2012.11感染性心内膜炎的护理.ppt

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1、感染性心内膜炎病人的护理感染性心内膜炎病人的护理（infective infective endocarditisendocarditis，IEIE）福建医科大学护理学院福建医科大学护理学院 胡荣胡荣健康之路健康之路20110428 蹊跷的发烧蹊跷的发烧 http:/ 教教 学学 目目 标标【掌握掌握】感染性心内膜炎的临床表现和护理措施。感染性心内膜炎的临床表现和护理措施。【熟悉熟悉】感染性心内膜炎的病因及治疗要点。感染性心内膜炎的病因及治疗要点。【了解了解】感染性心内膜炎的实验室检查、诊断要点。感染性心内膜炎的实验室检查、诊断要点。感染性心内膜炎：指细菌、病毒、真菌、感染性心内膜炎：指细菌、

2、病毒、真菌、立克次体等病原微生物感染所致的心内膜、立克次体等病原微生物感染所致的心内膜、心瓣膜或临近大血管内膜炎症。心瓣膜或临近大血管内膜炎症。特征：特征：局部局部赘生物赘生物形成形成一、疾病概述一、疾病概述瓣膜瓣膜为最常受累部位为最常受累部位，先天或后天性的病变，先天或后天性的病变处，心腔壁或人造瓣膜周围组织处，心腔壁或人造瓣膜周围组织.赘生物赘生物 血小板、血小板、纤维素团块，纤维素团块，大量微生物、大量微生物、少量炎症细胞。少量炎症细胞。有赘生物的瓣膜有赘生物的瓣膜u约占住院病人的约占住院病人的1 1u青年患者占多数，且男性病人较多青年患者占多数，且男性病人较多u有基础心脏病者多有基础心

3、脏病者多u亚急性较急性多，约占亚急性较急性多，约占2/32/3发病情况发病情况u近年感染性心内膜炎基础病因及致病病原体已发近年感染性心内膜炎基础病因及致病病原体已发 生了变化生了变化u复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺损是引起复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺损是引起 儿童感染心内膜炎最常见的心脏隐患儿童感染心内膜炎最常见的心脏隐患u新出现的院内心内膜炎新出现的院内心内膜炎:心血管介入心血管介入,静脉高营养静脉高营养,起搏器起搏器,透折分流等透折分流等u病因：细菌性，衣原体性，霉菌性病因：细菌性，衣原体性，霉菌性u病程：急性、亚急性病程：急性、亚急性u累及瓣膜性质：自体瓣膜累及瓣膜性质：自体瓣

4、膜(NVE)(NVE)，人工瓣膜，人工瓣膜(PVE)(PVE)u发病部位：左心发病部位：左心IEIE，右心，右心IEIE分类分类u临床常用分类及特点临床常用分类及特点急性心内膜炎急性心内膜炎亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎静脉药瘾者的心内膜炎静脉药瘾者的心内膜炎 中毒症状中毒症状病程进展病程进展感染迁移感染迁移主要病原体主要病原体亚急性亚急性IEIE轻轻数周或数月数周或数月少见少见草绿色链球菌草绿色链球菌明显明显进展迅速进展迅速多见多见金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌急性急性IEIE自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎u主要致病菌为：主要致病

5、菌为：链球菌链球菌,主要是草绿色链球菌主要是草绿色链球菌(占占30%-65%)30%-65%)、亚急性、亚急性IEIE中中70%-80%70%-80%由其所致；葡萄球由其所致；葡萄球菌菌(占占25%)25%)，急性，急性IEIE中金葡菌超过中金葡菌超过50%50%u混合感染：多见于人工瓣膜混合感染：多见于人工瓣膜,近年自体瓣膜也常见近年自体瓣膜也常见u霉菌性：近年明显增多，多见于人工瓣膜，静脉霉菌性：近年明显增多，多见于人工瓣膜，静脉药瘾者药瘾者u其他病原微生物感染罕见其他病原微生物感染罕见病因病因发病机制发病机制急性急性-不明不明u主要累及正常瓣膜，主要累及正常瓣膜，约约50%-60%50%

