6呼吸机相关性肺炎诊治进展.ppt

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1、呼吸机相关性肺炎的诊治进展呼吸机相关性肺炎的诊治进展北京大学人民医院呼吸内科北京大学人民医院呼吸内科曹照龙曹照龙2010-03-14 四川成都四川成都p是指机械通气至少是指机械通气至少24小时或人工气道拔管小时或人工气道拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎p其发生率是普通病人的其发生率是普通病人的6-21倍，为倍，为9-24%。每插管每插管1天，发生机率增加天，发生机率增加1-3%。死亡率比。死亡率比普通病人高普通病人高2-10倍倍定义：定义：ICU类型感染率2005年2006年CCU20.55 20.82 心胸ICU17.77 14.84 内科IC

2、U28.86 32.41 混合ICU24.74 25.34儿科ICU15.53 13.05 神经外科ICU24.05 25.11外科ICU25.34 24.72 创伤ICU40.32 27.51呼吸ICU19.01 27.08 我国VAP发病率是美国(NHSN)的510倍!Am J Infect Control 2007;35:290-301.1、宿主因素：老年、严重的基础疾病、免疫抑制、宿主因素：老年、严重的基础疾病、免疫抑制和营养不良。和营养不良。2、以前曾使用抗生素、制酸药物、激素、昏迷。、以前曾使用抗生素、制酸药物、激素、昏迷。3、促发吸入和返流的因素：气管插管、留置胃管、促发吸入和返

3、流的因素：气管插管、留置胃管、仰卧位。仰卧位。4、延长机械通气时间，增加与受污染的呼吸治疗、延长机械通气时间，增加与受污染的呼吸治疗仪或医务人员带菌的手接触的机会。仪或医务人员带菌的手接触的机会。5、呼吸系统的正常防御和廓清功能受损：气管插、呼吸系统的正常防御和廓清功能受损：气管插管、外科手术、疼痛损害咳嗽反应、限制病人活管、外科手术、疼痛损害咳嗽反应、限制病人活动动。危险因素：危险因素：1、呼吸道和全身防御机能受损；、呼吸道和全身防御机能受损；2、口咽部定植菌的误吸；、口咽部定植菌的误吸；3、胃十二指肠定植菌逆行和移位；、胃十二指肠定植菌逆行和移位；4、吸入带菌的气溶胶；、吸入带菌的气溶胶；

4、5、细菌生物被膜；、细菌生物被膜；6、其他：、其他：医务人员的手医务人员的手、呼吸机管道；、呼吸机管道；发病机制（一）：发病机制（一）：pVAP最重要的感染途径是口咽部或胃内最重要的感染途径是口咽部或胃内菌丛的寄殖并吸入到无菌的肺中菌丛的寄殖并吸入到无菌的肺中p另外的途径有：败血症经血源播散至肺；另外的途径有：败血症经血源播散至肺；雾化液被细菌污染后吸入到肺；胃肠道细雾化液被细菌污染后吸入到肺；胃肠道细菌的移位菌的移位发病机制（二）发病机制（二）p放射性核素示踪剂研究发现，放射性核素示踪剂研究发现，45%的健康的健康成人在熟睡时有不同程度的口咽部分泌物的成人在熟睡时有不同程度的口咽部分泌物的吸

5、入。但由于所含细菌数量少，呼吸道清除吸入。但由于所含细菌数量少，呼吸道清除功能健全，不至于发生感染功能健全，不至于发生感染p若遇神志障碍、气管插管、机械通气、留若遇神志障碍、气管插管、机械通气、留置胃管、胃食道返流、手术麻醉等情况，其置胃管、胃食道返流、手术麻醉等情况，其发生率和吸入量会大大增加发生率和吸入量会大大增加发病机制（三）发病机制（三）p住院病人革兰氏阴性杆菌肺炎发病率高，住院病人革兰氏阴性杆菌肺炎发病率高，当上呼吸道革兰氏阴性杆菌浓度为当上呼吸道革兰氏阴性杆菌浓度为107cfu/ml时，若吸入时，若吸入0.001ml咽喉部分泌物，咽喉部分泌物，就会有就会有104cfu/ml个细菌进

