心脏骤停的处理策略.pptx

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1、心脏骤停的处理策略心脏骤停的处理策略中国医科大学盛京医院心内科李铁军心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第1页!心脏骤停心脏骤停 Sudden Cardiac Arrest无脉性室速无脉性室速室扑室颤室扑室颤无脉电活动无脉电活动心电停搏心电停搏SCASCA占心源性死亡的一半占心源性死亡的一半!心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第2页!SCA 与心肺复苏与心肺复苏复苏成功率复苏成功率 vs.vs.复苏时间复苏时间1020304050607080901000123456789%SuccessSuccess*Non*Non-linearlinear1020304050607080901

2、0010203040506070809010001234567890123456789%SuccessSuccess*Non*Non-linearlinearTime(minutes)Time(minutes)Adapted from text:Cummins RO,Annals Emerg Med.1989,18:1269-1275.复苏成功率复苏成功率每分钟下降每分钟下降7-10%7-10%心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第3页!SCA 与基础疾病与基础疾病*ion-channel abnormalities,valvular or congenital heart diseas

3、e,other causesEtiology of Sudden Cardiac Etiology of Sudden Cardiac DeathDeath2,32,3Probability of survival,%80%男性和男性和70%女性心衰病人于女性心衰病人于年内死亡！年内死亡！Men(n=237)Women(n=230)Time after CHF diagnosis,years0 2 4 6 8 10CHF Patients Survival Results35.1%7.5%LVEF%SCA Victims2.8%1.4%LVEF and SCA LVEF and SCA Inc

4、idenceIncidence2 280%SCA发生于冠心病！发生于冠心病！LVEF是最重要的危险因素！是最重要的危险因素！心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第4页!PrimaryPrimaryVFVF8%8%Adapted from Bays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.TorsadesTorsadesde Pointesde Pointes13%13%Bradycardia17%VTVT 62%62%心律失常性猝死分类心律失常性猝死分类室速室速尖端扭转性室速尖端扭转性室速心动过缓心动过缓室颤室颤心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的

5、是第5页!抗心律失常药物引起的心电图改变抗心律失常药物引起的心电图改变心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第6页!胺碘酮的临床应用特点胺碘酮的临床应用特点一定要给负荷量一定要给负荷量1.可达龙的钙通道阻滞强度小于非二氢吡啶IV类AAD2.可达龙对肥大心肌的钙通道阻滞作用小于正常心肌3.可达龙延长APD，它的钙通道阻滞作用被APD延长所补偿1.脂溶性，易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积,分布容积大，平均60L/kg；不给负荷量，达到稳态血药浓度需265天2.为起效快，必需给负荷量。负荷量越大，起效越快3.口服起效2-3d,静脉起效10-30分钟。平均半衰期50-60d,1%经肾脏清除没有负性肌

6、力作用没有负性肌力作用心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第7页!如何处理心房颤动/心房扑动？新发性房颤阵发性房颤（能自行中止）（能自行中止）持续性房颤（不能自行终止）（不能自行终止）持久性房颤（复律无效或无指征）（复律无效或无指征）心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第8页!心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律 PAF 480 ms 3 460470 ms 2 450 ms（男）（男）1 TdP*2 T波交替波交替 1 T波切迹（波切迹（3个导联以上）个导联以上）1 静息心率低于正常两个百分位数静息心率低于正常两个百分位数 0.5临床表现临床表现 晕厥：紧张引起晕厥：紧张引起 2

7、 非紧张引起非紧张引起 1 先天性耳聋先天性耳聋 0.5家族史家族史 家族成员中有肯定的家族成员中有肯定的LQTS 1 直系亲属中有直系亲属中有30岁的心脏性猝死岁的心脏性猝死 0.5治疗：B阻滞剂，左侧心脏交感神经切除术，起搏器，ICD治疗：提高基础心率，消除触发机制心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第19页!短短QT间期多形性室性心动过速间期多形性室性心动过速特发性短QT间期综合征已知3个与钾通道有关的致病基因临床表现:阵发性心房颤动,室速,伴晕厥或猝死,大部分有家族史心电图表现:非频率依赖性;矛盾性慢频率依赖性治疗:ICD为唯一有效治疗措施.继发性短QT间期综合征洋地黄中毒高钙血

8、症，高钾血症，酸中毒急性心肌梗死，变异性心绞痛脑血管意外心肺复苏后自主神经张力失衡短QT间期：QT间期280ms,QTc间期 300ms心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第20页!t严重窦性心动过缓和窦房阻滞严重窦性心动过缓和窦房阻滞t病窦综合征未安置起搏器者病窦综合征未安置起搏器者t高度传导障碍未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者t甲状腺功能障碍（相对）甲状腺功能障碍（相对）t肝硬化或其它肝脏疾病肝硬化或其它肝脏疾病t严重的肺部疾病（特别是广泛肺纤维化）严重的肺部疾病（特别是广泛肺纤维化）t已知碘过敏已知碘过敏t妊娠及哺乳期妇女妊娠及哺乳期妇女t与可致尖端扭转型室速的药物合用与可