6、-60%，主动脉瓣主动脉瓣常见常见u大多发生于正常瓣膜，菌血症大多为活动大多发生于正常瓣膜，菌血症大多为活动u急性感染病灶，常发生于败血症病程中急性感染病灶，常发生于败血症病程中u病原毒力强病原毒力强u大多没有无菌性血栓性心内膜炎过程大多没有无菌性血栓性心内膜炎过程u血流动力学因素血流动力学因素u非细菌性血栓性心内膜病变非细菌性血栓性心内膜病变 u短暂性菌血症短暂性菌血症 u细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物 亚急性亚急性相关因素相关因素 菌血症菌血症u病原微生物侵入血流导致菌血症是必要因素病原微生物侵入血流导致菌血症是必要因素u大多与医源性大多与医源性有关：据报道有关：据报道4%-49

7、%4%-49%的的IEIE由介入操由介入操作引起作引起;其他如拔牙其他如拔牙,泌尿道及妇科等小手术，气泌尿道及妇科等小手术，气管镜等器械检查管镜等器械检查u外科感染外科感染u静脉药物成瘾者静脉药物成瘾者心管疾病与其他易患因素心管疾病与其他易患因素u主要是器质性心脏病及大血管疾病所具有的血流主要是器质性心脏病及大血管疾病所具有的血流 动力学改变，是动力学改变，是IEIE发生、发展的基础发生、发展的基础u常见病有：风心病，先心病，退行性心脏病，二常见病有：风心病，先心病，退行性心脏病，二 尖瓣脱垂；心脏手术；人工瓣膜尖瓣脱垂；心脏手术；人工瓣膜病源微生物感染环节病源微生物感染环节u血流动力学改变导

8、致心血管内膜的损害：血流动力学改变导致心血管内膜的损害：存在血存在血 液返流；返流的血液通过狭窄的孔道；孔道两端液返流；返流的血液通过狭窄的孔道；孔道两端 腔道间有较高的压力差。腔道间有较高的压力差。u无菌性血栓性心内膜炎：无菌性血栓性心内膜炎：内皮受损所致无菌性赘内皮受损所致无菌性赘 生物生物 ，病原微生物定居。，病原微生物定居。u赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：与细菌数与细菌数 量及粘附力有关。量及粘附力有关。u常累及的心瓣膜为二尖瓣常累及的心瓣膜为二尖瓣,其次是主动脉瓣其次是主动脉瓣,三三 尖瓣及肺动脉瓣尖瓣及肺动脉瓣u虽虽6%-24%IE6%-24%

9、IE有先心病基础有先心病基础,但房缺极少发生但房缺极少发生IEIEu肥厚梗阻型心肌病伴压力梯度高的患者易发生肥厚梗阻型心肌病伴压力梯度高的患者易发生u二尖瓣脱垂伴返流及主动脉瓣退行性疾病是二尖瓣脱垂伴返流及主动脉瓣退行性疾病是IEIE 最常见的易患因素最常见的易患因素发病特点发病特点u发热：发热：见于见于95%95%以上患者，为驰张热以上患者，为驰张热 体温升高的特点：午后和晚上高热，不超过体温升高的特点：午后和晚上高热，不超过3939 伴随症状：疲乏、头痛、肌肉关节痛伴随症状：疲乏、头痛、肌肉关节痛症状症状u心脏杂音：见于心脏杂音：见于90%90%患者，且杂音易变患者，且杂音易变u周围体征周

10、围体征：u动脉栓塞：约动脉栓塞：约5%-30%,5%-30%,见于任何器官组织见于任何器官组织u感染的非特异体征感染的非特异体征u脾大：脾大：30%30%患者，与病程有关患者，与病程有关u贫血：为轻、中度贫血：为轻、中度体征体征u瘀点瘀点u指（趾）甲下线状出血指（趾）甲下线状出血uOslerOsler结节结节uRothRoth斑斑uJanewayJaneway损害损害体征体征瘀点：皮肤、口腔粘膜、睑结膜。瘀点：皮肤、口腔粘膜、睑结膜。OslerOsler结节：亚急性常结节：亚急性常见，在指和趾垫出现的见，在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性豌豆大的红或紫色痛性结节；结节；指（趾）甲下线状出血指

