治疗下血糖明显比MDI更加平稳A.Behre u.a.:36.DDG Ta

10、gung Aachen,A.Behre u.a.:36.DDG Tagung Aachen,Abstract 19-01 in Diabetes und Stoffw.10 Suppl.1(2001),126Abstract 19-01 in Diabetes und Stoffw.10 Suppl.1(2001),12624Bruttomesso D,et al.Diabet Med.2002;19(8):628-634.Bell DSH,et al.Endocr Pract.2000;6(5):357-360.Rudolph DS,et al.Endocr Pract.2002;8(6):

11、401-405.Chantelau E,et al.Diabetologia.1989;32(7):421-426.Boland EA,et al.Diabetes Care.1999;22(11):1779-1784.Maniatis AK,et al.Pediatrics.2001;107(2):351-356.Litton J,et al.J Pediatr.2002;141(4):490-495.WeissbergBenchell J et al.Diabetes Care.2003PumpMDI胰岛素泵治疗降低A1C优于MDI52项研究的荟萃分析（1547例患者）显示，胰岛素泵治疗比

12、MDI和/或常规胰岛素治疗更好的降低A1CPublished 1989-200325胰岛素泵治疗减少低血糖事件Rudolph JW,Hirsch IB.E2002;8:401 405.Bode,BW,Steed RD,Davidson PC.1996;19:324-7;Boland EA,Grey M,Oesterle A,et al.Diae.1999;22:1779 84PumpsMDIEvents/per hundred patient-years严重低血糖发生次数：胰岛素泵 VS.MDIPlotnick LP et al;Diabetes Care 2003;26(4):1142-11

13、46:BruttomessoD.;Diabet Med.2002;19(8):628-634:Linkeschova,M.et al.Diabetes 2002,19,746-751:Steindel BS et al.Diabetes Res Clin Pract.1995;27(3):199-204左下（Steindel）及右上（Bruttomesso）研究显示：泵治疗的DKA低于MDIPublished 1995-2003胰岛素泵治疗不仅不增加DKA风险,有研究证实：胰岛素泵治疗的DKA风险低于MDI长期带泵患者治疗效果证据治疗前血糖 治疗后血糖 28结论胰岛素泵治疗会在降低A1C的同时

14、，不增加低血糖事件或DKA吗?临床证据强化血糖管理带来更低A1C同时降低低血糖事件发生不增加DKA发生率带来更高的患者满意度为什么由MDI转为CSII对年轻T1DM患者的调查CSII灵活性好CSII减少扎针CSII低血糖发生减少CSII体重控制更好CSII血糖控制好53421Ch.Klinkert u.a.:36.DDG Tagung Aachen,Abstract 9-13 in Diabetes und Stoffw.10 Suppl.1(2001),56 CSII提高患者生活质量新诊2型糖尿病患者住院期间获得良好的血糖控制住院短期强化后患者长期获益细胞功能进行性衰退Holman RR.D

15、iabetes Res Clin Pract 40(Suppl l):S21-S25;1998从诊断开始（年）细胞功能(%)UKPDS证实：细胞功能呈进行性衰退-12-10-8-6-4-202460204060801009个中心，382名新诊2DM病人,短期强化治疗2周，随访至1年翁建平，李延兵等，柳叶刀，2008CSII改善新诊2型糖尿病患者细胞功能1.胰岛素短期强化治疗可使新诊T2DM患者细胞功能得到很大改善。2.相比于口服药治疗，通过胰岛素短期强化治疗，可使新诊T2DM得到更长时期的缓解围手术期患者刘洁刘洁,邓浩华邓浩华,徐焱成徐焱成.临床内科杂志临床内科杂志 20052005胰岛素泵在

16、围手术期临床应用较MDI治疗更有效减少抗菌药使用和切口愈合组别组别术后感染发术后感染发生情况生情况抗生素使用天数（天）抗生素使用天数（天）切口愈合天数（天）切口愈合天数（天）CSIICSII1(3.4%)1(3.4%)4.141.254.141.257.031.47.031.4MDIMDI5(18.5%)5(18.5%)5.261.755.261.758.11.638.11.63P P0.1650.1650.0070.0070.0090.009胰岛素泵和多次胰岛素皮下注射在2型糖尿病患者择期围手术期临床应用的比较中国糖尿病杂志2013年9月第21卷第9期 807-810胰岛素泵在围手术期临床应

17、用抗菌药使用费用、住院天数和费用比较组别组别抗生素使用费用抗生素使用费用(元元)住院天数住院天数住院费用住院费用(元元)CSIICSII688(479.43-653.75)688(479.43-653.75)11.031.8211.031.822821(2825-3507)2821(2825-3507)MDIMDI908(712.12-925.29)908(712.12-925.29)14.912.4714.912.472667(2292-3124)2667(2292-3124)P P0.0230.0230.0280.0280.0540.054胰岛素泵和多次胰岛素皮下注射在2型糖尿病患者择期围

18、手术期临床应用的比较中国糖尿病杂志2013年9月第21卷第9期 807-810适应症4应激性高血糖患者组别组别例数例数（n n）空腹血糖空腹血糖（mmol/Lmmol/L）餐后血糖餐后血糖（mmol/Lmmol/L）低血糖次低血糖次数数血糖达标天数血糖达标天数（d d）CSIICSII组组20206.320.836.320.838.011.458.011.451 15.12.05.12.0MDIMDI组组20207.400.957.400.959.910.879.910.876 69.21.99.21.9P P 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.059%1:1转化