9、致尖端扭转型室速的药物合用胺碘酮的禁忌证胺碘酮的禁忌证心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第21页!埋藏式自动除颤复律器埋藏式自动除颤复律器(ICD)治疗治疗 ICD 治疗包括快速心律失常超速起搏终止，低能量电转复，高能量电除颤和心动过缓起搏治疗体外程控仪可监测和调节ICD参数心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第22页!60%60%MUSTTMUSTT5 5 5 years 5 years54%54%MADITMADIT4 42 years2 years20%20%CIDSCIDS3 33 years3 years37%37%CASHCASH2 22 years2 years31

10、%31%AVIDAVID1 13 years3 yearsICDICD与抗心律失常药物治疗在与抗心律失常药物治疗在与抗心律失常药物治疗在与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率降低总死亡率降低总死亡率降低总死亡率方面的对照方面的对照方面的对照方面的对照0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%Mortality ReductionMortality Reduction30%30%MADIT MADIT II II6 62 years2 years心脏猝死二级预防临床试验心脏猝死二级预防临床试验心脏猝死一级预防临床试验心脏猝死一级预防临床试验心脏骤停的处理策略共4

11、4页，您现在浏览的是第23页!危险因素危险因素SCASCA高危人群的特点高危人群的特点:之前有过心脏骤停之前有过心肌梗死心力衰竭(Class II to IV)射血分数EF值小于40%有猝死的家族史其他危险因素其他危险因素:反复发作的不明晕厥特发性心肌病伴晕厥或VT肥厚性心肌病伴晕厥或VT右心室发育不全Long-QT 综合征心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第24页!SCA 防治策略防治策略一般治疗一般治疗-BP 130 systolic,80 diastolic-生活方式改善生活方式改善预防缺血预防缺血-血运重建-B阻滞剂-硝酸酯-CCB-ACEI-他汀稳定斑块稳定斑块-调脂治疗-A

12、CEI提高心功能提高心功能-ACEI-B阻滞剂-醛固酮受体拮抗剂预防心律失常预防心律失常-B阻滞剂-ACEI-醛固酮受体拮抗剂终止心律失常终止心律失常-抗心律失常药物-ICDs-AEDsAdapted from:Zipes DP.Circulation.1998;98:2334-2351.Pitt B.N Engl J Med.2003;348:1309-1321.心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第25页!抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 (Vaughan Williams)(Vaughan Williams)分类分类药物药物I 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂IA中度抑制中度抑制O相，

13、减慢传导延相，减慢传导延长复极期长复极期奎奎尼尼丁丁、普普鲁鲁卡卡因因酰酰胺胺、双双异异丙吡胺、莫雷西嗪丙吡胺、莫雷西嗪IB轻轻度度抑抑制制O相相，减减慢慢传传导导、缩缩短复极短复极利多卡因、慢心律、妥可因利多卡因、慢心律、妥可因IC显著抑制显著抑制O相，减慢传导相，减慢传导英卡胺、氟卡胺、心律平英卡胺、氟卡胺、心律平-受体阻滞剂受体阻滞剂心得安等心得安等延长复极延长复极胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺钙拮抗剂钙拮抗剂异搏定异搏定 硫氮卓酮硫氮卓酮心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第26页!胺碘酮的药理学特性胺碘酮的药理学特性非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体-抑制急性期

14、电不稳定，预防VT/VF钾通道阻滞(III类药物)-具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速钠通道阻滞(轻度)-促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能钙通道阻滞(轻度)-抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)-减少扭转室速抗心律失常作用抗心律失常作用抗心律失常作用抗心律失常作用抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第27页!静注胺碘酮用法静注胺碘酮用法u 推荐150mg/10min静注，1mg/min 静滴 6h，随后18h 0.5mg/min静滴。个24h内1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 7

15、20mg/d220bpm“宽宽”QRS的宽度多140ms“乱乱”心室率绝对不整齐 房颤经旁路前传房颤经旁路前传心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第31页!如何处理此心律失常？如何处理此心律失常？室扑室颤室扑室颤无脉性室速无脉性室速心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第32页!室颤或无脉性室速室颤或无脉性室速 可达龙可达龙胺碘酮（300mg or 5mg/kg静脉注射，可重复静注150mg)其次应用利多卡因静注其他二线治疗包括静脉注射镁剂或普罗卡因胺复苏成功后，预防复发通常应用胺碘酮加上受体阻滞剂维拉帕米和地尔硫卓不能用于STEMI伴室速（尤其伴心功能不全）的患者（III）2005

