《医药学基础教学》课程实施大纲.docx

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1、医药学基础课程实施大纲L教学理念错误!未定义书签。1.1 关注学生的发展错误!未定义书签。1.2 关注教学的有效性错误!未定义书签。1.3 关注教学的策略21.4 关注教学价值观错误!未定义书签。2 .课程介绍错误!未定义书签。2.1 课程的性质22.2 课程在学科专业结构中的地位、作用 22.3 课程的前沿及发展趋势 32.4 学习本课程的必要性33 .教师简介33.1 教师的职称、学历33.2 教育背景33.3 研究兴趣（方向）44 .预修课程（先修课程）45 .课程目标45.1 知识与技能方面45.2 过程与方法方面 45.3 情感、态度与价值观方面46课程内容47 .教学安排（教学日历

2、）178 .教学方法（教学方式）178.1 课堂讲授178.2 案例分析178.3 讨论与探究法208.4 自主学习法208.5 实验与演示209 .课程要求209.1 学生自学的要求209.2 课外阅读的要求20（5）镇静催眠药，地西泮、巴比妥类药物的药理作用机制及其临床应用（6）抗帕金森病药物的作用机制（二）了解：（1）传出神经系统的调节（2）中枢神经递质的功能。二、教学内容（一）上课对学生的要求1 .课前预习新课内容，上课认真听讲，课后及时复习消化课堂内容，并完成相关作业。2 .熟悉掌握教学中的重点和难点。（-）教学过程：1 .教学方法与手段：以多媒体教学为主，实例分析和动画演示辅助理论

3、讲解。2 .教学具体过程：提问：药物效应动力学、药物代谢动力学、半衰期、生物利用度、首关消除、。授课内容：上课约160分钟，完成四节内容，并总结本章节重点难点内容，留思考题作 业。第一节神经系统的结构第二节神经系统常见症状第三节神经系统常见疾病第四节神经系统常见疾病重点讲解：传出神经突触结构特点；传出神经递质的分类、生物合成、释放、消除及与 相应受体结合后的生理功能；受体的分型及其分布。地西泮的药理作用机制，不良反应。一般介绍：传出神经药物基本作用和分类；巴比妥类镇静催眠药的药理作用及其不良反 应，抗帕金森病药物的作用机制。3 .思考题4 ）传出神经按神经递质分类有哪些？5 ）传出神经受体的分

4、型与功能是怎样的？6 ）名词解释：传出神经系统、运动终板、递质、突触。7 ）比较地西泮与巴比妥药理作用及其不良反应。第六章呼吸系统（2学时） 一目标与要求（一）掌握：5.细胞保护作用心肌缺血时，可增加细胞膜对Ca2+的通透性或干扰其外排，使胞内Ca2+积聚，形成胞内Ca2+ 超负荷，特别在线粒体，从而使线粒体失去氧化磷酸化的能力，促使细胞死亡。本类药通过抑制Ca2+内流而减少细胞内Ca2+含量，防止细胞坏死，起到细胞保护作用。【临床应用】各型心绞痛。对稳定型、变异型心绞痛及心肌梗死等都有效。变异型心绞痛：硝苯地平扩张冠状动脉和周小动脉作用强，抑制血管痉挛效果显著，因而最有效。对伴有高 血压患者

5、尤为适用。地尔硫卓亦可用。稳定型心绞痛：维拉帕米有效。硝苯地平、地尔硫卓也有效。急性心肌梗死：与p受体阻断药合用可增加疗效。不稳定型心绞痛：地尔硫卓、硝苯地平、维拉帕米均可用。但硝苯地平宜与B受体阻断药合用。抗心绞痛药的临床评价：1稳定型心绞痛常用硝酸酯类、钙通道阻滞剂、受体阻断药均能收到良效。使运动耐受量提高，但对心绞痛 阈值无提高作用。2血管痉挛性心绞痛硝酸酯类和钙通道阻滞药较为有效，两药合并使用效果更佳。第九章泌尿系统泌尿系统是人体的主要排泄废物和过剩物的系统，在本节内容中介绍两个问题，即排 泄的概念和途径；泌尿系统的组成和功能。第一节泌尿系统的结构一、肾的位置，形态和内部构造1、位置：

6、在腹腔后壁上部，脊柱两侧，左右各一，左肾上端平第11胸椎下缘，下端 平第2腰椎下缘，右肾上端平第12胸椎下缘，下端平第三腰椎下缘。2、形态：肾为实质性器官，形似蚕豆，分如下几部分：肾窦：肾的内侧缘中部向肾实质凹陷形成一个大腔；肾门：肾窦的开口，是肾的血管、淋巴管、神经和输尿管出入的部位；肾蒂：出入肾门的结构被结缔组织包裹；纤维膜：包被在肾的表面的一层结缔组织薄膜。3、内部构造：（以肾的冠状面观察），肾皮质：位于皮层富含血管，为红褐色，围肾实质在髓质的周围，并有部分皮质深入到髓质而形成肾柱。肾实质肾髓质：位于皮质的深层，血管较少，致密而有条纹，由15-20个肾髓体组成。肾叶：每个肾锥体与之相连的

