申诉状（样本）.doc

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申诉状（样本）申诉人：马x，女，汉族，1976年4月12日出生，现住长春净月高新技术产业开发区xx小区xx栋x单元xx室，身份证号：4305x91113；被申诉人：郭x，男，汉族， 1972年8月12日出生，现住长春净月高新技术产业开发区xx小区xx栋x单元xx室，身份证号：4305x91113；申诉人马x对长春净月高新技术产业开发区人民法院（201x）x民初字第x号民事判决书提出申诉申诉请求一、撤销长春净月高新技术产业开发区人民法院（201x）x民初字第x号民事判决书中第一项即被申诉人郭X每月给付申诉人马x买1500元药品，请求更改被申诉人每月支付给申诉人1500元的医疗费。申诉理由申诉人与被申诉人系父子关系，申诉人于2013年春节后因外伤住院，经诊断需保守治疗，但被申诉人不给申诉人医疗费和赡养费，申诉人曾于2013年11月起诉法院，要求被申诉人给付医疗费和赡养费，后经调解达成协议，但自调解生效后，被申诉人未按规定支付每月买1500元药品，申诉人到法院申诉，要求撤销长春净月高新技术产业开发区人民法院x号民事调解书中第一项即被申诉人郭X每月给付申诉人马x买1500元药品，请求更改被申诉人每月支付给申诉人1500元的医疗费。此 致 长春净月高新技术产业开发区人民法院申诉人：_(盖章) _年_月_日 注： 事实和理由中应写清申诉理由与依据。