clsi2012更新中文.ppt

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1、CLSI M100-S22更新要点福建省医院感染质量管理控制中心福建医科大学附属协和医院院感科陈建森CLSI AST StandardsJanuary 2012 Update nM100-S22 Table(2012)*nM02-A11 Disk Diffusion Method(2012)*nM07-A9 MIC Method(2012)*nM11A7 Anaerobe MIC Testing(2007)n*每年更新一次n*每三年更新一次Summary of the ChangesM100-S22.Page 13.2012主要更新n肠杆菌科n再次修订厄他培南的折点n增加环丙沙星对伤寒沙门菌及

2、肠道外沙门菌分离株的折点n铜绿假胞菌n降低哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林、替卡西林克拉维酸的折点n降低亚胺培南、美罗培南的折点；增加多尼培南的折点n葡萄球菌属n增加青霉素纸片抑菌圈边缘法检测内酰胺酶。修订折点必须切记！nCLSI和FDA设定的折点都是针对美国的。nCLSI和FDA建立的折点二者有少许不同n商业化药敏系统必须使用FDA折点n临床实验室即可使用CLSI也可使用FDA折点Remember we will not see revised CLSI breakpoints on commercial AST devices until FDA revises those break

3、points AST manufacturers MUST use FDA breakpoints!Check with manufacturer to determine which interpretive criteria are used with your AST system.CLSI设定、修订折点所使用的数据n“野生株”或正常微生态菌的MIC分布n“野生株”无获得性耐药机制n药动学药代学分析（PK/PD）nPK=吸收、分布、代谢、清除nPD=体内一定时间内药物浓度与抗微生物疗效的关系nMICs与临床转归n对旧的药物只有极有限的新数据CLSI M23-A3(2008)“Develo

4、pment of In Vitro Susceptibility Testing Criteria and QC Parameters;Approved Guideline”describes CLSI process for setting/revising breakpoints针对MDR的报告制度nSection I.D.Selective Reporting nnIn addition,each laboratory should develop a protocol to address isolates that are confirmed as resistant to all

5、agents on their routine test panels.This protocol should include options for testing additional agents in-house or sending the isolate to a reference laboratory.M100-S22.P26 另外，每个实验室必须建立针对对所有常规药敏测试均为耐药的制度。这种制度应包括增加实验室内部可完成测试的药物种类或必须送至参考实验室的菌株。Specimen:Tracheal AsspirateDiagnosis:PneumoniaaKlebsiella

6、 pneumoniae MIC(g/ml)amikacin 32 Rampicillin 32 Rcefazolin 32 Rcefepime 32 Rceftriaxone 32 Rciprofloxacin 4 Rertapenem 4 Rgentamicin 16Rmeropenem 8 Rpiperpiper-tazobactam 128Rtobramycin 16 Rtrimethtrimeth-sulfa 4/76 RSOP包括:与药学人员讨论如合适，药学人员建议增加测试的药物名称（如多粘菌素，替加环素）提示如何完成测试（实验室内部或送至参考实验室）肠杆菌科厄他培南CLSI折点的历

7、史演变CLSIDocumentMIC(g/ml)Disk Diffusion(mm)SuscIntResSuscIntResM100M100-S20(Jan.2010)*2481916-1815M100M100-S20U(June 2010)0.250.512320-2219M100M100-S22(Jan 2012)*0.50 1.022219-2118*same as current FDA breakpoint为什么CLSI再次修订肠杆菌科对厄他培南的折点？n2011折点主要基于：nMIC分布nPK/PD（保守的0.25 g/ml）n非常有限的临床数据（无MICs0.5 g/ml）n20