7、皮质I髓放线：从髓质呈辐射状深入皮质的髓质条纹。肾盂：为前后扁平，漏斗状的囊腔，在肾门附近渐少，出肾门后移行为输尿管。肾乳头：肾锥体的尖部深入肾小盏内而成；I肾小盏.：围绕在肾乳头周围的漏斗形膜状小管，每个肾小盏包围着1-3个肾乳头，一个乳头有7-8个肾小盏。肾大盏：2-3个肾小盏并成一个肾大盏。二、肾的组织结构：包括泌尿小管、神经、血管淋巴管和结缔组织。（-）泌尿小管：（肾单位和集合小管）为生成肾液的小管。1、肾小球肾小囊,近端小管弓形小管髓神血管球柒合小豫直集合小管电头管2、肾单位：每个肾级有100T50万个肾单位，通常认为肾单位是生成尿的基本结构和功能单位，实际上在尿液生成过程中，集合小

8、管也参与尿的生成过程。（1）肾小球（肾小体）为毛细血管球，位于皮质中，由血管球和肾小囊组成。血管极：是形成血管球的血管的出入处。尿极：为肾小囊与肾小管的连接处。入球小动脉：短而粗专壁为一层内皮细胞和一层环形肌组成血管球球小动脉:肾小球肾小囊：为肾小管盲端膨大并凹陷而形成的杯状双层囊外层为壁层，内层为脏层。壁层：由单层扁平上皮组成，在尿极处与近端小管上皮相连。工脏层：紧贴于血管球的毛细血管外面。血液从入球小动脉入肾，流经毛细血管球时，其血液循环通过滤过作用渗透入肾小囊的液体，被称为原尿，而血液通过滤过屏障则包括三层结构:A、有孔内皮：毛细血管壁细胞。B、基膜：毛细血管内皮细胞是与细胞（肾小囊脏层

9、细胞）之间的一层膜。C、裂孔膜：肾小囊脏层细胞具有突起，被称为足细胞，足细胞的突起间具有裂孔， 其上有裂孔膜。滤过屏障的作用：对血液起滤过作用。原尿：从血浆通过滤过屏障到达肾小囊腔的液体叫原尿，其成分除大分子的蛋白质和 血细胞外，其余成分都与血浆相同。（2）肾小管：管壁由单层上皮构成。A、近端小管：是肾小管最粗、最长的一段，分曲部和直部，曲部与肾小囊壁层相连, 其管壁为单层立方上皮或锥体形细胞，细胞游离而有刷状缘，为重吸收主要部位。B、细段：最细，由单层扁平上皮组成，有利于水和离子通过。C、远端小管：分曲部和直部，细胞为单层立方上皮细胞，其细胞表面无刷状缘，是 离子交换的主要部位。（3）集合小

10、管：是从皮质走向髓质锥体乳头的小管，包括弓形集合小管、直集合小管和乳头管。尿液-远曲小管一-弓形集合小管一一直集合小管一-乳头管从左向右：管径从小到大，原尿变为终尿。集合小管的作用：输送肾小管液（原尿）；重吸收和分泌。（二）肾小球旁器：是肾小球附近三种特殊的细胞群，由球旁细胞、致密斑和球外系 膜细胞所组成。1、球旁细胞：在肾小体的血管极处，由入球小动脉管壁上的平滑肌细胞演变而成的 上皮样细胞，其中有分泌颗粒，颗粒中有肾素，肾素具有调节血压的作用。2、致密斑：由远曲小管起始部靠近肾小管血管极侧的管壁上皮细胞分化而成，特点: 细胞窄而高，排列紧密，形成椭圆形的盘状区，即为致密斑。功能：感受小体中钠

11、含量的变化，并将信息传递给球旁细胞，调节肾素的释放。3、球外系膜细胞：位于入球小动脉和出球小动脉与致密斑之间的三角区的一群细胞, 功能不详。第二节尿的生成与排出一、尿的生成过程：（一）尿的化学成分和理化特性：1、尿量：正常人一昼夜的尿量为1000-2000ml,其尿量受多种因素影响，若一昼夜尿 量少于500 ml为少尿，少于100 ml则为无尿，若多余2500 ml则为多尿，若每时排尿量多 与500 ml,则不能将有害物质排出体外，危及健康。2、尿的化学成分：水：95-97%固体物质：3-5%,其中有机物有：尿素、肌酎马尿酸、尿色素；无机盐包括NaCl、硫 酸盐、磷酸盐、钾、钱等盐类。3、理化

12、特性：(1)颜色：正常人的尿为淡黄色，尿量少时，颜色变深。(2)比重：(3) Ph值：5. 0-7.0之间，吃混合性食物Ph值为6.0；吃肉食类食物多的人，则Ph 值呈酸性；食素者(水果、蔬菜等)，因食物中苹果酸、柠檬酸等在体内氮化而转变成碳酸 氢盐排出，故尿的酸性降低，长此以往，尿会呈碱性。4、尿的生成包括三个连续的过程，即肾小球的滤过作用；肾小管与集合小管的重吸 收作用；肾小管与集合小管的分泌和排泄作用。(-)肾小球的滤过作用：1、形成滤液：血液从入球小动脉进入肾小球后，经过循环，其血液中的某些成分透 过滤过屏障进入肾小囊腔中而形成滤过液，这种滤过液的成分除含蛋白质较少之外，其余成 分均与