6、入下呼吸道。动个细菌进入下呼吸道。动物实验证明：吸入物实验证明：吸入104cfu/ml肺炎球菌或杆肺炎球菌或杆菌即可引起肺炎菌即可引起肺炎发病机制（四）发病机制（四）革兰氏阴性杆菌在气管支气管树的粘附和革兰氏阴性杆菌在气管支气管树的粘附和定植与多种因素有关：定植与多种因素有关：1、细菌特性：鞭毛、纤毛、荚膜、弹性酶、细菌特性：鞭毛、纤毛、荚膜、弹性酶;2、宿主细胞：表面蛋白质和多糖、宿主细胞：表面蛋白质和多糖;3、微生态：、微生态：pH和呼吸道分泌物中的粘蛋白和呼吸道分泌物中的粘蛋白。发病机制（五）发病机制（五）抑酸治疗p当胃酸当胃酸PH30次次/minpPaO260mmHg、PaO2/FiO

7、2300mmHgp血压血压90/60mmHgp胸片显示双侧或多肺叶受累胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院或入院48h内病变扩大内病变扩大 50%p少尿少尿,尿量尿量5d,机械通气机械通气4d)和存在高危因和存在高危因素者素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症亦视为重症中华医学会呼吸病学会中华医学会呼吸病学会计算计算CPIS*的参数的参数 体温体温(C)血白细胞血白细胞/mm3气管分泌物气管分泌物氧合水平氧合水平 PaO2 FIO2 mmHg胸部影像学胸部影像学肺部浸润的进展肺部浸润的进展气管吸出物培养气管吸出物培养*有多种版本，总体上都包括部分或全部上面所

8、列举的参数有多种版本，总体上都包括部分或全部上面所列举的参数Pugin J et al.Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129.Singh N et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-511.Clinical pulmonary infection score CPIS体温体温36.5-38.4 038.5-38.9 139 or 36 2白细胞计数白细胞计数4.0-11.0 x109/L 04.0 or 11.0 x109/L 1杆状核大于杆状核大于50%+1气管内分泌物气管内分泌物气管内无分泌物气管内无分泌

9、物 0气管内有非脓性分泌物气管内有非脓性分泌物 1气管内有脓分泌物气管内有脓分泌物 2氧合情况（氧合情况（PaO2/FiO2）240 or no ARDS 0240 or ARDS 2胸部胸部X线线无浸润无浸润 0弥漫性（斑片状）浸润弥漫性（斑片状）浸润 1局限性浸润局限性浸润 2胸部浸润影的进展胸部浸润影的进展无无X线胸片进展线胸片进展 0X线胸片进展线胸片进展 2后续后续气管内分泌物的培养气管内分泌物的培养细菌培养无或少量病原菌生长细菌培养无或少量病原菌生长 0细菌培养有中到大量病原菌生长细菌培养有中到大量病原菌生长 1在革兰氏染色中可见病原菌在革兰氏染色中可见病原菌 +1Clinical

10、 pulmonary infection score CPIS计分大于计分大于6分，分，可考虑有肺部炎症；若为院内感可考虑有肺部炎症；若为院内感染，则预后不良。染，则预后不良。起始适当抗生素治疗的重要问题起始适当抗生素治疗的重要问题p药物动力学药物动力学/药效学药效学p药物穿透性药物穿透性p联合治疗的作用联合治疗的作用p当地耐药模式的重要性当地耐药模式的重要性HAP Early phraseHAP Early phraseHAP Middle HAP Middle PhrasePhraseHAP Late HAP Late PhrasePhrase肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜

