2011版前列腺癌诊疗指南.ppt

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1、前列腺癌诊疗指南前列腺癌诊疗指南前列腺癌诊疗指南前列腺癌诊疗指南 流行病学流行病学美国前列腺癌发病率超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤中国前列腺癌发病率低，1993年1.7/10万,2000年4.36/10万 上海 2007年11.81/10万发病中位年龄72岁，高峰年龄7579岁 前列腺癌的危险因素前列腺癌的危险因素1.遗遗传传因因素素：一一个个直直系系亲亲属属患患前前列列腺腺癌癌，其其危危险险度度增增加加1倍倍以以上上，2个个或或2个个以以上上患患前前列列腺腺癌癌，危危险险度度增增加加511倍倍2.2.外外源源性性因因素素 高高动动物物脂脂肪肪饮饮食食是是前前列腺癌的一个重要危险因素列

2、腺癌的一个重要危险因素前列腺癌发病的保护因子前列腺癌发病的保护因子阳光暴露与前列腺癌发病呈负相关饮绿茶饮绿茶减少动物脂肪摄入减少动物脂肪摄入增加水果、谷物、蔬菜及红酒的摄入增加水果、谷物、蔬菜及红酒的摄入前列腺癌的诊断前列腺癌的诊断1、直肠指检 是发现早期前列腺癌最佳的初筛方法2、PSA检查 具有高PC阳性诊断预测率，发现局限性PC及增加PC根治性治疗的机会3、TRUS 在TRUS引导下进行前列腺穿刺活检是诊断PC的主要方法4、前列腺穿刺活检 是诊断PC最可靠的方法PSA 检测时机检测时机50岁以上有下尿路症状者岁以上有下尿路症状者有家属史者从有家属史者从45岁开始定期检测岁开始定期检测DRE

3、异常、有临床征象（如骨痛、骨异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常的男性折等）或影像学异常的男性PSA结果判定结果判定PSA 410ng/ml时时，PC可可能能性性25%（欧欧美美）前前列腺癌穿刺阳性率为列腺癌穿刺阳性率为15.9%（国内）（国内）tPSA 410ng/ml时时，fPSA水水平平与与前前列列腺腺癌癌的的发发生生率率呈呈负负相相关关，fPSA/tPSA0.25，发发生生前前列列腺腺癌癌的的可可能能性性只只有有8%。正正常常参参考考值值为为fPSA/tPSA0.16PSAD：正正常常值值10ng/ml，任何，任何f/tPSA和和PSAD值值4、tPSA 410ng/ml，f

4、/tPSA异常或异常或PSAD值异值异常常 tPSA 410ng/ml 如如f/tPSA、PSAD值、值、影像学正常应严密随访影像学正常应严密随访前列腺重复穿刺活检指征前列腺重复穿刺活检指征1、第一次活检病理发现非典型增生或高级别、第一次活检病理发现非典型增生或高级别PIN2、PSA 10ng/ml，任何，任何f/tPSA和和PSAD值值3、tPSA 410ng/ml，复复查查 f/tPSA异异常常或或PSAD值值异常，或直肠指检或影像学异常异常，或直肠指检或影像学异常4、tPSA 410ng/ml，复复查查 f/tPSA、PSAD值值、直直肠肠指指检检或或影影像像学学均均正正常常，严严密密随

5、随访访，每每3个个月月复复 查查 PSA。如如 PSA连连 续续 2次次 10ng/ml或或PSAV0.75/ML/年。年。前列腺重复穿刺活检前列腺重复穿刺活检在第一次穿刺后在第一次穿刺后13个月进行个月进行可进行可进行2次以上的活检次以上的活检2次穿刺阴性，同时存在次穿刺阴性，同时存在BPH导致的梗阻导致的梗阻症状，可行症状，可行TURP术，手术标本行系统病术，手术标本行系统病理检查理检查CT、MRI及及ECTCT及及MRI对对前前列列腺腺癌癌的的临临床床分分期期有有指指导导意意义义，MRI优优于于CT，MRS在在PCA的诊断中有一定意义的诊断中有一定意义前前列列腺腺癌癌的的核核素素检检查查