13、血浆成分相同，如：葡萄糖、氯化物、尿素、尿酸、肌酎、无机磷酸盐。且囊内液的 Ph值都与血浆相似。这一发现是由李查兹等人1922年，通过微穿刺法利用蛙和蟾蛛的肾小囊和各段肾小 管内液体进行超微量化学分析而得出的实验证明。滤过膜的渗透性：组成滤过膜的三层结构中，只有基膜起滤器的作用。基膜的微纤维网结构决定了能通过的物质分子的大小一一机械屏障，基膜上带负电的 物质排斥带有负电的物质，而使之不易滤出一一电学屏障。这使得大分子和一些带负电的物 质得以保存，如激素。所以也称为选择性滤器。由于超滤异物必定滤出，所以药物必须与血 浆蛋白质结合才能保持一定的血浆浓度。某种物质的通透性是由其分子的大小、分子的空间

14、结构和带电性质决定的。中性分子, 大小；带电分子，所带电荷的性质。滤过面积：1.5平方米。3 .滤过的动力一一有效滤过压有效滤过压是肾小球滤过的动力，使肾小球能不断的生成原尿。有效滤过压二毛细血管压-(血浆胶体渗透压+囊内压).影响肾小球滤过的因素滤液的组成由滤过膜的通透性决定。滤过速度则由有效滤过压、有效滤过面积和通透 性决定。滤过膜的面积和通透性有效滤过压肾血浆流量（二）肾小管、集合管的作用原尿进入肾小管后称为小管液。小管液的中的成分经过肾小管的上皮细胞重新返回到 周围血液中去的过程称为重吸收。肾小管、集合管的重吸收方式和特点.方式：被动、主动。1 .肾小管和集合管的重吸收是有选择性的。2

15、 .肾小管对某些物质的重吸收是有限度的。几种重要物质的重吸收.钠和氯钠的重吸收：逆电化学差进行，为主动转运。约65 - 70%在近曲小管，10%在远曲小管滤过量超过500克/天，排出量3 - 5克，99%被重吸收。重吸收方式：近曲小管-泵漏模式远曲小管-泵漏模式、Na-K交换、Na-H交换。髓绊升支粗段-钠氯钾三种离子的协同主动转运。氯的重吸收：动重吸收：伴随着钠的重吸收进行。髓绊升支粗段的继发性转动重吸收.水约65 - 70%在近曲小管，10%在髓绊，10%在远曲小管，10-20%在集合管。近曲小管的重吸收随溶质而吸收，为强制性重吸收。其他部分与调节有关，. HCO3-约80 - 85%在近

16、曲小管。以C02的形式重吸收，优先重吸收。2 .钾绝大部分在近曲小管重吸收，滤出35克，排出3克。主动重吸收。3 .葡萄糖重吸收部位在近曲小管。逆浓度差进行，为与钠有关的继发性主动转运。有吸收极限。肾糖阈：尿中出现葡萄糖时的血中葡萄糖浓度。葡萄糖吸收极限量：肾脏吸收葡萄糖的最大能力。男375mg/min,女300mg/min。影响肾小管重吸收水的因素L小管液中溶质的浓度一渗透性利尿2肾小球滤过率球管平衡：无论肾小球滤过率增多或减少，近球小管对滤液的重吸收率始终占肾小球 滤过率的65% - 70%o其生理意义在于保持尿量不至因肾小球滤过率的变化而大幅度增减。（三）肾小管和集合管的分泌作用H+的分

17、泌肾小管和集合管上皮细胞均可分泌H+。伴随着HC03-的重吸收而分泌，在管腔膜上与 Na+l:l经载体逆向同步转运，属于继发性主动转运。1. K+的分泌分泌是被动的，顺电化学差，Na-K交换。与Na-H交换竞争。2. NH3的分泌NH3是脂溶性的细胞代谢产物，可以自由扩散进入肾小管内。在管腔内与H+形成NH4+ 后降低了酸性，有利于H+和NH3的分泌。尿生成的调节一、肾血流量的调节（一）自身调节：肌源学说：当A压t-A管壁平滑肌紧张性f而收缩一血流阻力t 一肾血流量保持 稳定；管-球反馈：当肾血流量和肾小球滤过率t 一致密斑感受到远曲小管液Na+ Cl- t 一致密斑将 此信息反馈至肾小球一肾

