泌尿系统疾病肾炎急性肾小球肾炎.ppt

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1、第十二章第十二章 泌尿系统疾病泌尿系统疾病（Urinary System DiseasesUrinary System Diseases）孔小红孔小红KONG XIAO HONGKONG XIAO HONG第三节第三节 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 (AcuteGlomerulonephritis，AGN)定义定义(Definition)：AGN是一组不同病因是一组不同病因(agent)所致的所致的感染感染后免疫反应后免疫反应（post-infectionimmunoreaction）引起的急性弥漫性引起的急性弥漫性(global)肾小球炎性病变。肾小球炎性病变。临床以临床以血尿血尿(hema

2、turia)、蛋白尿蛋白尿(proteinuria)、水肿水肿(edema)和高血压和高血压(hypertension)为主要表现，绝大多数为急性为主要表现，绝大多数为急性链球菌感染后肾炎链球菌感染后肾炎(acutepost-streptococcalglomerulonephritis,APSGN本节重点本节重点)发病情况发病情况(Invasion)n发病率发病率(Diseaseincidence)APSGN是儿科的一种常见病（是儿科的一种常见病（commoncommondiseasedisease），），占小儿泌尿系统疾病的首位。占小儿泌尿系统疾病的首位。n流行病学流行病学(Epidemi

3、ology)本病可呈流行性本病可呈流行性(epidemicityepidemicity)，但多数为但多数为散发。散发。n好发季节：好发季节：四季均可发病，每年四季均可发病，每年1、2月及月及9、10月有月有2个发病高峰个发病高峰(peakpeak ofInvasionofInvasion)。n好发年龄：好发年龄：多见于多见于514岁儿童岁儿童，2岁以下少见；岁以下少见；男：女发病比男：女发病比（ratio）约为约为2：1。病因病因(Agent)：n n细菌细菌(Germ)最常见为最常见为A组组溶血性链球菌（溶血性链球菌（groupAbetahemolyticstreptococcal）的某些致

4、肾炎的某些致肾炎菌株菌株(nephritogenic),常见细菌型别：常见细菌型别：咽部感咽部感染染：12型型皮肤感染皮肤感染：49型型其他细菌：其他细菌：n n病毒病毒(Virus)n n其他病原体其他病原体（otherpathogens）呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染respiratoryinfectionrespiratoryinfection皮肤感染皮肤感染皮肤感染皮肤感染SkinSkin infectioninfection链球菌型别链球菌型别链球菌型别链球菌型别地地地地区区区区季季季季节节节节年年年年龄龄龄龄前驱期前驱期前驱期前驱期机体免疫反应机体免疫反应机体免疫反应机体

5、免疫反应肾炎侵袭率肾炎侵袭率肾炎侵袭率肾炎侵袭率1212型最多见型最多见型最多见型最多见温带温带温带温带冬季多见冬季多见冬季多见冬季多见多见于学龄儿童多见于学龄儿童多见于学龄儿童多见于学龄儿童1010天左右天左右天左右天左右8080ASOASO101015154949型最多见型最多见型最多见型最多见亚热带亚热带亚热带亚热带夏秋多见夏秋多见夏秋多见夏秋多见多见于学龄前儿童多见于学龄前儿童多见于学龄前儿童多见于学龄前儿童难确定，一般难确定，一般难确定，一般难确定，一般33周周周周5050ASOASO1 12 2不同感染途径所致的不同感染途径所致的APSGN的差异的差异(difference)前驱感

6、染前驱感染(Prodromalinfection)n咽扁桃体炎咽扁桃体炎(Pharyngo-tonsillitis)秋冬春季秋冬春季(51%)n皮肤感染皮肤感染(Skininfection)夏秋季夏秋季(25.8%)发病机理发病机理(Etiopathology)：n细菌感染细菌感染(germinfection)通过通过AgAb免疫反应免疫反应急性肾炎急性肾炎n病毒、其他病原体感染病毒、其他病原体感染直接侵袭直接侵袭肾组织肾组织肾炎肾炎 免疫反应性肾炎发病机理免疫反应性肾炎发病机理：(Immunoreactiontypenephritisetiopathology)三个学说三个学说(threet

7、heories)：n n循环免疫复合物学说（循环免疫复合物学说（CirculatingimmunecomplexCirculatingimmunecomplex，CICCIC）n n原位免疫复合物学说原位免疫复合物学说(InsiteimmunecomplexInsiteimmunecomplex，IICIIC)n n自身免疫复合物学说自身免疫复合物学说(selfimmunecomplex,SICselfimmunecomplex,SIC）被链球菌神经氨酸苷酶被链球菌神经氨酸苷酶(neuraminidaseneuraminidase）水解水解的的IgG作为作为Ag(antigenantigen)