6、(ECT)有有助助于于前前列列腺腺癌癌的的准准确确临临床床分分期期（特特别别在在PSA20，GS评分评分7的病例）的病例）前列腺结节的处理前列腺结节的处理PSA10ng/ml穿穿刺刺活活检检活检阳性活检阳性前列腺癌前列腺癌非典型非典型增生增生或低级别或低级别PIN者者1-3月后再活检月后再活检(连续两次病连续两次病理阴性理阴性,3个月后复查个月后复查PSA，根据根据PSA变化可多次穿刺变化可多次穿刺)活检阴性者每月复活检阴性者每月复查查PSA，DRE，1-3月后再活检月后再活检前列腺癌危险因素分析前列腺癌危险因素分析前列腺癌低、中、高危评价表前列腺癌低、中、高危评价表 低危 中危 高危PSA(

7、ng/ml)4 10 10.1 20 20Gleason 评分评分 6 7 8临床分期 T2a T2b T2c前列腺癌的治疗前列腺癌的治疗前列腺癌治疗方法前列腺癌治疗方法主动监测主动监测(active suweillance)PC根治性手术治疗根治性手术治疗(Radical prostatectomy)PC体外放疗（体外放疗（EBRT）PC近距离照射治疗近距离照射治疗(Brachytherapy)试验性试验性PC局部治疗局部治疗PC内分泌治疗内分泌治疗(HT)主动监测主动监测主动监测的指征主动监测的指征主动监测的指征主动监测的指征 1.1.极低危前列腺癌和预期寿命大于极低危前列腺癌和预期寿命大

8、于极低危前列腺癌和预期寿命大于极低危前列腺癌和预期寿命大于1010年的患者年的患者年的患者年的患者PSAPSA10,GS6 10,GS6 阳性活检指数阳性活检指数阳性活检指数阳性活检指数22，每条穿刺标本的肿瘤，每条穿刺标本的肿瘤，每条穿刺标本的肿瘤，每条穿刺标本的肿瘤50%50%的临的临的临的临床床床床T1c-2aT1c-2a的前列腺癌的前列腺癌的前列腺癌的前列腺癌 2.2.临床临床临床临床T1aT1a分化良好或中等的前列腺癌，预计寿命分化良好或中等的前列腺癌，预计寿命分化良好或中等的前列腺癌，预计寿命分化良好或中等的前列腺癌，预计寿命 1010年的较年年的较年年的较年年的较年轻患者。此类病

9、人需密切随访轻患者。此类病人需密切随访轻患者。此类病人需密切随访轻患者。此类病人需密切随访PSAPSA，TURSTURS或前列腺活检或前列腺活检或前列腺活检或前列腺活检 3.T1c-2a3.T1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命分化良好或中等的前列腺癌，预期寿命1010年的无症年的无症年的无症年的无症状患者状患者状患者状患者 T1c-2aT1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，拒绝接受积极治疗的不良反分化良好或中等的前列腺癌，拒绝接受积极治疗的不良反分化良好或中等的前列腺癌，拒绝接受积极治疗的不良反分化良好或中等的前列腺

10、癌，拒绝接受积极治疗的不良反应者应者应者应者晚期（晚期（晚期（晚期（M1)M1)前列腺癌患者仅限个人强烈要求避免治疗伴随的不良反前列腺癌患者仅限个人强烈要求避免治疗伴随的不良反前列腺癌患者仅限个人强烈要求避免治疗伴随的不良反前列腺癌患者仅限个人强烈要求避免治疗伴随的不良反应应应应适合性根治性手术选择主动监测者适合性根治性手术选择主动监测者适合性根治性手术选择主动监测者适合性根治性手术选择主动监测者 对临床局灶性前列腺癌，如选择主动监测，患者必须对临床局灶性前列腺癌，如选择主动监测，患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。了解并接受局部进展和转移的危险。主动监测主动监测的监测指标的监测指标3-6

11、个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间 PSA、DRE、必必要要时时复复查查经经直直肠肠超超声声、MRI等影象学检查等影象学检查进展者转为其它治疗进展者转为其它治疗前列腺癌根治术前列腺癌根治术根治性前列腺切除术（简称根治术）是治根治性前列腺切除术（简称根治术）是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，今愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，今年来已尝试治疗进展性年来已尝试治疗进展性PC有三种主要术式：经会阴、经耻骨后前列有三种主要术式：经会阴、经耻骨后前列腺癌根治术、腹腔镜前列腺癌根治术和机腺癌根治术、腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术器人辅助腹腔镜前列腺癌