11、血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA or MRSAMSSA or MRSA肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌,大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌HAP daysHAP days1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20严重感染患者抗生素的选用严重感染患者抗生素的选用抗生素抗生素剂量剂量要足够要足够!伊米配南伊米配南 1g q8h,0.5g q6h IV美洛配南美洛配南 1g q6

12、-8h IV环丙沙星环丙沙星 400mg q8h左氧氟沙星左氧氟沙星 750mg qd头孢他啶头孢他啶 2g q8h头孢吡肟头孢吡肟 2g q8-12h阿米卡星阿米卡星 20mg/kg.d万古霉素万古霉素 15mg/kg q12h哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 4.5g q8hq6h国产抗菌药物和原研抗菌药物的国产抗菌药物和原研抗菌药物的等效性等效性问题问题p新药研究规定：试验药物只要效价达到对照药物的新药研究规定：试验药物只要效价达到对照药物的80，即可通过，即可通过p目前国内新药开发时，对照药的选择有太大随意性目前国内新药开发时，对照药的选择有太大随意性pSFDA拟筛出用作对照药的品种

13、，因拟筛出用作对照药的品种，因SFDA动荡和动荡和制药企业的抵制而搁浅制药企业的抵制而搁浅p重症感染时用国产抗菌药物疗效不佳时，换用同类重症感染时用国产抗菌药物疗效不佳时，换用同类原研品种有效原研品种有效产产ESBLs细菌感染可选抗生素细菌感染可选抗生素p碳青霉烯类抗生素？头孢他啶头孢吡肟碳青霉烯类抗生素？头孢他啶头孢吡肟p含酶抑制剂的复方制剂：哌拉西林含酶抑制剂的复方制剂：哌拉西林/他唑巴坦、头他唑巴坦、头孢哌酮孢哌酮/舒巴坦，阿莫西林舒巴坦，阿莫西林/棒酸、替卡西林棒酸、替卡西林/棒酸棒酸已有大于已有大于30%的耐药率。的耐药率。p对头霉菌素部分敏感：头孢西丁已有很高的耐药对头霉菌素部分敏

14、感：头孢西丁已有很高的耐药率。头孢替坦、先锋美他醇部分敏感。率。头孢替坦、先锋美他醇部分敏感。p敏感的氨基糖苷类和喹诺酮类，特别是新的喹诺敏感的氨基糖苷类和喹诺酮类，特别是新的喹诺酮类药物。酮类药物。联合用药治疗铜绿假单胞菌感染联合用药治疗铜绿假单胞菌感染q联合用药在理论上的益处联合用药在理论上的益处 延缓继发耐药的出现延缓继发耐药的出现 具有协同抗菌作用具有协同抗菌作用q常用的联合治疗方案常用的联合治疗方案-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦+氨基糖苷类氨基糖苷类头孢他啶头孢他啶+氨基糖苷类氨基糖苷类-内酰胺类内酰胺类+喹诺酮类喹诺酮类 哌拉西林哌拉西林

15、/他唑巴坦他唑巴坦+CIP或或LVF 头孢他啶头孢他啶+CIP或或LVF不动杆菌感染的治疗不动杆菌感染的治疗q传统的单药治疗传统的单药治疗 Carbapenems Cefperazone/sulbactam Ampicillin/sulbactamq联合用药治疗联合用药治疗 Cefperazone/sulbactam+Aminoglycosides Ampicillin/sulbactam+Aminoglycosidesq备用药物备用药物 Colistin/polymixin E Tigecyclinep如何处理如何处理MDR-铜绿假单孢菌、铜绿假单孢菌、MDR-鲍曼不动杆菌？鲍曼不动杆菌？p