8、12折点主要基于：n增加的调查数据显示分离株MICs 0.5 g/ml 但不产生碳青霉烯酶n进一步回顾了PK/PDn增加了临床数据（包括产ESBL大肠埃希菌其MICs0.5 g/ml提示临床有效）n同时，一些商品化药敏组合中厄他培南的最低浓度是0.5 g/ml，这样允许实验室通过验证后可直接应用CLSI折点。要不要做改良Hodge(MHT)？实验室在使用新折点之前，必须做MHT;实验室在使用新折点之后，可不必做MHT，除非流行病学或院感控制需要。MHTM100-S22.P5260 “NOTE:Not all carbapenemase-producing isolates of Enterob

9、acteriaceae are MHT positive and MHT-positive results may be encountered in isolates with carbapenem resistance mechanisms other than carbapenemase production.”备注：并不是所有产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌MHT均为阳性，有些菌株MHT阳性但对碳青霉烯类药物耐药的机制并不一定是产碳青霉烯酶。碳青霉烯酶分类ClassCarbapenemaseFound in:NotesAKPCK.pneumoniae andotherEnterobacter

10、iaceaeHydrolyze all-lactamsInhibited by clavulanic acidSMES.marcescensBMetallo beta-lactamases(IMP,VIM,GIM,SPM,NDM)P.aeruginosaEnterobacteriaceaeAcinetobacteerS.maltophiliaHydrolyze all-lactamsexcept aztreonamSomewhat inhibited byclavulanic acidRequire zinc for enzymaticactivity;inhibited by EDTADOX

11、AAcinetobacterbaumanniiEnterobacteriaceaeLess able to hydrolyzecarbapenemsAdapted from Queenan&Bush.2007.Clin Microbiol Rev.20:440.MHT对碳青霉烯酶的检出价值 MHT2Carbapenemase1Positive(N=35)Negative(N=19)3Positive2411Negative747Not interpretable4-Not Done-21、已明确 2、用厄他培南纸片法 3、AmpC过表达或ESBL+/膜不通透 4、NDM-1（7/14产NDM-

12、1菌MHT阴性）MHT：敏感性：77.4%;特异性 38.9%MHT对KPC和OXA检出能力好;对NDM-1检出能力低。Girrlich et al.2012.J Clin Microbiol.50:477.4株CRE：碳青霉烯药物MICs、MHT及内酰胺酶耐药机制OrganismMIC(g/ml)1MHTResistancemechanismErtapImipMeroE.coli216 R4 R4RPos4Plasmid ampCK.pneumoniae216 R0.25 S8RPos5ESBL blashvE.coli316 R8R16 RNeg5NDM1 6K.pneumoniae32

13、R1S2IPos5IMP4 61、Interpreted with current breakpoints2、Anderson,KF et al.2009.ICAACC.D-719.3、Limbago,BM.CLSI Agenda book.January 2011.4、MHT positive only with ertapennem disk5、MHT same result with ertapeneem and meropenem(and imipenem)disks6、Carbapenemases(metallo-lacctamases)什么时候做MHT？M100M100-S222.

14、Comment(23)Page 47.Table 2A Supplemeental Tables 2 and 3.Pages 52 and 56.做MHT碳青霉烯酶筛查阳性流行病学需要如果使用新的折点如果使用旧的折点做MHT伤寒沙门菌、肠道外沙门菌属细菌与氟喹诺酮药物n伤寒沙门菌及肠道外沙菌感染，临床上因菌株对环丙沙星敏感性下降而使疗效反应较差。n以前研究表明可用萘啶酸试验n但用萘啶酸试验无法检出导致环丙沙星敏感性降低的新耐药机制。n2012n新的环丙沙星折点n对“中介”菌株有新的评论n修订萘啶酸试验的推荐范围。肠杆菌科（包括星沙门菌属）环丙沙星新、旧折点比较DD(mm)MIC(g/ml)Su

15、scIntResSuscIntRes2116-2015124OrganismDD(mm)MIC(g/ml)SusccIntResSuscIntResEnterobacteriaceae other thanS.typhi and extraintestinalSSalmonella spp.2116-2015124S.typhi and extraintestinalSalmonella spp.3121-30200.060.12-0.51M100-S21,P46M100-S22,P48伤寒沙门菌、肠道外沙门菌属细菌萘啶酸试验n萘啶酸试验尽管不是最理想的，但仍在M100-S22备注中保留：ne