11、（趾）甲下线状出血JenewayJeneway损害：为手掌和足底损害：为手掌和足底直径直径1 14mm4mm的出血性红斑，主的出血性红斑，主要见于急性者。要见于急性者。RothRoth点点：为为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。u 心脏：心衰心脏：心衰(首位死因首位死因)，心肌脓肿，心包炎，心肌脓肿，心包炎，心肌炎心肌炎u 细菌性动脉瘤：较少见，约细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5%3%-5%u 转移性感染：急性者常见转移性感染：急性者常见(金葡菌及念珠菌金葡菌及念珠菌)u 神经系统：约神经系统：约30%;30%;脑栓塞，脑膜炎，脑出血，脑栓塞，脑膜炎，脑出血，

12、细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作u 肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿并发症并发症（1 1）血培养：最重要的诊断方法）血培养：最重要的诊断方法，9595阳性率阳性率u未经治疗亚急性患者，第一日间隔未经治疗亚急性患者，第一日间隔1h1h采血采血1 1次，次，共共3 3次；次；如无细菌生长，第如无细菌生长，第2 2日采血日采血3 3次后，开始治疗次后，开始治疗u已使用抗菌素者，停药已使用抗菌素者，停药2-72-7天，不发热时采血天，不发热时采血u急性者，于急性者，于1-2h1-2h内采内采2-32-3次血后开始治疗次血后开始治疗u血标本量要

13、足，必要时行特殊培养血标本量要足，必要时行特殊培养 u确诊确诊IEIE，需同一病原体，需同一病原体2 2次以上阳性结果次以上阳性结果 u尿液尿液 u血液血液 辅助检查辅助检查u（2 2）免疫学检查）免疫学检查p免疫球蛋白异常：免疫球蛋白异常：IgGIgG，IgMIgM升高升高q类风湿因子约类风湿因子约50%50%呈阳性呈阳性q80%-90%80%-90%免疫复合物阳性免疫复合物阳性u（3 3）超声心动图：诊断赘生物特异）超声心动图：诊断赘生物特异u 经胸经胸UCGUCG准确率为准确率为50%-60%50%-60%，而食道超声则高，而食道超声则高达达90%-100%90%-100%主要诊断标准主

14、要诊断标准-A-A次要诊断标准次要诊断标准-B-B诊断要点诊断要点Duke诊断标准诊断标准 2A1A+3B5B主要诊断标准主要诊断标准u2 2次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典 型的感染性心内膜炎致病菌；型的感染性心内膜炎致病菌；u超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。次要诊断标准（次要诊断标准（1 1）u基础心脏病或静脉滥用药物史；基础心脏病或静脉滥用药物史；u发热，体温发热，体温3838；u血管现象；血管现象；u免疫反应阳性。免疫反应阳性。次要诊断标准（次要诊断标准（2 2）u血培养阳性，但不符合主要诊

15、断标准；血培养阳性，但不符合主要诊断标准；u超声心动图发现符合感染性心内膜炎，超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。但不符合主要诊断标准。u抗微生物药物治疗原则抗微生物药物治疗原则 治疗要点治疗要点u早给有效药物早给有效药物u选用杀菌药物：药敏试验选用杀菌药物：药敏试验u剂量应足够：可测剂量应足够：可测MICMIC指导，指导，4 48 8倍以上体倍以上体 外有效杀菌浓度外有效杀菌浓度u静脉用药：静注或快速滴注静脉用药：静注或快速滴注u长疗程：至少长疗程：至少6 68 8周周 u药物选择药物选择根据药物敏根据药物敏感试验感试验 首选青霉素首选青霉素联合用药联合用药真菌感染者选两

