附件3就业困难人员认定表.doc

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附件3： 就业困难人员认定表姓 名性 别联系电话证件类型证件号码就业困难人员类别大龄失业人员（女性40周岁、男性50周岁以上的人员）连续失业一年以上的人员城镇零就业家庭成员农村零转移就业贫困家庭成员享受最低生活保障人员抚养未成年子女的单亲家庭成员持有中华人民共和国残疾人证人员因失去土地等原因难以实现就业的人员设区的市人民政府规定的其他人员（请注明）：零就业家庭人员填写配偶及子女信息关系姓名身份证号码年龄是否就业或上学工作单位个人声明本人承诺，以上信息和提报材料情况属实，未与任何单位签订劳动合同或形成事实劳动关系，未从事任何经营活动或事实的就业创业行为。如与实际情况不一致，自愿放弃享受就业困难人员援助有关政策。申请人（签字）： 年 月 日 街道（乡镇）人力资源社会保障服务平台审核意见公共就业和人才服务机构审核意见经办人（盖章）：（签章） 年 月 日 经办人（盖章）：（签章） 年 月 日 注：本表一式三份，经办机构按需留存。