8、免疫反应性肾炎的依据免疫反应性肾炎的依据foundationsofimmunoreactiontypenephritis 1、肾炎发生于链球菌感染之后、肾炎发生于链球菌感染之后2、自链球菌感染至肾炎发病有一间歇期、自链球菌感染至肾炎发病有一间歇期3、肾炎患者血中可检测到多种相关抗体、肾炎患者血中可检测到多种相关抗体4、多数病例早期可检测到循环免疫复合物、多数病例早期可检测到循环免疫复合物5、血清补体成分下降、血清补体成分下降6、免疫病理：在肾小球上有、免疫病理：在肾小球上有IgG及补体沉积及补体沉积7、在肾小球增生的内皮、系膜细胞中查到链球菌抗原在肾小球增生的内皮、系膜细胞中查到链球菌抗原在肾

9、小球增生的内皮、系膜细胞中查到链球菌抗原在肾小球增生的内皮、系膜细胞中查到链球菌抗原8、实验性动物模型与本病所见相似、实验性动物模型与本病所见相似病理病理（Pathology）肾小球滤过屏障肾小球滤过屏障n n有孔的内皮有孔的内皮有孔的内皮有孔的内皮n n肾小球基底膜（肾小球基底膜（肾小球基底膜（肾小球基底膜（GBMGBM）n n肾小囊脏层上皮细胞肾小囊脏层上皮细胞肾小囊脏层上皮细胞肾小囊脏层上皮细胞（足细胞）间的裂隙膜（足细胞）间的裂隙膜（足细胞）间的裂隙膜（足细胞）间的裂隙膜本病病理变化特点：本病病理变化特点：肾小球肾炎肾小球肾炎(glomerulonephritis)：弥漫性弥漫性(gl

10、obal)渗出性渗出性(exudativeexudative)增生性增生性(proliferativeproliferative)光镜光镜(lightmicroscope)改变：改变：n n电镜电镜(electronmicroscope)改变改变:1 1、内皮细胞呈连拱状改变（胞浆肿胀）、内皮细胞呈连拱状改变（胞浆肿胀）、内皮细胞呈连拱状改变（胞浆肿胀）、内皮细胞呈连拱状改变（胞浆肿胀）内皮孔消失；内皮孔消失；内皮孔消失；内皮孔消失；2 2、本病特征性改变：、本病特征性改变：、本病特征性改变：、本病特征性改变：GBMGBM上皮侧可见圆顶状上皮侧可见圆顶状上皮侧可见圆顶状上皮侧可见圆顶状驼峰驼峰

11、驼峰驼峰（humphump）样电子致密物样电子致密物样电子致密物样电子致密物(electronpyknicmatterelectronpyknicmatter）沉积）沉积）沉积）沉积，一般于病后一般于病后一般于病后一般于病后4 48 8周消失；周消失；周消失；周消失；3 3、颗粒状电子致密物沉积于基膜、上皮细胞下；、颗粒状电子致密物沉积于基膜、上皮细胞下；、颗粒状电子致密物沉积于基膜、上皮细胞下；、颗粒状电子致密物沉积于基膜、上皮细胞下；4 4、基膜有局部裂隙或中断。、基膜有局部裂隙或中断。、基膜有局部裂隙或中断。、基膜有局部裂隙或中断。免疫荧光检查免疫荧光检查(immunofluoresce

12、ncecheck)据据据据免疫沉积（免疫沉积（免疫沉积（免疫沉积（IgGIgG、C C3 3、备解素、备解素、备解素、备解素、IgMIgM、IgAIgA）分布：分布：分布：分布：n n星天型（星天型（星天型（星天型（starryskystarrysky）：）：）：）：初期（初期（初期（初期（incipientyincipienty）n n系膜型（系膜型（系膜型（系膜型（mesangialmesangial）：）：）：）：恢复期恢复期恢复期恢复期(covalescence)covalescence)n n花环型（花环型（花环型（花环型（garlandgarland）：）：）：）：慢性肾炎慢性肾炎

13、慢性肾炎慢性肾炎(chronicnephritis)(chronicnephritis)n n免疫沉积分布区域：肾小球毛细血管袢、系膜区。免疫沉积分布区域：肾小球毛细血管袢、系膜区。免疫沉积分布区域：肾小球毛细血管袢、系膜区。免疫沉积分布区域：肾小球毛细血管袢、系膜区。n n肾小囊内：纤维蛋白原、纤维蛋白沉积。肾小囊内：纤维蛋白原、纤维蛋白沉积。肾小囊内：纤维蛋白原、纤维蛋白沉积。肾小囊内：纤维蛋白原、纤维蛋白沉积。病理生理病理生理(Pathophysiology)n n肾小球毛细血管改变肾小球毛细血管改变（changeofglomerularbloodcapillarychangeofglo