16、细菌培养示鲍曼不动杆菌，但临床上无症状，是否细菌培养示鲍曼不动杆菌，但临床上无症状，是否需要治疗？需要治疗？p气道分泌物念珠菌培养阳性，曲霉菌感染治疗时机？气道分泌物念珠菌培养阳性，曲霉菌感染治疗时机？治疗感染？治疗细菌？治疗阴影治疗感染？治疗细菌？治疗阴影?p“定植菌定植菌”与与“感染菌感染菌”的鉴别。的鉴别。p是否一直在治疗是否一直在治疗“定植菌定植菌”。p要注意患者的要注意患者的“感染的证据感染的证据”（体温、临（体温、临床症状与体征、血床症状与体征、血WBC等）。等）。p注意分析患者的注意分析患者的“细菌学证据细菌学证据”（痰、气（痰、气道分泌物、道分泌物、BAL或或PSB标本的培养）

17、。标本的培养）。p抗感染要严格按疗程进行，不必等肺内阴抗感染要严格按疗程进行，不必等肺内阴影完全吸收！影完全吸收！感染病人的辅助治疗感染病人的辅助治疗p痰液引流痰液引流p营养支持营养支持p输血治疗输血治疗p镇咳镇咳/祛痰祛痰 VAP的症状和体征持续存在或恶化，胸部的症状和体征持续存在或恶化，胸部X线片阴线片阴影发展扩大或出现新病灶，尽管用各种抗菌药物，影发展扩大或出现新病灶，尽管用各种抗菌药物，呼吸道分泌物的培养仍有细菌并最终导致死亡。呼吸道分泌物的培养仍有细菌并最终导致死亡。疗效的判断从三方面：疗效的判断从三方面：1、临床疗效、临床疗效 2、细菌学疗效、细菌学疗效 3、影像学疗效、影像学疗效

18、 三个方面经常不一致，要综合分析。三个方面经常不一致，要综合分析。VAP治疗失败：治疗失败：原因原因：1、病原学诊断错误、病原学诊断错误 2、抗菌药物选用不当、抗菌药物选用不当 3、药物剂量不足、药物剂量不足 4、细菌产生耐药性、细菌产生耐药性 5、治疗过程中出现继发感染、二重感染、治疗过程中出现继发感染、二重感染 6、药物毒性反应和过敏反应、药物毒性反应和过敏反应 7、没有采取综合治疗、没有采取综合治疗VAP治疗失败：治疗失败：1、减少口咽部、气管和胃内的细菌寄植、减少口咽部、气管和胃内的细菌寄植 局部细菌干扰法、口腔护理局部细菌干扰法、口腔护理 仔细选择预防应激性溃疡的制剂仔细选择预防应激

19、性溃疡的制剂-硫糖铝硫糖铝 消化道去污染消化道去污染 早期肠饲，预防肠道菌群移位早期肠饲，预防肠道菌群移位 适时去除有创装置和器具适时去除有创装置和器具VAP的预防措施：的预防措施：Oral CarePreintervention Mean 3.8Post Intervention Mean 0.9NNIS 5.1p0.01p是一种预防细菌寄植和机械通气的下呼吸道感染是一种预防细菌寄植和机械通气的下呼吸道感染的对策。主要是预防革兰氏阴性杆菌和念珠菌属在的对策。主要是预防革兰氏阴性杆菌和念珠菌属在口咽部和胃内寄植，不改变厌氧菌丛。口咽部和胃内寄植，不改变厌氧菌丛。SDD配方为配方为局部不吸收的抗

20、生素，如多粘菌素、氨基糖苷类、局部不吸收的抗生素，如多粘菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类与二性霉素喹诺酮类与二性霉素B配对，将药物调成糊状涂抹配对，将药物调成糊状涂抹于口咽部、口服或经胃管给予于口咽部、口服或经胃管给予p大多数临床试验证明大多数临床试验证明SDD可减少院内呼吸系感染可减少院内呼吸系感染的发生率，但最近大宗双盲对照研究表明的发生率，但最近大宗双盲对照研究表明SDD并无并无好处。而且代价昂贵、细菌耐药、好处。而且代价昂贵、细菌耐药、G+菌繁殖菌繁殖选择性消化道去污染（选择性消化道去污染（SDD）2、减少口咽部、气管和胃内寄植菌的吸入、减少口咽部、气管和胃内寄植菌的吸入 抬高床头抬高床头