18、血流量和肾小球滤过率恢复。（二）N-体液调节抗利尿激素1 .抗利尿激素的作用抗利尿激素（ADH）也成为血管加压素，由下丘脑视上核和室旁核神经元合成。ADII 作用于远曲小管和集合管的管周膜受体，提高其对水的通透性，促进水的重吸收，使尿量减 少。2 .抗利尿激素分泌、释放的调节1）血浆晶体渗透压渗透压感受器：位于下丘脑视上核及其附近。对晶体渗透压的改变敏感。水利尿：由大量饮入清水引起的尿量增加。循环血量容量感受器：位于左心房和胸腔大静脉。可感受循环血量的刺激。醛固酮.醛固酮的作用醛固酮可促进远曲小管、集合管的Na-K交换，使钠的重吸收和钾的分泌增加。1 .醛固酮分泌的调节肾素-血管紧张素-醛固酮

19、系统血钾和血钠心房利尿钠肽第五节 尿液的浓缩和稀释尿渗压 血渗压=高渗尿=尿浓缩如：大量出汗、呕吐、腹泻一缺水尿渗压 血渗压=低渗尿=尿稀释如：大量输液、饮水f多水尿渗压=血渗压=等渗尿-肾功I如：肾衰尿液浓缩、稀释的过程和机制研究发现，尿液的浓缩和稀释决定于：髓神、集合管U形结构的逆流系统（结构基础）；肾髓质高渗梯度的状况（先决条件）；血液ADH的浓度（对水重吸收的调节作用）。一、肾髓质渗透压梯度的形成.髓祥、远曲小管和集合管的通透性：髓神、远曲小管和集合管的通透性.肾髓质高渗梯度形成机制水Nacl尿素髓株降支细段高度通透不易通透不易通透髓祥升支细段不通透高度通透中等通透髓祥升支粗段不易通透

20、不易通透但主动重吸收不易通透远曲小管有ADH时 易通透不易通透但主动重吸收不易通透集合管有ADH时 易通透不易通透但主动重吸收外髓部不通透 内髓部易通透二、直小血管在保持肾髓质高渗中的作用三、尿液浓缩和稀释的过程尿液渗透压的变化为：髓祥降支细段由等渗一递增式高渗；一髓祥升支细段为递减式 高渗；一髓祥升支粗段为递减式低渗；一远曲小管为低渗；一皮质部集合管由低渗一高渗； 一髓质部集合管为递增式高渗。（二）膀胱（三）尿道（前列腺部男性尿道 / 膜部I海绵体部女性尿道二、膀胱和尿道的神经支配及排尿反射三、排尿反射第五节泌尿系统用药利尿药（Diuretics）作用于肾脏而使电解质和水排出增加，尤其使钠排

21、出增加，从而使尿量增加的药物。 临床上主要用于水肿、高血压、心衰、急性肾功衰、肾结石、药物中毒时加速毒物排泄等的 治疗。（-）利尿药作用的生理基础尿液生成可分为三个环节：肾小球滤过；肾小管、集合管重吸收；肾小管、集合管分泌。1 ,肾小球滤过正常人肾小球滤过率（GFR）为125 nli/min，但形成的尿液仅为1 ml/min （即原尿为180L/d, 含钠量25, 560mmol/L,终尿为-2L/d,含钠量为100200mmol/L）。2 .肾小管与集合管的重吸收（1）近曲小管：肾小球滤液中70%的NG在此段重吸收，N/主动和被动重吸收，C1 一被动 重吸收。同时，近曲小管可泌H十进行H一N

22、a交换而重吸收Na（2）髓拌：此段Na的重吸收部位主要是升支粗段（髓质部及皮质部）。滤液中20%的Na， 被动重吸收。C主动重吸收。吠塞米、依他尼酸等选择性作用于髓祥升支粗段、抑制Na+K+ 2C1-同向转运系统，减少 Na+和C1 一的重吸收，也减少Mg2+和Ca2+的重吸收，破坏了髓质间的高渗状态。即破坏了 尿液稀释同时破坏了尿液浓缩。因此属高效利尿药。又称为Na+K+2C1 抑制剂。（3）远曲小管与集合管：此段重吸收原尿中Na+的10%o Na+、Cl 均通过管腔膜上Na+Cl 同向转运系统（Na+ Cl co transporter）转运入细胞，Na+再通过管腔膜上Na+K+ATP酶转

23、运出细胞。因 而为主动重吸收。曝嗪类利尿药作用于远曲小管前部，可能是抑制该处的Na+C1 一同向转运系统，从而阻断 Na+和C1 一的重吸收。该药又被称为Na+C1 抑制剂。属中效利尿药。醛固酮通过以下环节调节远曲小管Na+ K+交换作用：增加醛固酮诱导蛋白（AIP）合成，引起管腔膜Na+通道结构改变，开放Na+通道而使Na+ 重吸收增加；兴奋间液侧Na+K+ATP酶；促进K+通道开放而使K+排泄增加；促进生物氧化以提供Na+泵所需能量（ATP）。螺内酯在此段与醛固酮竞争同一受体，抑制AIP生成，由此对抗醛固酮作用而产生排钠留钾 利尿作用。故称为醛固酮拮抗剂。阿米洛利和氨苯蝶咤也作用于此段，通