16、xtraintestinal Salmonella infections.Strains of Salmonella that test resistant to nalidixic acid may be associated with clinical failure or delayed response in fluoroquinolone-treated patients with extraintestinal salmonellosis.nHowever,nalidixic acid may not detect all mechanisms of fluoroquinolone

17、 resistance.Therefore,Salmonella strains may also be tested with ciprofloxacin and reported using the Salmonella spp.interpretive criteria above.CLSI考虑删除萘啶酸试验，但是考虑到拉丁美洲国家和其它 国家伤寒仍常见并缺乏精确的药敏故仍给予部分保留。M100-S22.P48沙门菌氟喹诺酮耐药机制基因型基因型表型表型萘啶萘啶酸酸试验试验环环丙沙星丙沙星MIC(g/ml)gyrA(single mutation)1,2chromosomal通常耐通常耐药

18、药0.12-1.0gyrA,gyrB(multiple mutations)chromosomal耐耐药药4qnr+/+/-aac(6)-lb-lb-cr1,2plasmid (newer mechanism)一般敏感一般敏感0.12-1.0No resistance genes通常敏感通常敏感0.061、low level resistance(reduced suscceptibility);not detected with“standard”Enterobacteriaceae cippprofloxacin breakpoints2、reports of delayed respon

19、se to cipprofloxacin therapy or treatment failure(S.typhi and extraintestinal infectiions)USA(2009)环丙沙星对沙门菌的敏感性（%）OrganismNCiprofloxacin MIC(g/ml)0.060.12-1.02.0Salmonella spp.(non-typhoidal)2192297.72.20.1Salmonella typhi36139.956.53.6*CDCs National Antimicrobial Resistance Monitoring System(NARMS)

20、http:/www.cdc.gov/narms/伤寒沙门菌及肠道外沙门菌环丙沙星药敏试验n最好做环丙沙星MICn自动化药敏仪器无法给出新折点的最低稀释度考虑用E-Test?n如果用纸片扩散法，考虑同时做萘啶酸和环丙沙星纸片n萘啶酸对gyrA酶突变菌株检出效果好n环丙沙星对质粒编码的基因突变的菌株检出效果好n染色体介导的gyrA酶基因突变比质粒编码的基因突变致氟喹诺酮敏感性降低更常见。n其它氟喹诺酮（如左氧沙星）折点仍在评估中。沙门菌推荐报告什么药敏？n“对于分离自粪便的沙门菌或志贺菌，仅常规测试并报告氨苄西林、一种氟喹诺酮类药物和复方新诺明。另外，对于分离自肠道外的沙门菌，增加测试并报告一种三

21、代头孢菌素，如有需要亦测试并报告氯霉素药敏结果。”M100-S22.P44粪便分离的沙门菌药敏报告策略n不常规报告AST，除非是门诊病人n沙门菌病通常是自限性疾病不常规推荐进行抗生素治疗n在一些情况特殊的病人（如免疫功能受抑，HIV）与医生讨论是否需要ASTn保守地，要考虑强调更低的环丙沙星折点。肠道外分离的沙门菌药敏报告策略n做药敏试验n环丙沙星使用新的折点n病人伴随出现其它部位的分离株应用自粪便分离株的报告策略。铜绿假单胞菌折点修订AgentOld(M100-(M100-S21)New M100M100-S22SuscIntResSuscIntRes哌哌拉西林拉西林64-1281632-6

22、4128哌哌拉西林他拉西林他唑唑巴坦巴坦64/4-128/416/432/4-64/4128/4替卡西林替卡西林64-1281632-64128替卡西林克拉替卡西林克拉维维酸酸64/2-128/216/232/2-64/2128/2对应纸片扩散法的折点亦修订。M100-S22,P63剂量使用评注：3g q6hM100-S22.P63.Section III治疗相关的备注nRx：In cases where specific dosage regimens are important for proper application of breakpoints,the dosage regimen