12、根治术 根治术适应证根治术适应证1、危险因素：低危PC推荐性根治术；小体积高危(T3a或Gleason评分8或PSA 20）；较高危PC患者（T3T4）严格筛选后可行根治术并辅以综合治疗2、预计寿命：10年3、健康状况：身体状况良好，没有严重的心肺疾病 PSA 20或或Gleason评分评分8的局限性前的局限性前 列列腺癌，根治术后可给予其他辅助治疗腺癌，根治术后可给予其他辅助治疗根治术禁忌证根治术禁忌证1、有显著增加手术风险的疾病、有显著增加手术风险的疾病2、患有严重出血性疾病或血液凝固性疾病、患有严重出血性疾病或血液凝固性疾病3、已有淋巴结转移或骨转移、已有淋巴结转移或骨转移4、预计寿命不

13、足、预计寿命不足10年年前列腺癌根治术前列腺癌根治术手术时机：前列腺活检后应等待手术时机：前列腺活检后应等待68周周 TURP术后等待术后等待12周周手术并发症：围手术期死亡率手术并发症：围手术期死亡率02.1%常见并发症有术中严重出血、常见并发症有术中严重出血、直肠损伤、直肠损伤、ED、尿失禁、深、尿失禁、深 部静脉血栓、尿道狭窄等部静脉血栓、尿道狭窄等前列腺癌外放射治疗前列腺癌外放射治疗(EBRT)(EBRT)适用于各期适用于各期PC 根据治疗目的分三类：根根据治疗目的分三类：根治性、辅助性及姑息性放疗治性、辅助性及姑息性放疗常用剂量常用剂量55Gy70Gy,局部复发率随剂量增局部复发率随

14、剂量增加，复发率降低（加，复发率降低（48%10%）三维适形放疗（三维适形放疗（3D-CRT)和强调放疗和强调放疗(IMRT)是目前放疗的主流技术是目前放疗的主流技术前列腺癌外放射治疗前列腺癌外放射治疗(EBRT)(EBRT)局局限限性性PC：低低危危PC疗疗效效与与根根治治术术相相似似，剂剂量量大大于于 75.679Gy。中中 危危 PC需需 提提 高高 照照 射射 剂剂 量量(7681Gy)可可提提高高无无生生化化复复发发率率，高高危危PC患患者者辅辅以内分泌治疗可提高疗效以内分泌治疗可提高疗效 局局部部晚晚期期PC：与与内内分分泌泌治治疗疗联联合合能能明明显显提提高高肿肿瘤瘤控控制制率率

15、和和生生存存率率；根根治治术术后后切切缘缘阳阳性性者者辅辅以以放放疗，局部肿瘤控制率可达到疗，局部肿瘤控制率可达到90%100%转移性转移性PC：可缓解临床症状：可缓解临床症状 前列腺癌近距离照射治疗前列腺癌近距离照射治疗将放射源密封后直接放入人体天然腔内或将放射源密封后直接放入人体天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射放入被治疗的组织内进行照射前列腺靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及周边前列腺及周边38mm的范围的范围,靶区域是实靶区域是实际前列腺体积的际前列腺体积的1.75倍倍尤其适用于不能耐受前列腺癌根治术的高尤其适用于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前

16、列腺癌患者龄前列腺癌患者试验性前列腺癌局部治疗试验性前列腺癌局部治疗冷冻治疗冷冻治疗高能聚焦超声治疗高能聚焦超声治疗组织内肿瘤射频消融组织内肿瘤射频消融前列腺癌内分泌治疗前列腺癌内分泌治疗内分泌治疗的目的：降低体内雄激素浓度，内分泌治疗的目的：降低体内雄激素浓度，抑制肾上腺来源雄激素的合成，抑制睾酮转抑制肾上腺来源雄激素的合成，抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体结合，化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体结合，以抑制或控制前列腺癌细胞的生长以抑制或控制前列腺癌细胞的生长去势治疗：抑制睾酮分泌，包括手术去势和去势治疗：抑制睾酮分泌，包括手术去势和药物去势药物去势抗雄治疗：阻断雄激素与受体结合抗