24、过直接阻断腔膜上的Na卡通道而产生同样的排钠留钾 利尿作用。又称为钠通道阻断剂，或弱效利尿剂。3 .肾小管和集合管的分泌乙酰嘤胺可抑制CA,减少H-Na交换而使钠、水排出增多。但其利尿作用同样较弱。（二）利尿药的分类根据各种利尿药最大的排Na，量，可将其分为三类：1 .高效利尿药 最大排钠量为20%以上。如吠曝米、依他尼酸、布美他尼。2 .中效利尿药最大排钠量为8%。如噬嗪类。3 .弱利尿药最大排钠量5%。如螺内酯、氨 苯喋咤、阿米洛利等留钾利尿药。（三）常用利尿药.强效利尿药该类药通过抑制髓祥升支粗断管腔膜侧的Na+ K+2C1-同向转运系统而产生利尿作用。 吠嘎米（furosemid,速尿

25、，吠喃苯胺酸，利尿磺胺）为强效类利尿药的代表药。【药理作用】（1）利尿作用：利尿作用强大，见效快但持续时间短暂。尿量可达810 L/d,排Na+量可达1200 mmol/Lo尿中Na+、Cl 、尿明显增加,Ca2+、mg2+、H+、NH4排出也增加。尿酸排出则减少。易致 低氯性碱血症。一般不引起低钙血症。(2)血流动力学作用：显著降低血管阻力包括肾血流阻力而增加肾血流量，提高GFR。GFR在10 ml/min时仍 具利尿作用。而一般利尿药在GFR25 ml/min时已无利尿作用(正常人125ml/min)。因 而对肾功能具有保护作用。同时通过血管扩张作用对肺淤血、充血性心力衰竭的左室充盈压 起

26、到明显缓解、降低作用。【临床应用】(1)严重水肿：(2)急性肺水肿和脑水肿：(3)急性肾功能衰竭：(4)促进毒物排出：(5)高钾血症和高钙血症【不良反应及应用注意】(1)水、电解质和酸碱平衡紊乱 低血容量症，表现为失水、血压降低、休克、血栓形成。低血Na,、低血I症，肝硬化病人因低血I易致肝性脑病，应慎用。低cr性碱中毒及低血Mg2+(长期服用)。为预防上述反应，用药应从小剂量开始，宜间歇给药或12次/日。同时为防止低血 钾可给予KC1或与留I利尿药合用。(2)胃肠道反应：口服、静脉给药均易出现。(3)耳毒性：大剂量静脉注射过快时。(4)高尿酸、高氮质血症。1 .中效利尿药该类药物有：氯曝嗪、

27、氢氯睡嗪、氢氟曝嗪、环戊曝嗪、卞氟曝嗪。氯睡酮(chlorthalidone)。其中最常用的是氢氯口塞嗪(hydrochlorothiazide,双氢克尿曝)。【药理作用】(1)利尿作用：增加尿量及尿中Na+、Cl 、K+、HC03-的排出。引起K+排出增加的原因：转运至远曲小管的Na+增加，从而促进了 K+的分泌。(1)肺活量，潮气量、最大通气量、肺泡通气量、生理无效腔的定义。(2)气体在血液中运输。(3)慢性支气管炎和支气管哮喘的发病机制及其药物治疗方案。(4)平喘药、镇咳药、祛痰药的常用药物的作用机制。(二)了解：(1)肺通气、肺换气的原理。(2)呼吸系统疾病常见症状。二、教学内容(-)

28、上课对学生的要求1 .课前预习新课内容，上课认真听讲，课后及时复习消化课堂内容，并完成相关作业。2 .熟悉掌握教学中的重点和难点。(-)教学过程：1 .教学方法与手段：以多媒体教学为主，实例分析和动画演示辅助理论讲解。2 .教学具体过程：提问：突触的概念，地西泮的药理作用机制，传出神经的递质分类，那些外周神经属于 胆碱能神经？哪些属于肾上腺素能神经？授课内容：上课约90分钟，完成三节内容，并总结本章节重点难点内容，留思考题作 业。第一节呼吸系统的结构第二节呼吸系统疾病常见症状与体征第三节呼吸系统常见疾病重点讲解：(1)肺通气(呼吸道主要功能；肺通气原理：吸气和呼气运动；平静呼吸和用力呼吸; 肺

29、内压与胸内压的变化；胸内负压成冈及生理意义。肺弹性阻力和肺顺应性，(肺静态顺应 性和比顺应性；肺弹性阻力来源)；胸廓的弹性阻力的顺应性；非弹性阻力，气道阻力)。(2)呼吸功；基本肺容积和肺容量(潮气量、补吸气量、补呼气量、肺活量、时间肺 活量、机能余气量、肺总量)肺通气量(每分通气量、无效腔、肺泡通气量)(3)气体在血液中的运输：氧和二氧化碳在血液中存在形式；氧的运输(氧含量、氧 容量、血红蛋白氧饱和度)；氧离曲线及影响因素；二氧化碳的运输方式；二氧化碳的解离 曲线；氧与血红蛋白的结合对二氧化碳运输的影响。(4)呼吸系统常见疾病；慢性支气管炎、支气管哮喘的症状、发病机制，临床用药方案。对CA还