23、 is listed.These dosage regimen comments are not intended for use on individual patient reports.M100-S22.P28.PA与青霉素类+/-内酰胺酶抑制剂nPA的折点原来要高于肠杆菌科的折点，部分是由于FDA标称这些药物必须考虑与氨基糖苷类药物联合治疗n删除了表2B-1中：“PA导致的严重感染必须使用高剂量的敏感青霉素类，内酰胺类及其抑制剂药物进行治疗。因这些感染，单剂治疗与临床治疗失败相关”n这些药物对PA的MIC折点与现在的肠杆菌科折点相同（纸片法略有不同）特治星的敏感性降低对PA导致的菌血症

24、转归的影响铜绿假单菌折点修订AgentOld(M100-(M100-S21)New M100M100-S221SuscIntResSuscIntResDoripenem2248Imipenem34816248Meropenem348162481、corresponding disk diffusion breakpoint also revised2、Interpretive criteria are based on dosage regimens of 500 mg every 8 h3、Interpretive criteria are based on dosage regimens

25、of 1 g every 8 hM100-S22.P63.葡萄球菌青霉素n90%葡萄球菌对青霉素耐药n极少考虑用青霉素治疗葡萄球菌所引起的感染(但在一些感染需要长期的治疗(如感染性心内膜炎、骨关节炎)如果青霉素是敏感的话，可能考虑)n一些葡萄球菌不论用MIC法或纸片法结果可为“S”，而可能是产生内酰胺酶导致青霉素治疗失败。n以前推荐标准：n当纸片法抑菌圈29 mm 和/或 MIC 0.12 g/ml 时，必须做头孢硝塞酚内酰胺酶试验n测试病人后继的分离株n考虑用PCR检测blaZ基因Penicillin BreakpointsMIC(g/ml)Zone(mm)SIRSIR0.12-0.2529

26、-28M100-S22.P70.诱导内酰胺酶试验内酰胺酶n诱导头孢硝塞酚内酰胺酶试验通常但不总是能检出葡萄球菌的内酰胺酶；n其它的内酰胺酶更为敏感：n“三叶草”试验n青霉素纸片法边缘试验nPCR检测blaZ基因不是检测内酰胺酶理想的方法nblaZ编码内酰胺酶nblaZ基因有许多型金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌3个实验室对其个实验室对其-lactamase 研究结果研究结果TestSensitivity(n=45)Specificity(n=303)Cefinase77%100%Dryslide88%100%Cloverleaf100%100%Penicillin diskzone edge96%

27、100%CLSI Agenda Book January 2011.金黄色葡萄球菌青霉素（MIC 0.12 g/ml）报告策略葡萄球菌青霉素药敏可选择的策略n如青霉素“R”则报告n如青霉素“S”则不报告，并增加备注“如需青霉素结果请联系实验室”n如青霉素“S”并且需要其结果，应做：对于金黄色葡萄球菌：n头孢硝塞酚内酰胺酶试验n如阴性进一步做青霉素抑菌圈边缘试验对于CoNS（包括路邓）n诱导头孢硝塞酚内酰胺酶试验n继续测试从病人后继分离菌株的药敏结果CLSI AST委员会当前关注的主题n一些细菌对氟喹诺酮药物的折点n质量控制n筛查试验的频率；MIC和纸片扩散法的频率；n多粘菌素、多粘菌素B的质控范围；最佳的培养基n非肠杆菌科和革兰阳性菌的天然耐药表格；n肠杆菌科n伤寒沙门菌和肠道外沙门菌对左氧氟沙星的折点n头孢吡肟的折点n多粘菌素、多粘菌素B折点n葡萄球菌属n去除金黄色葡萄球菌中的苯唑西林纸片法n肺炎链球菌n多西环素和四环素的折点n诱导性克林霉素耐药