14、merularbloodcapillary)n n肾小球基底膜改变肾小球基底膜改变（changeofglomerularbasementmembranechangeofglomerularbasementmembrane)n n局部炎性介质作用局部炎性介质作用(actionofpartialphlogisticmedium)球管失衡：n nGFR，不伴相应肾小管重吸收不伴相应肾小管重吸收；n nGFR正常，肾小管重吸收正常，肾小管重吸收；n nGFR，肾小管重吸收肾小管重吸收。n n结结果：果：肾排钠、水肾排钠、水水钠潴留。水钠潴留。GFR（glomerularfiltrationrate）临

15、床表现临床表现（Clinicalmanifestation）（一）链球菌前驱感染：（一）链球菌前驱感染：n n90%病例；病例；n n呼吸道感染；呼吸道感染；n n皮肤感染；皮肤感染；n n感染后至肾炎发病有无症状间歇期；感染后至肾炎发病有无症状间歇期；n n间歇期长短与前驱感染部位有关。间歇期长短与前驱感染部位有关。典型病例典型病例(Tipicalcase)：n n水水肿肿n n血血尿尿n n蛋白尿蛋白尿n n高血压高血压水水肿肿(edema)n n最常见；最常见；n n最早出现；最早出现；n n约占约占70%；n n常呈非凹陷性（常呈非凹陷性（non-umbilicated）；n n原因：

16、肾小球滤过率（原因：肾小球滤过率（GFR）水钠潴留。水钠潴留。血血尿尿(hemuturia)：n n镜下血尿：镜下血尿：几乎所有病例；几乎所有病例；n n肉眼血尿：肉眼血尿：5070%病例；病例；n n血尿形成原因血尿形成原因：肾小球基膜断裂肾小球基膜断裂肾小球基膜断裂肾小球基膜断裂红细胞通过毛细血管壁红细胞通过毛细血管壁红细胞通过毛细血管壁红细胞通过毛细血管壁肾小囊腔肾小囊腔肾小囊腔肾小囊腔n n血尿颜色血尿颜色：与尿液酸碱度有关：与尿液酸碱度有关：酸性尿酸性尿烟灰、浓茶色；烟灰、浓茶色；中性、碱性尿中性、碱性尿鲜红、洗肉水色。鲜红、洗肉水色。蛋白尿（蛋白尿（proteinuria)：n n

17、程度不等（与血尿平行）；程度不等（与血尿平行）；n n多数多数3g/天；天；n n20达肾病水平。达肾病水平。高血压高血压(hypertension)：n n病初出现；病初出现；n n3080病例病例；n n原因：水钠潴留、血容量扩大；原因：水钠潴留、血容量扩大；n n程度：程度：轻轻轻轻-中度升高：中度升高：中度升高：中度升高：(120(120150/80150/80110mmHg)110mmHg)学龄学龄学龄学龄前前前前120/80mmHg120/80mmHg学龄期学龄期学龄期学龄期130/90mmHg130/90mmHgn n尿尿量（量（urinevolume）：）：减少减少n n其其他

18、：他：非特异性全身症状非特异性全身症状严重病例（严重病例（Seriouscase）n n严重循环充血严重循环充血(SeriouscirculatorycongestionSeriouscirculatorycongestion)n n高血压脑病高血压脑病(hypertensiveencephalopathyhypertensiveencephalopathy)n n急性肾功能不全急性肾功能不全(acuterenalfailure)acuterenalfailure)n n病程病程病程病程2 2周内发生，须早期发现、及时治疗，否则危及生命。周内发生，须早期发现、及时治疗，否则危及生命。周内发生，

19、须早期发现、及时治疗，否则危及生命。周内发生，须早期发现、及时治疗，否则危及生命。严重循环充血严重循环充血(Seriouscirculatorycongestion)症症状状(symptomsymptom)体体征征（physicalsymptomphysicalsymptom）明显气急明显气急明显气急明显气急 端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸 频咳频咳频咳频咳咯粉红色泡沫痰咯粉红色泡沫痰咯粉红色泡沫痰咯粉红色泡沫痰全身明显浮肿全身明显浮肿全身明显浮肿全身明显浮肿 颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张 双肺闻哮鸣及中、细湿罗音双肺闻哮鸣及中、细湿罗音双肺闻哮鸣及中、细湿罗音双肺闻哮鸣及中、细