30、有轻度抑制作用，使H+分泌减少，H+Na+交换受阻，促使K+Na+交换，故使K+ 排出增加；使尿中HC03一排出增加，尿偏碱性。近曲小管竞争性抑制尿酸分泌；促进PTH调节的Ca2+重吸收，由此减少尿Ca?,排出。(2)降压作用：(3)抗尿崩症作用：细胞外液Na+降低，血浆晶体渗透压降低，口渴感觉减轻，饮水减少，尿量因而减少； 细胞外液容积下降，加以降压作用，肾血流量减少而使肾小球滤过率减少，肾小管对较 少的滤液重吸收较完全，但吸收Na+的功能被药物抑制，使排出尿液的Na+浓度有所提高， 从而维持利Na+效果，低渗尿量情况得到改善，由此减轻病人烦渴、多饮现象。此外也可能是抑制了磷酸二酯酶的活性，

31、提高远曲小管和集合管细胞内cAMP含量，使肾小 管对水的通透性增加，水分重吸收因而增加所致。【临床应用】(1)各型水肿：对心性水肿效果好，是轻、中度水肿的首选药，但与强心营合用时应注意补钾。(2)高血压：常选氢氯嘎嗪，与其他降压药配伍，以增强疗效。但在心肌受损病人、糖尿病病人慎用。(3)尿崩症：主要用于肾源性尿崩症和对ADH无效的中枢性尿崩症。(4)特发性高尿钙伴尿结石患者：可减少尿Ca2+排出而缓解症状。【不良反应】长期应用可有下列不良反应：(1)电解质紊乱：常见低血钾症，表现为无力、眩晕，重者血K+可下降至3nlmol/L。(2)高尿酸血症：一般人无症状，痛风患者则可诱发痛风。(3)血糖升

32、高：可能与该类药直接抑制胰岛B细胞功能有关。也可能抑制肝磷酸二酯酶使cAMP升高，促进肝 糖原分解。一般在用药23月后出现，停药后可恢复。有糖尿病史者慎用。(4)血尿素氮升高：肾功能不良者禁用。(5)其他：偶有中性粒细胞下降，血小板减少性紫瘢等。少数病人可见过敏性红斑丘疹及日光性皮炎， 高钙血症。另外可升高血中胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白水平。3.弱效利尿药主要作用于远曲小管、集合管。通过促进Na+排出而保留K+,故又称为留钾利尿药。螺内酯（spironolactone,安体舒通，antisterone ）。于1957年合成。化学结构与醛固酮相似，是醛固酮的竞争性拮抗剂。【药理作用】作用温和

33、、缓慢而持久。口服1天左右显效，34天达作用高峰，停药后能维持56天。尿中Na+、Cl 排出增加, K+排出减少。利尿作用强度取决于体内醛固酮的分泌量。【临床应用】作用较弱，一般不单独应用。常与氢氯睡嗪等利尿药合用，治疗伴醛固酮增多的顽固性水肿。如肝硬化腹水，肾病综合征或慢性充血性心力衰竭等。【不良反应】少见，少数病人出现头痛、嗜睡，偶见皮疹、男性乳房发育和女性面部多毛等，停药后能迅 速消失。长期应用可致高血钾，故肾功不良者忌用。氨苯喋咤和阿米洛利氨苯蝶咤（triamtereme,又名三氨喋吟）为喋咤衍生物。阿米洛利（amiloride）则属此嗪类化合物。两药同属留钾利尿药。【药理作用】与螺内

34、酯比，作用较快、较强，且更为短暂，口服后12小时内出现利尿，46小时达高 峰，药效持续10小时以上。而阿米洛利的药效持续2224小时。两药均使尿中排出Na+、 Cl 增多，K+排出减少。氨苯喋咤对切除肾上腺的动物亦有利尿作用，因而说明其利尿作用不是通过抑制醛固酮作用 而发挥。主要是降低远曲小管和集合管膜通透性而抑制Na+K+交换。直接抑制Na+重吸收，使管腔 内负电性下降，从而减少K+、H+向管腔内分泌。阿米洛利与之相似。氨苯蝶咤还有增加尿酸排出作用。【临床应用】适用于肝硬化腹水或其他顽固性水肿。氨苯蝶咤还可用于痛风病人的利尿。【不良反应】少见，偶见嗜唾、恶心、呕吐、腹泻、皮疹，久用致高血钾症

35、，肾功不良者易发生。脱水药(dehydrant agents)又称渗透性利尿药。是在体内不被代谢并以原形经肾排泄的低分子量物质。当大量高浓度静脉给予时，不易透入组织而首先增加血浆渗透压而使全身组织脱水，水肿液、 组织间液被动摄回血管。同时能迅速经肾小球过滤而不被肾小管重吸收，其在肾小管内的渗 透压作用亦能阻止原尿的重吸收，因而大大增加尿量。在相同浓度时，分子量变小，渗透压 变高，脱水能力也变强。临床主要用于治疗脑水肿，预防急性肾功能衰竭、青光眼等。常用药：甘露醇、山梨醇、尿素、高渗葡萄糖。甘露醇(mannitol)为已六醇，分子量182,用其高渗(20%)溶液。【药理作用】.脱水作用甘露醇经静