19、，不须减量2型患者系数选择0.5:正常体重，有低血糖风险 0.7:超重，有胰岛素抵抗 1.0:肥胖，胰岛素抵抗较重 A1C 9%乘以的系数选择的标准胰岛素治疗剂量根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可-偏差）1DM:用泵前胰岛素用量 75%2DM:用泵前胰岛素用量(80%-100%)体重剂量根据体重计算（尚未使用胰岛素）1DM:体重kg 0.5 2DM:体重kg（0.5-1.0）BMI指数=体重（kg）/身高（m）的平方正常范围18.5-23.928 属于肥胖范围专业成就卓越专业成就卓越Pumping Protocol A Guide to Insulin Pump Therapy Initiat

20、ionGetting2GoalSM Type 2 Pumping Protocol不用平均值的情况使用临床判断如果患者出现：频繁的低血糖或无意识低血糖使用较低值进行计算持续的高血糖、糖化血红蛋白升高或怀孕期间 使用较高值进行计算控制不稳定或在初诊或口服药阶段开始胰岛素泵疗法使用基于体重的方法注意：患者洗脱期：中效:18-20小时；长效：24小时专业成就卓越专业成就卓越Pumping Protocol A Guide to Insulin Pump Therapy InitiationGetting2GoalSM Type 2 Pumping Protocol每日基础总剂量和大剂量总量的百分比准

21、则患者群体患者群体每日基础总量每日基础总量每日大剂量每日大剂量成年人40-50%50-60%青春期至成年人30-40%60-70%青春期前期20-40%50-80%专业成就卓越专业成就卓越Pumping Protocol A Guide to Insulin Pump Therapy InitiationGetting2GoalSM Type 2 Pumping Protocol 餐时大剂量(Bolus)餐后血糖应该比对应餐前血糖高 1.7-3.3mmol/L 在餐后2小时检测血糖时，大部分膳食仍在继续消化，而短效人胰岛素（诺和林，优泌林）在输注后约4到5个小时仍可持续降低血糖水平餐后2小时血

22、糖应该比它对应的餐前血糖高1.7-3.3mmol/L重要概念A 2-way cross-over,open-labeled trial to compare efficacy and safety of insulin Aspart and Novolin R delivered with CSII in 21 Chinese diabetic patients；Chin Med J(Engl).2007 Oct 5;120(19):1700-3.专业成就卓越专业成就卓越Pumping Protocol A Guide to Insulin Pump Therapy InitiationGet

23、ting2GoalSM Type 2 Pumping Protocol餐时大剂量(Bolus)血糖调整目标 餐后2小时血糖应该比同餐前血糖高 1.7-3.3mmol/L 如果餐后2小时血糖:比餐前血糖高3.3mmol/L以上增加大剂量10%-20%比餐前血糖高不足1.7 mmol/L减少大剂量10%-20%调整指导方针餐后葡萄糖目标范围 AACE：7.8 mmol/L孕期：6.6 mmol/LADA：10 mmol/L专业成就卓越专业成就卓越Pumping Protocol A Guide to Insulin Pump Therapy InitiationGetting2GoalSM Typ

24、e 2 Pumping Protocol血糖精细调整原则-（先调基础率，再调大剂)第一步：先看整体，调整基础率与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：先调基础率餐前/睡前与前一餐后相比(也适用于空腹与3am，3am与睡前相比），血糖下降小于30mg/ml(1.7mmol/L),保持不变或上升则增加基础率，降低超过60mg/dl(3.3mmol/L)或低于血糖目标范围则减少基础率。第三步：再调大剂量同一餐前后相比，餐后血糖升高超过60mg/dl(3.3mmol/L)增加餐前大剂量，升高范围小于30mg/ml(1.7mmol/L),持平或下降则减少餐前大剂量。注：如果有低血糖发生，则

25、先纠正低血糖专业成就卓越专业成就卓越Pumping Protocol A Guide to Insulin Pump Therapy InitiationGetting2GoalSM Type 2 Pumping Protocol血糖调整举例早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前3 am57.34.87.35.67.75.34.9正常血糖：1、餐后2小时血糖要比其对应的餐前血糖高 1.7-3.3 mmol/L 2、餐后2小时血糖应该在接下来的几个小时里稳步下降1.7-3.3，在下次餐前恢复至餐前目标范围57.33.9低于餐前目标范围或在下次餐前下降超过3.3 mmol/L，降基础率10%-2

26、0%57.36.8在下次餐前上升、维持不变或下降少于1.7 mmol/L，升基础率10-20%58.5比餐前高3.3以上，升大剂量56.5比餐前高1.7以下，降大剂量胰岛素泵强化治疗后，如何调回多针注射呢胰岛素泵强化治疗后，如何调回多针注射呢？三短一中效早餐前注射量（短效）：用泵时早餐前大剂量+（6am-11am基础量总和）中餐前注射量（短效）：用泵时中餐前大剂量+（11am-5pm基础量总和）晚餐前注射量（短效）：用泵时晚餐前大剂量+（5pm-10pm基础量总和）睡前注射量（中效）：10pm-6am基础量总和 注：可适当调整增加或减少用量51 三速一长效早餐前注射量（速效）：用泵时早餐前大剂量中餐前注射量（速效）：用泵时中餐前大剂量晚餐前注射量（速效）：用泵时晚餐前大剂量睡前注射量（长效）：基础量总和 注：可适当调整增加或减少用量52一天注射2次胰岛素 早餐前注射量:用泵时早餐前量+(6am-6pm基础量总和)+用泵时中餐前量 （短效）（中效）（中效）晚餐前注射量：用泵时晚餐前量+(6pm-6am基础量总和)（短效）（中效）注：看一看短效与中效的比例，1:2为30R、1:1为50R 可适当调整增加或减少用量53谢谢聆听54