20、湿罗音心界增大心界增大心界增大心界增大 心率增快心率增快心率增快心率增快 奔马律奔马律奔马律奔马律 肝肿大并有坚实感肝肿大并有坚实感肝肿大并有坚实感肝肿大并有坚实感 可有胸水、腹水征可有胸水、腹水征可有胸水、腹水征可有胸水、腹水征 极少数重症极少数重症极少数重症极少数重症真正的心衰真正的心衰真正的心衰真正的心衰肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿危危危危及生命及生命及生命及生命高血压脑病高血压脑病（hypertensiveencephalopathy）（l）定定义义血压（尤其是血压（尤其是血压（尤其是血压（尤其是舒张压舒张压舒张压舒张压）急剧升高）急剧升高）急剧升高）急剧升高,出现出现出现出现中枢神经系统

21、症状。中枢神经系统症状。中枢神经系统症状。中枢神经系统症状。（血压多在（血压多在（血压多在（血压多在150150160160/100/100110mmHg110mmHg）（2）发生机理：）发生机理：脑血管痉挛；脑血管扩张脑血管痉挛；脑血管扩张脑血管痉挛；脑血管扩张脑血管痉挛；脑血管扩张（3）临床表现：）临床表现：剧烈头痛、呕吐、复视、黑朦剧烈头痛、呕吐、复视、黑朦剧烈头痛、呕吐、复视、黑朦剧烈头痛、呕吐、复视、黑朦（4）诊诊断：断：血压血压血压血压 140/90mmHg140/90mmHg，伴视力障碍、惊厥、昏迷伴视力障碍、惊厥、昏迷伴视力障碍、惊厥、昏迷伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一。三项之

22、一。三项之一。三项之一。（5）预）预后：后：急性肾功能不全急性肾功能不全(acuterenalfailure)（1）疾病初期，发生率）疾病初期，发生率12%；（2）是急性肾炎死亡的主要原因；）是急性肾炎死亡的主要原因；（3）原因：）原因：肾小球内皮、系膜细胞增生肾小球内皮、系膜细胞增生肾小球内皮、系膜细胞增生肾小球内皮、系膜细胞增生肾小球血流量肾小球血流量肾小球血流量肾小球血流量 GFRGFR；（4）临床特点：）临床特点：暂时性氮质血症、电解质紊乱、代谢性暂时性氮质血症、电解质紊乱、代谢性暂时性氮质血症、电解质紊乱、代谢性暂时性氮质血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒；酸中毒；酸中毒；酸中毒；（5）

23、病程：）病程：3 35 5天，一般天，一般天，一般天，一般1010天；天；天；天；（6）预后：）预后：良好。良好。良好。良好。严重病例的早期表现（严重病例的早期表现（earlydisplay）：1、尿量减少、浮肿加重；尿量减少、浮肿加重；2、呼吸急促、心率增快；、呼吸急促、心率增快；3、头痛、眼花、烦躁不安、意识模糊；、头痛、眼花、烦躁不安、意识模糊；4、学龄儿可感胸闷、腹痛。、学龄儿可感胸闷、腹痛。非典型病例非典型病例(Non-typicalcase)n n无症状性肾炎无症状性肾炎（亚临床型，亚临床型，subclinical）n n肾外症状性（肾外症状性（extrarenalsymptom）

24、肾炎肾炎n n具肾病表现具肾病表现(nephroticsyndromedisplay)的的急性肾炎急性肾炎上述上述3种类型病例有种类型病例有C3，部分部分ASO。病程病程(diseaseprocess)：n n24周内，肉眼血尿消失、利尿消肿、血压周内，肉眼血尿消失、利尿消肿、血压下降；下降；n n46周，尿常规基本正常；周，尿常规基本正常；n n总病程多在总病程多在1年内。年内。实验室检查实验室检查(Laboratorycheck)尿液检查尿液检查(uroscopy)血液检查血液检查(bloodcheck)肾功能检查肾功能检查(renalfunctioncheck)链球菌相关免疫学检查链球菌

25、相关免疫学检查(immunologycheck)血清补体测定血清补体测定(serumalexindetermine)病灶细菌培养病灶细菌培养(focusgermculture)肾活检肾活检(needlebiopsyofkidney)尿液检查尿液检查(uroscopy)n n血尿血尿(hemuturia)：100%（非典型病例除外（非典型病例除外)n n病理性血尿病理性血尿尿沉渣镜检红细胞尿沉渣镜检红细胞尿沉渣镜检红细胞尿沉渣镜检红细胞 3 3个个个个/HPHP；n n肉眼血尿：肉眼血尿：红细胞红细胞红细胞红细胞5050个个个个/HPHP；出血量；出血量；出血量；出血量11ml/Lml/L尿液。

26、尿液。尿液。尿液。n n蛋白尿（蛋白尿（proteinuria）n n定性：定性：定性：定性：+；n n与血尿程度平行。与血尿程度平行。与血尿程度平行。与血尿程度平行。管型尿（管型尿（Cylinduria）n n见于见于见于见于75%75%以上病例；以上病例；以上病例；以上病例；n n管管管管型型型型(cast)cast)蛋白质在肾小管内凝固而形成蛋白质在肾小管内凝固而形成蛋白质在肾小管内凝固而形成蛋白质在肾小管内凝固而形成的圆柱状结构；的圆柱状结构；的圆柱状结构；的圆柱状结构；n n本病患儿可见以下几种管型本病患儿可见以下几种管型本病患儿可见以下几种管型本病患儿可见以下几种管型,均提示肾脏有

