金融投资类企业信息采集表.docx

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1、 金融投资类企业信息采集表致：萧山区市场监管局为维护萧山区金融市场秩序，配合萧山开展金融风险防控、非法集资专项治理工作，申请人自愿向贵局申请办理信息采集手续。填表日期: 年 月 日 企业名称：设立 迁入 变更是否首次变更是否注册资本（认缴出资总额）实缴出资额联系人姓名联系电话(固话和手机)法定代表人或委派代表姓名联系电话(固话和手机)实际办公地址邮箱企业性质中资 ，合资 ，外商独资 （请在内划“”）企业形式有限责任公司 ，股份公司 ，有限合伙 ，其他 （注明具体形式）：。主营业务是否已开展业 务是否最近一年的业务规模股东（合伙人）名单股东（合伙人）总数： 人，其中境外股东： 人姓名或名称国别证

2、件名称及证件号联系方式申请人的高管人员名单姓 名国别职务/证件名称及证件号联系方式(拟)托管机构名称联系人及联系方式（固话和手机）区内(拟)开户银行名称联系人及联系方式（固话和手机）属于私募投资基金的，还需填写其基金管理人的下列信息：基金管理人名称统一社会信用代 码是否获得中国基金业协会登记是否中国基金业协会登记编号联系人姓名联系电话（固话和手机）法定代表人姓名联系电话（固话和手机）基金管理人高管人员名单姓 名职 务学历、从业资格证件及号码从业经验声 明全体申请人知悉并一致确认，自愿提交本表，配合非法集资风险防范专项工作。提交本表仅表明报送相关信息，不构成对企业合规情况的认可。 全体申请人承诺

3、： 1、拟设立/迁入/变更的企业自愿申请办理信息采集手续。2、承诺变更股东或合伙人、注册资本、法定代表人或负责人、注册地址、经营范围、董事、监事、高级管理人员的，应当申请办理变更信息采集手续。 3、承诺披露的信息真实、准确、完整，所提供的材料客观、真实、合法，并承诺及时补充提交相关材料，否则承担一切相关法律责任。 4、知悉并承诺如违反相关规定及本申请表中的承诺事项，后果由本机构自行承担。 全体申请人知悉上述内容，并自愿作出上述承诺事项，如有违反，自愿承担一切法律责任。（法人/负责人在前述空白行手写本句话）所有股东签字（法人股东需盖公章）：镇街初审意见注册地和经营地属实，同意办理企业注册或变更事宜。 盖章（签字）： 年 月 日