36、脉注射后主要分布于血液，不易进入细胞和脑组织或眼前房等组织，提高血浆渗 透压，使组织内水分摄入血液迅速降低颅内压和眼内压。1 .利尿作用用药10分钟出现利尿作用,23小时作用达高峰，排Na+量达15%,维持68小时。 其利尿机制：血流量增加，血浆胶体渗透压下降，肾血流量增加，肾小球滤过率因而增加；近曲小管中形成高渗，使水重吸收减少，并使髓祥升支粗段对NaCl主动重吸收减少，以 及肾小管对尿素重吸收减少，肾髓质及乳头部位间液中Na+及尿素的渗透压梯度降低，使髓 祥降支及集合管对水的重吸收减少，尿量因而增加。此外，血容量增加可使醛固酮和ADH的分泌减少，因而也减少远曲小管与集合管对H20、Na+

37、重吸收。【临床应用】.脑水肿及青光眼用于脑瘤，颅脑疾患或组织低氧所致脑水肿。降低青光眼病人眼压，适宜急性青光眼术前应 用。但有颅内出血者禁用。1 .预防急性肾功能衰竭用于创伤、出血、外科手术、休克、烧伤时的无尿或少尿。【不良反应】过快注射可出现暂时性头痛、眩晕和视力模糊。心功能不全、活动性颅内出血患者禁用。第十一章内分泌系统第一节激素一、激素的概念由内分泌腺或散在的内分泌细胞分泌的高效能生物活性物质，经组织液或血液传递而发 挥其调节作用，此种化学物质称为激素（hormone）激素是内分泌系统发挥调节作用的物质 基础：1）它直接释放入血液或组织液后，对某些组织细胞的某些代谢过程；2）或是某几个代

38、谢环节；甚至是对某一酶的活性发生调节作用。激素传递信息的方式有：1）大多数激素经血液运输到距离较远的细胞发挥生理作用，这种方式称为远距分泌;2）有的激素由组织激可直接弥散于邻近细胞而发挥作用，称为旁分泌；3）下丘脑某些核团的神经细胞，不仅具有神经元的结构与功能，而且还兼有合成与 分泌激素的功能，这些神经细胞分泌的激素经神经纤维轴浆流动运送至末梢释放，这类细胞 称为神经内分泌细胞，它们产生的激素称为神经激素（neurohormone）,这种方式称为神经 分泌（neurocrine）。4）激素也可以作用于分泌它的自身细胞，这种方式称为自分泌（autocrine） o 二、激素的一般特性激素一般按其

39、化学性质分为两大类。（一）含氮激素含氮激素有蛋白质、肽类和胺类。蛋白质、肽类激素包括下丘脑调节性多肽、神经神 经垂体激素、腺垂体激素、胰岛素等，这些激素均易被胃肠道消化酶水解，药用时不易口服, 应予以注射。胺类激素有肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺激素。甲状腺激素是含碘酪氨酸 衍生物，可口服应用。（二）类固醇激素（笛体）激素类固醇激素主要是由肾上腺皮质与性腺分泌的激素，如皮质醇、醛固酮、雌激素、孕 激素及雄激素等。而胆固醇的衍生物一1, 25-二羟维生素D3也被视为固醇类激素，这类激 素可口服。（三）激素作用的一般特征1）特异性2）高效能作用3）是生理调节物质4 ）激素间的相互作用 协同作用 相

40、互颉顽 允许作用（permissive action） 三、激素作用机制（一）含氮激素的作用机制一第二信使学说含氮激素因水溶性或分子量大，不易透过靶细胞膜，只能与膜上特异受体结合，形成 激素一受体复合物，可通过活化腺昔酸环化酶，提高细胞内cAMP水平，cAMP再激活蛋白激 酶（PKA）,通过催化、磷酸化作用激活酸化酶，引发靶细胞内原有的生理效应加强或减弱。列逐渐放大的连锁生理反应，因此，cAMP称为第二信使。80年代初期，有人提出除cAMP外，还有Ca2+、cGMP、三磷酸肌醇（IP3）、二酰甘油 （DG）等也是第二信使。在信息传递过程中，在细胞内起关键作用的蛋白激酶有PKA、蛋白激 酶C （

41、PKC）和蛋白激酶G （PKG）等。在受体与膜效应器酶（如腺甘酸环化酶与磷脂酶C） 间存在起耦联作用的调节蛋白G蛋白，是一种重要的信息转换蛋白，在信息传递过程中起着 重要作用。（二）类固醇激素作用机制一基因表达学说此类激素分子量较小，脂溶性高，到达靶细胞后可透过细胞膜。进入细胞内某些激素 如：糖皮质激素先与胞浆内特异受体结合，形成激素胞浆受体复合物，导致受体蛋白变构, 即而增强激素一胞浆受体复合物对染色质的亲合力，易透过核膜入核内，并与核内受体结合, 形成激素一核受体复合物，进而启动特异性基因转录，促进特特异性mRNA生成，诱导蛋白 质或酶蛋白合成，发挥特定的生理功能。还有些激素（如性激素），