27、实质性均提示肾脏有实质性均提示肾脏有实质性均提示肾脏有实质性病变：病变：病变：病变：n n透明管型透明管型透明管型透明管型(hyalinecast)hyalinecast)基本型基本型基本型基本型,呈无色均匀透明的圆呈无色均匀透明的圆呈无色均匀透明的圆呈无色均匀透明的圆柱体柱体柱体柱体,主要由主要由主要由主要由Tamm-HorsfallTamm-Horsfall糖蛋白（糖蛋白（糖蛋白（糖蛋白（T-HT-H蛋白蛋白蛋白蛋白）组成。少量组成。少量组成。少量组成。少量正常尿中正常尿中正常尿中正常尿中,大量大量大量大量肾损害。肾损害。肾损害。肾损害。颗粒管型颗粒管型颗粒管型颗粒管型(granularc

28、ast)granularcast)透明管型基质中含有退行性透明管型基质中含有退行性透明管型基质中含有退行性透明管型基质中含有退行性变细胞及凝固蛋白质碎屑。变细胞及凝固蛋白质碎屑。变细胞及凝固蛋白质碎屑。变细胞及凝固蛋白质碎屑。红细胞管型红细胞管型红细胞管型红细胞管型(RBCcast)RBCcast)在透明管型基质中含有来源于肾在透明管型基质中含有来源于肾在透明管型基质中含有来源于肾在透明管型基质中含有来源于肾脏的红细胞，提示肾小球有出血渗出性炎症脏的红细胞，提示肾小球有出血渗出性炎症脏的红细胞，提示肾小球有出血渗出性炎症脏的红细胞，提示肾小球有出血渗出性炎症,是急性肾炎的重要是急性肾炎的重要是

29、急性肾炎的重要是急性肾炎的重要特点。特点。特点。特点。n n上皮细胞管型上皮细胞管型上皮细胞管型上皮细胞管型(epithelialcellcast)epithelialcellcast)透明管型基质透明管型基质透明管型基质透明管型基质中含剥脱的肾小管上皮细胞中含剥脱的肾小管上皮细胞中含剥脱的肾小管上皮细胞中含剥脱的肾小管上皮细胞,尤在本病极期易见。尤在本病极期易见。尤在本病极期易见。尤在本病极期易见。n n白细胞管型白细胞管型白细胞管型白细胞管型(WBCcast)WBCcast)透明管型基质中含来源于肾脏透明管型基质中含来源于肾脏透明管型基质中含来源于肾脏透明管型基质中含来源于肾脏的白细胞的白

30、细胞的白细胞的白细胞,亦可见于肾盂肾炎。亦可见于肾盂肾炎。亦可见于肾盂肾炎。亦可见于肾盂肾炎。最多见最多见最多见最多见透明管型、颗粒管型透明管型、颗粒管型透明管型、颗粒管型透明管型、颗粒管型病情严重病情严重病情严重病情严重红细胞管型、肾小管上皮细胞管型红细胞管型、肾小管上皮细胞管型红细胞管型、肾小管上皮细胞管型红细胞管型、肾小管上皮细胞管型血液检查血液检查(bloodcheck)n n轻度贫血轻度贫血轻度贫血轻度贫血(mildanemia)mildanemia)n n白细胞计数白细胞计数白细胞计数白细胞计数(WBCcount)WBCcount)：n n血沉血沉血沉血沉（erythrocytes

31、edimentationrate,ESRerythrocytesedimentationrate,ESR）。血沉增快多提示肾炎病变活动，与病情轻重无平行关系；血沉增快多提示肾炎病变活动，与病情轻重无平行关系；血沉增快多提示肾炎病变活动，与病情轻重无平行关系；血沉增快多提示肾炎病变活动，与病情轻重无平行关系；多于病后多于病后多于病后多于病后2-32-3月恢复正常。月恢复正常。月恢复正常。月恢复正常。肾功能检查肾功能检查(renalfunctioncheck)n n血尿素氮血尿素氮血尿素氮血尿素氮(Bun)Bun)、肌酐肌酐肌酐肌酐(Scr)Scr)：一般正常；：一般正常；：一般正常；：一般正常；