16、性霉素真菌感染者选两性霉素B B u一般发生于停药一般发生于停药6 6周以内周以内u复发率约复发率约5%-10%5%-10%，u再感染率约再感染率约2%-8%2%-8%IEIE的复发与再感染的复发与再感染u国外：国外：5 5年生存率约年生存率约40%-90%40%-90%，但有，但有15%-25%15%-25%并心衰并心衰 或脑梗后遗症生活质量差或脑梗后遗症生活质量差u预后差者：老年伴有糖尿病、各种心血管病患预后差者：老年伴有糖尿病、各种心血管病患 者，就诊前病程者，就诊前病程1 1月以上；或由葡萄球菌、革兰氏月以上；或由葡萄球菌、革兰氏 阴性杆菌、霉菌所致阴性杆菌、霉菌所致u影响预后重要因素

17、：影响预后重要因素：心功能状态心功能状态预预 后后u瓣膜置换术后发生率约瓣膜置换术后发生率约10%10%u按发生在移植后按发生在移植后6060天为界分为天为界分为早期人工瓣心内膜炎：早期人工瓣心内膜炎：606060天，由短菌血症所致天，由短菌血症所致u最常累及最常累及主动脉瓣主动脉瓣人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 u诊断诊断u术后发热术后发热u出现新杂音出现新杂音u脾大或周围栓塞征脾大或周围栓塞征u血培养同一种细菌阳性结果至少血培养同一种细菌阳性结果至少2 2次次 u抗菌素的应用：注意耐药性抗菌素的应用：注意耐药性u充分的抗菌素治疗后仍持续发热者且血培养阴充分的抗菌素治疗后仍持续发热者且血培

18、养阴性的心内膜炎：手术治疗性的心内膜炎：手术治疗 u少量此类心内膜炎不需手术治疗少量此类心内膜炎不需手术治疗u治疗治疗u常见护理诊断常见护理诊断/问题问题u体温过高体温过高 与感染有关与感染有关u潜在并发症潜在并发症：栓塞营养失调：低于机体需要量：栓塞营养失调：低于机体需要量 u潜在并发症：心力衰竭潜在并发症：心力衰竭u体温过高体温过高 与感染有关与感染有关 u观察体温及皮肤粘膜变化观察体温及皮肤粘膜变化u正确采集血标本正确采集血标本 u饮食护理饮食护理u发热护理发热护理u应用抗生素护理应用抗生素护理u急性病人在入院后急性病人在入院后3h3h内，每隔内，每隔1h1h采血采血1 1次，共次，共

19、取取3 3次血标本后开始治疗。次血标本后开始治疗。u无需在体温升高时采血。无需在体温升高时采血。u每次采血每次采血101020ml20ml作需氧和厌氧菌培养，至少作需氧和厌氧菌培养，至少 应培养应培养3 3周。周。u潜在并发症：栓塞潜在并发症：栓塞u预防：正确、及时应用抗生素预防：正确、及时应用抗生素u休息：巨大赘生物者应绝对卧床休息，休息：巨大赘生物者应绝对卧床休息，防止赘生物的脱落防止赘生物的脱落u病情监测：观察有无栓塞征象病情监测：观察有无栓塞征象 AHAAHA建议预防建议预防IE-IE-高度高度危险危险q人工心脏膜，包括人工或机械瓣或同种移植瓣人工心脏膜，包括人工或机械瓣或同种移植瓣q复杂的紫绀型先心病复杂的紫绀型先心病(如单心室，大动脉转位，如单心室，大动脉转位，法洛四联征法洛四联征)q外科手术建立体外循环外科手术建立体外循环q导管术后导管术后AHAAHA建议预防建议预防IE-IE-中度危险中度危险！q大多数其他类型的先天性心血管畸形者大多数其他类型的先天性心血管畸形者q获得性瓣膜功能不全获得性瓣膜功能不全q肥厚型心肌病肥厚型心肌病q二尖瓣脱垂伴关闭不全或瓣叶增厚二尖瓣脱垂伴关闭不全或瓣叶增厚q有有IEIE病史者病史者健康之路健康之路20110428 蹊跷的发烧蹊跷的发烧 http:/