42、进入细胞内，可直接穿 过核膜入胞核，与核受体结合，调节基因表达。第二节内分泌腺及其生理作用一、脑垂体的位置、形态和结构脑垂体椭圆形，位于颅底的垂体窝内，上方连于下丘脑，重0.50. 7g ,是机体内最 重要的内分泌腺。垂体由腺垂体和神经垂体两部分组成。腺垂体分为远侧部、结节部和中间部；神经垂 体分为神经部和漏斗。脑垂体的组织结构（一）远侧部远侧部约占垂体体积的75%,由腺上皮构成，细胞排列成索状或团状，细胞索之间有 丰富的窦状毛细血管。根据HE染色性质分为嗜酸性细胞、嗜碱性细胞和嫌色细胞三种。（二）神经垂体神经垂体neurohypophysis由大量无髓神经纤维、垂体细胞和丰富的有孔毛细血管构

43、 成。无髓纤维是下丘脑视上核和室旁核的神经内分泌细胞的轴突，形成神经束，经漏斗进入 神经部o视上核和室旁核内的神经内分泌细胞胞质内有颗粒,该颗粒沿轴轴突运输至神经部, 在神经部颗粒聚集成团，光镜下呈均质状嗜酸性小体，称为赫令体Herring body。颗粒内 的激素以胞吐方式释放入毛细血管。神经垂体本身无内分泌功能，只是储存和释放视上核和 室旁核所分泌的激素。视上核和室旁核的神经内分泌细胞合成抗利尿激素antidiuretic hormone, ADH和催产素（oxytocin, OXT） o抗利尿激素主要促进肾远曲小管和集合管重吸收 水，使尿液浓缩，如分泌过量可导致小动脉平滑肌收缩，血压升高

44、，故又称加压素 vasopressino若其分泌减少，会导致尿崩症；催产素能使子宫平滑肌收缩，并促进乳腺分 泌。（三）脑垂体的血管分布1 .下丘脑与垂体的联系下丘脑与垂体之间，存在着结构与功能的密切联系，将神经调节与体液调节紧密结合 在一起。1 ）直接联系下丘脑一神经垂体系统位于下丘脑前部的视上核、室旁核既有典型 神经元功能，又具有合成、分泌升压素和催产素的功能。其轴突构成下丘脑一垂体束，不仅 传导冲动，而且经轴浆运输将这两种激素运至神经末梢，终止于神经垂体的毛细血管壁上, 并在神经垂体部位贮存。当这些神经元兴奋时，神经垂体激素释放入血液，因此，可将神经 垂体视为下丘脑延伸部分，下丘脑与神经垂

45、体在结构与功能上实为一体。2 ）间接联系下丘脑一腺垂体系统 腺垂体的血液供应主要来自垂体上动脉。由第 一级毛细血管网、垂体门微静脉及第三级毛细血管网构成垂体门脉系统。第二级毛细血管网 再汇合成为垂体静脉，然后出腺垂体后注入邻近的静脉。下丘脑基底部的正中隆起、弓状核、腹内侧核、视交叉上核及室周核等处是“促垂体 区” o这些核团的神经元分泌神经肽或肽类激素，称为肽能神经元。它们与来自中脑、边缘 系统及大脑皮质等部位的神经纤维构成突触，接受高位中枢神经系统的控制。肽能神经元的 短轴突末梢与门脉系统第一级毛细血管网接触，将其自身合成的神经肽释放入血液，通过垂 体门脉系统运输,调节腺垂体激素的分泌,腺垂

46、体分泌的激素也可经垂体门脉系统反向流动, 影响下丘脑的神经内分泌功能。3 ）下丘脑肽能神经元的分泌功能（1）下丘脑调节肽 下丘脑“促垂体区”肽能神经元分泌的肽类激素，主要对腺垂 体发挥调节作用。它们的化学结构为多肽，所以统称为下丘脑调节肽，已知的下丘脑调节肽 共有九种。其中化学结构已明确的有五种激素：促甲状腺激素释放激素、促性腺素释放激素、 生长抑素、生长素释放激素和促肾上腺皮质激素释放激素。还有四种化学结构尚未清楚的暂 称为因子：促黑（素细胞）激素释放因子、促黑（素细胞）释放抑制因子、催乳素释放因子、 催乳素释放抑制因子。TRH、GnRH、CRH均呈脉冲式释放，腺垂体相应激素分泌与之同步也呈脉冲式波 动。在机体遇到应激刺激时CRH分泌增多，它具有昼夜节律，清醒时分泌增多，清晨68 点时达高峰，0点时最低。GRH、ACTH及皮质醇分泌节律均同步，因此临床上可通过24h尿 液或血浆皮质醇的测定，观察其昼夜曲线，来判断下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质轴的功能。在 下丘脑以外的部位也发现有CRH存在，如杏仁核、海马、中脑、松果体、肾上腺、胃、肠、 胰等处的组织，发挥不同的垂体外作用。（2）调节下丘脑肽能神经元活动的递质 下丘脑实际上是一个信息传递的枢纽，它 接受来自边缘系统，大脑皮质