32、n n肾小管功能肾小管功能肾小管功能肾小管功能(主要为尿浓缩功能主要为尿浓缩功能主要为尿浓缩功能主要为尿浓缩功能)；n n肾小球滤过率（肾小球滤过率（肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）测定（同位素锝）：测定（同位素锝）：测定（同位素锝）：测定（同位素锝）：正正正正常：常：常：常：8080mlml分；分；分；分；肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：50508080mlml分；分；分；分；氮质血症期：氮质血症期：氮质血症期：氮质血症期：20205050mlml分；分；分；分；尿毒症期：尿毒症期：尿毒症期：尿毒症期：2020mlml分。分。分。分。放射免疫

33、分析放射免疫分析放射免疫分析放射免疫分析(Radioimmunoanalyze,RIA)Radioimmunoanalyze,RIA)n n血血血血 2 2微球蛋白微球蛋白微球蛋白微球蛋白（2 2microgluobulinmicrogluobulin,2 2MGMG）可准确反映肾小球滤过率的变化；可准确反映肾小球滤过率的变化；可准确反映肾小球滤过率的变化；可准确反映肾小球滤过率的变化；肾功能改变早期即升高；肾功能改变早期即升高；肾功能改变早期即升高；肾功能改变早期即升高；较血较血较血较血BunBun、ScrScr灵敏。灵敏。灵敏。灵敏。n n尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白（

34、album,ALBalbum,ALB）反映肾小球滤过膜通透性改变；反映肾小球滤过膜通透性改变；反映肾小球滤过膜通透性改变；反映肾小球滤过膜通透性改变；提示肾脏早期损害。提示肾脏早期损害。提示肾脏早期损害。提示肾脏早期损害。（四）链球菌感染相关免疫学检查（四）链球菌感染相关免疫学检查(streptococcalrelativeimmunologycheck)n n抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素“O”(ASO)O”(ASO)测定（测定（测定（测定（上感上感上感上感）(anti-streptolysinO,ASO)anti-streptolysinO,ASO)n n抗双磷酸

35、吡啶核昔酸酶测定（抗双磷酸吡啶核昔酸酶测定（抗双磷酸吡啶核昔酸酶测定（抗双磷酸吡啶核昔酸酶测定（上感上感上感上感）(anti-diphosphopyridinenucleotidase,ADPNaseanti-diphosphopyridinenucleotidase,ADPNase）n n抗脱氧核糖核酸酶测定抗脱氧核糖核酸酶测定抗脱氧核糖核酸酶测定抗脱氧核糖核酸酶测定(皮肤感染皮肤感染皮肤感染皮肤感染)(anti-deoxyribonuclease-B,ANDase(anti-deoxyribonuclease-B,ANDaseB)B)n n抗透明质酸酶测定抗透明质酸酶测定抗透明质酸酶测定抗

36、透明质酸酶测定(皮肤感染皮肤感染皮肤感染皮肤感染)(anti-hyaluronidase,AHase)anti-hyaluronidase,AHase)（五）血清补体测定（五）血清补体测定(serumalexindetermine)n n起病起病起病起病2 2周内，周内，周内，周内，80809292C C3 3降低，降低，降低，降低，6 68 8周恢复正常；周恢复正常；周恢复正常；周恢复正常；n n补体下降的程度与病情轻重无明显平行关系；补体下降的程度与病情轻重无明显平行关系；补体下降的程度与病情轻重无明显平行关系；补体下降的程度与病情轻重无明显平行关系；n n补体下降对急性肾炎的鉴别诊断和非

37、典型补体下降对急性肾炎的鉴别诊断和非典型补体下降对急性肾炎的鉴别诊断和非典型补体下降对急性肾炎的鉴别诊断和非典型APSGNAPSGN的的的的诊断具有重要意义。诊断具有重要意义。诊断具有重要意义。诊断具有重要意义。（六）病灶细菌培养（六）病灶细菌培养(focusgermculture)n n咽峡部、皮肤破损处（分泌物）；咽峡部、皮肤破损处（分泌物）；咽峡部、皮肤破损处（分泌物）；咽峡部、皮肤破损处（分泌物）；n n 溶血性链球菌培养溶血性链球菌培养溶血性链球菌培养溶血性链球菌培养阳性率约阳性率约阳性率约阳性率约3030。肾肾活活检检指指征征(theindicationofkidneyneedle

38、biopsy)n n肉眼血尿、高血压肉眼血尿、高血压肉眼血尿、高血压肉眼血尿、高血压3 3月；月；月；月；n n持续蛋白尿、血尿持续蛋白尿、血尿持续蛋白尿、血尿持续蛋白尿、血尿6 6月；月；月；月；n n持续低补体血症持续低补体血症持续低补体血症持续低补体血症8 8周；周；周；周；n n发展为肾病综合征者；发展为肾病综合征者；发展为肾病综合征者；发展为肾病综合征者；n n肾功能持续减退者。肾功能持续减退者。肾功能持续减退者。肾功能持续减退者。诊诊断断(diagnosis)：1 1、急性肾炎、急性肾炎、急性肾炎、急性肾炎(AGN)AGN)急性起病，临床出现水肿、血尿、蛋白尿、高血压；急性起病，临