17、雄治疗：阻断雄激素与受体结合内分泌治疗适应证内分泌治疗适应证1、转移性前列腺癌、转移性前列腺癌2、无法进行根治性前列腺切除术或放射治疗的前列腺、无法进行根治性前列腺切除术或放射治疗的前列腺癌癌 3、根治性前列腺切除术或根治性放射治疗前的新辅助、根治性前列腺切除术或根治性放射治疗前的新辅助内分泌治疗内分泌治疗4、配合放射治疗的辅助内分泌治疗、配合放射治疗的辅助内分泌治疗5、治愈性治疗后局部复发，但无法进行局部治疗、治愈性治疗后局部复发，但无法进行局部治疗6、治愈性治疗后远处转移、治愈性治疗后远处转移7、雄激素非依赖期的雄激素持续抑制（去势）、雄激素非依赖期的雄激素持续抑制（去势）内分泌治疗的方法

18、内分泌治疗的方法1、单一抗雄激素治疗（、单一抗雄激素治疗（AMM）2、最大限度雄激素阻断（、最大限度雄激素阻断（MAB）3、间隙性内分泌治疗（、间隙性内分泌治疗（IHT）4、根治术前新辅助内分泌治疗（、根治术前新辅助内分泌治疗（NHT）适合于适合于T2、T3a期，时间期，时间39个月个月5、辅助内分泌治疗、辅助内分泌治疗单一抗雄激素治疗（单一抗雄激素治疗（AMMAMM）单一应用较高剂量的雄激素受体拮抗剂单一应用较高剂量的雄激素受体拮抗剂适用于治疗局部晚期，无远处转移的适用于治疗局部晚期，无远处转移的PC患患者。者。方法如口服比卡鲁胺方法如口服比卡鲁胺150mg 每日一次每日一次最大限度雄激素阻

19、断（最大限度雄激素阻断（MAB)去势加抗雄治疗去势加抗雄治疗MAB比比单单纯纯去去势势总总生生存存期期延延长长36月月，5年年生存率提高生存率提高2.9%合合用用比比卡卡鲁鲁胺胺的的MAB法法比比单单纯纯去去势势可可使使 死亡风险降低死亡风险降低20%对对于于局局限限性性前前列列腺腺癌癌，用用MAB法法越越长长，PSA复发率越低复发率越低新辅助内分泌治疗（新辅助内分泌治疗（NHT）在根治性前列腺切除前进行一定时间的内在根治性前列腺切除前进行一定时间的内分泌治疗，适用分泌治疗，适用T2、T3a期前列腺癌期前列腺癌缩小肿瘤体积，降期，降低肿瘤切缘阳性缩小肿瘤体积，降期，降低肿瘤切缘阳性率，提高生存

20、率率，提高生存率一般采用一般采用MAB法，治疗时间法，治疗时间39个月个月间隙内分泌治疗间隙内分泌治疗(IHT)延长进展到雄激素非依赖的时间延长进展到雄激素非依赖的时间提提高高患患者者生生活活质质量量，可可能能延延长长雄雄激激素素依依赖赖时间，可能有生存优势，降低治疗成本时间，可能有生存优势，降低治疗成本治治疗疗多多采采用用MAB，停停止止治治疗疗标标准准：PSA 0.2ng/ml后，持续后，持续36个月个月重新开始治疗后标准：重新开始治疗后标准：PSA 4ng/ml辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(AHT)根治术后病理切缘阳性根治术后病理切缘阳性术后病理淋巴结阳性术后病理淋巴结阳性术后病理证实为

21、术后病理证实为T3期或低于期或低于T2期，但伴有期，但伴有高危因素高危因素局限性前列腺癌伴高危因素根治性放疗后局限性前列腺癌伴高危因素根治性放疗后局部晚期前列腺癌放疗后局部晚期前列腺癌放疗后前列腺癌的随访前列腺癌的随访根治术后血清根治术后血清PSA水平连续两次水平连续两次0.2ng/ml 定定义为生化复发义为生化复发放疗后放疗后PSA水平升高超过水平升高超过PSA最低值最低值2ng/ml或或2ng/ml以上，被认为是生化复发以上，被认为是生化复发根治性手术或放疗后根治性手术或放疗后PSA倍增时间短于倍增时间短于3个月个月与前列腺癌特异性死亡率关系密切，可考虑与前列腺癌特异性死亡率关系密切，可考