16、年心肺复苏和心血管急救国际指南年心肺复苏和心血管急救国际指南首选首选心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第33页!胺碘酮在室性心动过速中的应用胺碘酮在室性心动过速中的应用心梗或心衰伴发的室速抗心律失常药心梗或心衰伴发的室速抗心律失常药首选首选可达龙可达龙室速可达龙较利多卡因室速可达龙较利多卡因优先优先持续单形性持续单形性VTVT 宽宽QRSQRS波心速不确定时，按波心速不确定时，按VTVT治疗治疗 I I 伴血流动力学障碍，伴血流动力学障碍，DCDC复律复律 I I 血流动力学稳定，静注普酰胺血流动力学稳定，静注普酰胺 I I 静注静注AM a AM a 胺碘酮用于血流力学不稳胺碘酮用于

17、血流力学不稳VTVT、耐电击、耐电击 或电击后或电击后VTVT复发复发 I I AMI AMI中中VTVT，利多卡因，利多卡因 b b 原因不明宽原因不明宽QRSQRS波心速，异搏定波心速，异搏定 2006ACC/AHAH/ESC指南心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第34页!宽宽QRS波心动过速的鉴别诊断波心动过速的鉴别诊断室上性心动过速伴差异传导或原有传导阻滞室上速经旁路前传室性心动过速心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第35页!Brugada流程图鉴别流程图鉴别1234心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第36页!什么情况需静注胺碘酮什么情况需静注胺碘酮?(1)静注

18、足量AM，可在30min内发挥抗心律失常作用(2)血液动力学稳定的宽QRS波心动过速，尤其MI后(3)无脉搏VT或室颤，抵抗电击者(4)急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转复或维持窦律(5)急性AF，不能控制心室率者(6)心肺复苏中替代利多卡因，电除颤配合可达龙300mg静注提高成功率心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第37页!IIIIII如何处理此心律失常如何处理此心律失常?多形性室性心动过速多形性室性心动过速心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第38页!QT间间期与室性心律失常期与室性心律失常心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第39页!正常正常QT间期

19、多形性室性心动过速间期多形性室性心动过速伴发于极短联律间期的多形性室速Brugada综合征的多形性室速儿茶酚胺敏感性多形性室速急性冠状动脉综合征的多形性室速心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第40页!多形性多形性 VTQT间期间期 正常正常QT间期间期 延长延长（TdP）改善缺血改善缺血纠正电解纠正电解质紊乱质紊乱受体阻滞剂受体阻滞剂利多卡因利多卡因胺碘酮胺碘酮普鲁卡因胺普鲁卡因胺索它洛尔索它洛尔给药给药超速抑制超速抑制先天性者先天性者镁剂镁剂-12mg/kg ivdrop异丙肾异丙肾-1-4ug/min,100-120bpm利多卡因利多卡因同步直流电复律同步直流电复律失失败败纠正纠正

20、电解电解质紊乱质紊乱受体阻滞剂受体阻滞剂失败，且失败，且心功能受损心功能受损Tdp/多形性室速的处理多形性室速的处理起搏器起搏器:90-110bmp起搏起搏 心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第41页!胺碘酮的随访与监测胺碘酮的随访与监测l目的：采用最佳的有效剂量，最大程度地减少副作用，监测和处理毒副作用l注意药物相互作用l年3个月一次,此后每6个月一次查甲状腺功能、肝功能、胸片 l治疗期间避免低血钾心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第42页!ICDICD快速起搏终止室速快速起搏终止室速快速起搏终止室速快速起搏终止室速ICDICD放电终止室颤放电终止室颤放电终止室颤放电终止室颤

21、心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第43页!总总 结结心脏骤停占心源性死亡的一半心脏骤停占心源性死亡的一半早期诊治可以挽救早期诊治可以挽救90%90%的患者的患者可达龙在抗心律失常上有效性和安全性，是目前可达龙在抗心律失常上有效性和安全性，是目前应应 用最广的抗心律失常药物用最广的抗心律失常药物中止无脉性中止无脉性VT/VF首选电复律，配合胺碘酮首选电复律，配合胺碘酮300mg应用应用抗心律失常胺碘酮定位于房颤复律和窦律维持，室速抗心律失常胺碘酮定位于房颤复律和窦律维持，室速/室颤的防室颤的防治和二级预防治和二级预防器质性心脏病器质性心脏病(MI、LVH、心肌病、心肌病)、心衰合并、心衰合并VT/VF不能选用不能选用IC（普罗帕酮）类药物（普罗帕酮）类药物利多卡因疗效不及胺碘酮，而让位于胺碘酮利多卡因疗效不及胺碘酮，而让位于胺碘酮心脏骤停的处理策略共44页，您现在浏览的是第44页!