39、床出现水肿、血尿、蛋白尿、高血压；急性起病，临床出现水肿、血尿、蛋白尿、高血压；急性起病，临床出现水肿、血尿、蛋白尿、高血压；尿检有蛋白、红细胞、管型；尿检有蛋白、红细胞、管型；尿检有蛋白、红细胞、管型；尿检有蛋白、红细胞、管型；有或无高血压。有或无高血压。有或无高血压。有或无高血压。2 2、APSGNAPSGN上述急性肾炎临床特点；上述急性肾炎临床特点；上述急性肾炎临床特点；上述急性肾炎临床特点；起病前起病前起病前起病前1 13 3周有链球菌感染史；周有链球菌感染史；周有链球菌感染史；周有链球菌感染史；抗抗抗抗“O”O”升高；补体升高；补体升高；补体升高；补体C C3 3降低。降低。降低。降

40、低。鉴别诊断鉴别诊断(differentialdiagnosis)：n n其他病原体感染的肾小球肾炎；其他病原体感染的肾小球肾炎；其他病原体感染的肾小球肾炎；其他病原体感染的肾小球肾炎；n nIgAIgA肾病：肾病：肾病：肾病：反复发作的肉眼血尿；反复发作的肉眼血尿；反复发作的肉眼血尿；反复发作的肉眼血尿；C C3 3正常；肾活检：光镜正常；肾活检：光镜正常；肾活检：光镜正常；肾活检：光镜多见系膜增生；免疫荧光见多见系膜增生；免疫荧光见多见系膜增生；免疫荧光见多见系膜增生；免疫荧光见IgAIgA沉积；沉积；沉积；沉积；n n慢性肾炎急性发作；慢性肾炎急性发作；慢性肾炎急性发作；慢性肾炎急性发作

41、；n n特发性肾病综合征；特发性肾病综合征；特发性肾病综合征；特发性肾病综合征；n n继发性肾炎：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性继发性肾炎：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性继发性肾炎：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性继发性肾炎：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎。肾炎。肾炎。肾炎。治疗治疗(treatment)：尚无针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗尚无针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗尚无针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗尚无针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗（一）一般处理（一）一般处理（一）一般处理（一）一般处理(generaltreatment)general

42、treatment)（二）抗菌素的应用（二）抗菌素的应用（二）抗菌素的应用（二）抗菌素的应用(useofantibioticXG)useofantibioticXG)（三）对症治疗（三）对症治疗（三）对症治疗（三）对症治疗（heteropathyheteropathy）（四）严重病例的治疗（四）严重病例的治疗（四）严重病例的治疗（四）严重病例的治疗(treatmentofSeriouscase)treatmentofSeriouscase)(一一)一般处理：一般处理：n n休休休休 息息息息（改善肾血流，减少合并症改善肾血流，减少合并症改善肾血流，减少合并症改善肾血流，减少合并症）：）：卧床卧

43、床卧床卧床2-32-3周。周。周。周。下床活动标准：下床活动标准：下床活动标准：下床活动标准：1 1、水肿消退；、水肿消退；、水肿消退；、水肿消退；22、肉眼血尿消失；、肉眼血尿消失；、肉眼血尿消失；、肉眼血尿消失；33、血压正常。、血压正常。、血压正常。、血压正常。上学标准：上学标准：上学标准：上学标准：血沉正常。血沉正常。血沉正常。血沉正常。恢复体力活动标准：恢复体力活动标准：恢复体力活动标准：恢复体力活动标准：尿沉渣细胞绝对计数正常。尿沉渣细胞绝对计数正常。尿沉渣细胞绝对计数正常。尿沉渣细胞绝对计数正常。发病发病发病发病3 3个月内避免剧烈运动。个月内避免剧烈运动。个月内避免剧烈运动。个

44、月内避免剧烈运动。n n饮饮食食（防止水钠进一步潴留，减少合并症）：防止水钠进一步潴留，减少合并症）：防止水钠进一步潴留，减少合并症）：防止水钠进一步潴留，减少合并症）：1 1、严重病例限盐限水：严重病例限盐限水：严重病例限盐限水：严重病例限盐限水：食盐：食盐：食盐：食盐：60mg/60mg/（KgKg.d d）水分：不显性失水水分：不显性失水水分：不显性失水水分：不显性失水+尿量尿量尿量尿量2 2、氮质血症期尚需限蛋白：氮质血症期尚需限蛋白：氮质血症期尚需限蛋白：氮质血症期尚需限蛋白：蛋白：蛋白：蛋白：蛋白：0.5g/0.5g/（KgKg.d d）；以糖类提供热量。）；以糖类提供热量。）；以