21、经常口咽部和声门下吸引经常口咽部和声门下吸引-推荐应用封闭式系统推荐应用封闭式系统 适当的气囊内压力适当的气囊内压力 管饲前检查导管位置管饲前检查导管位置 避免大容量管饲，可少量多次避免大容量管饲，可少量多次 可用口可用口-胃途径或细管直接插入空肠胃途径或细管直接插入空肠VAP的预防措施的预防措施(cont)声门下分泌物的引流声门下分泌物的引流 气管插管患者的声门下与气管导管气囊之气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙常存有严重污染的积液间的间隙常存有严重污染的积液3 3-1515mlml。声门。声门下分泌物误吸入下呼吸道是呼吸机相关性肺炎下分泌物误吸入下呼吸道是呼吸机相关性肺炎病原菌的

22、重要来源。应用声门下可吸引气管导病原菌的重要来源。应用声门下可吸引气管导管管(气囊上方带吸引孔气囊上方带吸引孔)可降低由原发性内源性可降低由原发性内源性感染菌群感染菌群(革兰阳性球菌及流感嗜血杆菌等革兰阳性球菌及流感嗜血杆菌等)引引起的呼吸机相关性肺炎。起的呼吸机相关性肺炎。3、严格消毒呼吸治疗器具、严格消毒呼吸治疗器具 通气机、呼吸管道、湿化器和雾化器的消毒通气机、呼吸管道、湿化器和雾化器的消毒 一次一管、操作轻柔一次一管、操作轻柔 肺功能测定仪的严格消毒肺功能测定仪的严格消毒 更换呼吸机管道的频度（每周），频繁更换并无更换呼吸机管道的频度（每周），频繁更换并无 好处好处VAP的预防措施的预

23、防措施(cont)BMJ 2004,354：324-4、增强宿主的廓清功能、减少对宿主防、增强宿主的廓清功能、减少对宿主防御的侵害御的侵害 适当止痛、鼓励咳嗽适当止痛、鼓励咳嗽 胸部生理疗法和呼吸锻炼胸部生理疗法和呼吸锻炼 特制床头、方便操作特制床头、方便操作VAP的预防措施（的预防措施（cont）Antibiotic resistance:the fight We will never win!Jean-Claude Pechere,University of Geneva and Marrakech,President,International society of Chemothera

24、py,switzerlandAlternative Strategies:based upon a deeper comprehension of the bacterial life,include innovative vaccines and inhibition of virulence factors without killing the bacteria.哪些医院感染可以预防？2008年美国CMS先实施的部分uu插管相关尿路感染插管相关尿路感染uu血管插管相关感染血管插管相关感染uu手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎美国计划将停止支付的部分u

25、u全膝关节置换术后全膝关节置换术后SSISSI SSIsSSIs following total knee replacement following total knee replacementuu军团菌病军团菌病Legionnaires diseaseLegionnaires diseaseuu呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎Ventilator-associated pneumoniasVentilator-associated pneumoniasuu金葡菌败血症金葡菌败血症Staph Staph aureusaureus septicemia septicemiauu艰难梭菌病艰难梭菌病

26、Clostridium Clostridium difficiledifficile-Associated Disease-Associated Disease酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快所用时间少，作用快不需要水和毛巾不需要水和毛巾酒精类手消毒液是酒精类手消毒液是卫生保健的标准卫生保健的标准Meta-analysis of RCT investigating the relationship between ventilator-circuit-change frequency and the risk of VAP 呼吸机回路管道更换频率systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults:Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-;originally published online 26 Mar 2007;BMJThank you for your attention！