22、虑补救性治疗补救性治疗根治术后复发的诊治根治术后复发的诊治临床复发的评估：临床复发的评估：PSA生化复发生化复发 DRE：结节：结节 B超和活检：前列腺结节时活检超和活检：前列腺结节时活检 骨扫描和骨扫描和CT：骨痛，：骨痛，PSA20ng/ml临床复发状况评估：临床复发状况评估：局部复发局部复发 区域淋巴结转移区域淋巴结转移 远处转移远处转移根治术后复发的治疗根治术后复发的治疗等待观察治疗：等待观察治疗：适应于低危患者，生化复发的早期适应于低危患者，生化复发的早期 挽救性放射治疗：挽救性放射治疗：预期寿命预期寿命10年年身体一般情况好身体一般情况好生化复发，无临床复发或转移生化复发，无临床复

23、发或转移临床局部复发临床局部复发 内分泌治疗内分泌治疗区域淋巴结或远处转移区域淋巴结或远处转移术前术前PSA20ng/ml、Gleason评分评分7广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯放射治疗后复发的诊治放射治疗后复发的诊治临床复发的评估：临床复发的评估：生化复发生化复发 PSA高于最低点的高于最低点的2ng/ml骨扫描、骨扫描、CT/MRI 检查阳性检查阳性临床复发状况的评估：临床复发状况的评估：局部复发局部复发区域淋巴结转移区域淋巴结转移远处转移远处转移放射治疗后复发的治疗放射治疗后复发的治疗等待观察治疗：等待观察治疗：适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢适应于

24、低危患者，生化复发的早期，发展缓慢挽救性根治术：挽救性根治术：适应症：预期寿命适应症：预期寿命10年年 临床分期临床分期T2期期 放疗后前列腺活检放疗后前列腺活检Gleason评分评分7分分 挽救术前挽救术前PSA10ng/ml 内分泌治疗：内分泌治疗：适应症：放疗后复发、转移适应症：放疗后复发、转移时机：早期治疗优于延迟治疗时机：早期治疗优于延迟治疗方式：去势、抗雄、方式：去势、抗雄、MAB、IHT挽救性冷冻治疗、挽救性近距离放射治疗挽救性冷冻治疗、挽救性近距离放射治疗适应于局部复发，但无大宗临床验证适应于局部复发，但无大宗临床验证激素非依赖性前列腺癌治疗激素非依赖性前列腺癌治疗经经初次持初

25、次持续续雄激素去除治雄激素去除治疗疗后病后病变变复复发发、进进展的展的PC。包括雄激素非依。包括雄激素非依赖赖性性PC（AIPC）、雄激素）、雄激素难难治性治性PC（HRPC）。）。此此类类PC统统称称为为去去势势抵抗性抵抗性PC（CRPC）几乎所有的几乎所有的PC患者患者经经抗雄治抗雄治疗疗后，中位后，中位时时间间1430M均均发发展成展成CRPC，中位生存期小，中位生存期小于于20M HRPC定义定义HRPC应应同同时时具具备备以下四以下四项项：1 血清睾血清睾酮酮达去达去势势水平（水平（ng/dl、1.7mmol/L)2 间间隔隔2周周连续连续3次次PSA升高，升高，较较基基础值础值升高

26、升高50%以上以上3 抗雄激素撤退治抗雄激素撤退治疗疗4周以上周以上4 二二线线内分泌治内分泌治疗疗期期间间PSA进进展展5 骨或骨或软组织转软组织转移病移病变变有有进进展展疗效较好的评估办法疗效较好的评估办法PSA下降下降50%保持保持8周与周与较较好的好的预预后后结结果果显显著相关著相关骨或骨或软组织转软组织转移病灶是否有改移病灶是否有改变变临临床症状改善床症状改善CRPC的治疗的治疗1必必须须持持续续抑制睾抑制睾酮酮水平水平2二二线线内分泌治内分泌治疗疗 单单一去一去势势治治疗疗者加用抗雄者加用抗雄药药物；物；联联合雄激素阻断治合雄激素阻断治疗疗患者停用抗雄患者停用抗雄药药物；物；抗雄抗雄药药物互物互换换；肾肾上腺雄激素抑制上腺雄激素抑制剂剂如如酮酮康康唑唑 氨氨鲁鲁米特米特 皮皮质质激素激素 低低剂剂量的雌二醇量的雌二醇 甲地孕甲地孕酮酮等等3化化疗疗 以多西他以多西他赛为赛为基基础础的化的化疗疗已成已成为为此此类类患者患者的一的一线线化化疗疗方案方案4免疫治免疫治疗疗（瘤苗（瘤苗 PROVENGE）5骨骨转转移的治移的治疗疗谢 谢