45、糖类提供热量。）；以糖类提供热量。（二）抗菌素的应用（感染灶的治疗）（二）抗菌素的应用（感染灶的治疗）(useofantibioticXG)n n青霉素（青霉素（青霉素（青霉素（PenicillinPenicillin）等敏感抗生素）等敏感抗生素）等敏感抗生素）等敏感抗生素,疗程疗程疗程疗程1010-14-14天天天天；n n根据细菌培养结果换用敏感抗生素根据细菌培养结果换用敏感抗生素根据细菌培养结果换用敏感抗生素根据细菌培养结果换用敏感抗生素（三）对症治疗（三）对症治疗（heteropathy）1 1、利尿、利尿、利尿、利尿diuresisdiuresis：应用指征：应用指征：应用指征：应用

46、指征：凡经控制水、盐后仍然凡经控制水、盐后仍然凡经控制水、盐后仍然凡经控制水、盐后仍然（1 1）尿少；）尿少；）尿少；）尿少；（2 2）水肿明显；）水肿明显；）水肿明显；）水肿明显；（3 3）血压高。）血压高。）血压高。）血压高。一般病例：一般病例：一般病例：一般病例：予氢氯噻嗪予氢氯噻嗪予氢氯噻嗪予氢氯噻嗪(Dihydrochlorothiazide);Dihydrochlorothiazide);少尿及明显循环充血者：少尿及明显循环充血者：少尿及明显循环充血者：少尿及明显循环充血者：予速效强力利尿剂予速效强力利尿剂予速效强力利尿剂予速效强力利尿剂,常用呋噻米常用呋噻米常用呋噻米常用呋噻米（

47、FurosemideFurosemide），口服、肌注、静注。），口服、肌注、静注。），口服、肌注、静注。），口服、肌注、静注。禁用利尿剂类型禁用利尿剂类型：n n保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂(如氨苯喋啶、安体舒通如氨苯喋啶、安体舒通如氨苯喋啶、安体舒通如氨苯喋啶、安体舒通)易致高钾血症易致高钾血症易致高钾血症易致高钾血症n n 渗透性利尿剂渗透性利尿剂渗透性利尿剂渗透性利尿剂（如（如（如（如20%20%甘露醇）甘露醇）甘露醇）甘露醇）可增加血容量，加重心脑合并症可增加血容量，加重心脑合并症可增加血容量，加重心脑合并症可增加血容量，加重心脑合并症2、降压、降压(hypotensor

48、)：n n应用指征：应用指征：应用指征：应用指征：n n经休息、控制水盐、利尿血压仍持续升高经休息、控制水盐、利尿血压仍持续升高经休息、控制水盐、利尿血压仍持续升高经休息、控制水盐、利尿血压仍持续升高,舒张压舒张压舒张压舒张压 90mmHg90mmHg（12.012.0kpakpa）。n n降压药的选择：降压药的选择：降压药的选择：降压药的选择：n n首选首选首选首选硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平（NifedipineNifedipine）（钙通道阻滞剂），与氢氯噻嗪联）（钙通道阻滞剂），与氢氯噻嗪联）（钙通道阻滞剂），与氢氯噻嗪联）（钙通道阻滞剂），与氢氯噻嗪联合应用；合应用；合应用；合应

49、用；n n卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利（CaptoprilCaptopril）（血管紧张素转化酶抑制剂）；）（血管紧张素转化酶抑制剂）；）（血管紧张素转化酶抑制剂）；）（血管紧张素转化酶抑制剂）；n n严重者可肌注严重者可肌注严重者可肌注严重者可肌注利血平利血平利血平利血平（ReserpineReserpine），首剂），首剂），首剂），首剂0.07mg/Kg0.07mg/Kg，口服或肌，口服或肌，口服或肌，口服或肌注（好转后改注（好转后改注（好转后改注（好转后改1 1/3 3量口服维持）。量口服维持）。量口服维持）。量口服维持）。（四）严重病例的治疗四）严重病例的治疗(treatment

50、ofSeriouscase)1、严重循环充血、严重循环充血(Seriouscirculatorycongestion)2、高血压脑病、高血压脑病（hypertensiveencephalopathy）3、急性肾功能不全、急性肾功能不全(acuterenalfailure）1、严重循环充血、严重循环充血(Seriouscirculatorycongestion)n n治疗关键：恢复正常血容量。治疗关键：恢复正常血容量。治疗关键：恢复正常血容量。治疗关键：恢复正常血容量。n n严格限水、限钠；严格限水、限钠；严格限水、限钠；严格限水、限钠；n n予强力利尿剂促进液体排出；予强力利尿剂促进液体排出；