上消化道出血08974.ppt

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1、 上上消化道消化道出血出血概念概念概念概念屈氏韧带（屈氏韧带（TreitzTreitz韧带）以上的消化道韧带）以上的消化道出出血血 食管食管 胃胃 十二指肠十二指肠 胆道胆道 胰腺胰腺十二指肠空肠曲十二指肠空肠曲屈氏韧带屈氏韧带临床表现临床表现呕血呕血黑粪黑粪循环循环衰竭衰竭发热发热贫血贫血氮质氮质血症血症取决于出血量及出血速度取决于出血量及出血速度呕血与黑粪呕血与黑粪特征性表现特征性表现黑粪黑粪每日出血量每日出血量50 50 100mL100mL即可出现即可出现柏油样（硫化亚铁）、暗红、鲜红色柏油样（硫化亚铁）、暗红、鲜红色呕血呕血取决于出血量及出血速度取决于出血量及出血速度咖啡渣样（正铁血

2、红素）、鲜红或含有血块咖啡渣样（正铁血红素）、鲜红或含有血块失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭血容量不足血容量不足头晕、心悸、乏力、晕厥头晕、心悸、乏力、晕厥平卧位改为坐位时血压下降平卧位改为坐位时血压下降151520mmHg20mmHg心率增快，上升幅度心率增快，上升幅度1010次次/分分休克休克面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清收缩压收缩压90mmHg120120次次/分分短时间出血量大于短时间出血量大于1000mL1000mL，需紧急输血，需紧急输血发热发热特点：特点：发生在上消化道大出血后发生在上消化道大出血后24h24h内出现低热，内出现低

3、热，3-5d3-5d后降至后降至正常正常一般不需抗生素治疗一般不需抗生素治疗原因：原因：肠道内积血吸收肠道内积血吸收周围循环衰竭，体温调节中枢功能障碍周围循环衰竭，体温调节中枢功能障碍 贫血和血象的变化贫血和血象的变化影响因素影响因素失血量失血量既往基础状态（有无贫血）既往基础状态（有无贫血）失血速度失血速度出血后体液平衡情况出血后体液平衡情况不能完全依据血常规判断出血量不能完全依据血常规判断出血量贫血和血象的变化贫血和血象的变化急性出血急性出血早期红细胞数、血红蛋白及红细胞比容无变化早期红细胞数、血红蛋白及红细胞比容无变化3-4h3-4h出现贫血，出现贫血，24-72h24-72h血液稀释到

4、最大限度血液稀释到最大限度正细胞正色素性贫血，代偿后暂时大细胞性贫血正细胞正色素性贫血，代偿后暂时大细胞性贫血2-5h2-5h白细胞数轻至中度升高，血止后白细胞数轻至中度升高，血止后2-3d2-3d恢复正常恢复正常慢性失血慢性失血小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血白细胞正常白细胞正常肠源性氮质血症肠源性氮质血症肠源性氮质血症肠源性氮质血症血液蛋白质的消化产物在肠道吸收所致血液蛋白质的消化产物在肠道吸收所致血尿素氮大多不超过血尿素氮大多不超过14.3mmol/L14.3mmol/L（正常值（正常值3.2-7.1mmol/L3.2-7.1mmol/L）出血后数小时上升，出血后数小时上升，24-4

5、8h24-48h达高峰，达高峰，3-4d3-4d降至正常降至正常诊断思路诊断思路诊断思路诊断思路上消化道出血诊断成立上消化道出血诊断成立 估计出血量估计出血量 出血是否停止出血是否停止 病因诊断病因诊断上消化道出血诊断上消化道出血诊断上消化道出血诊断上消化道出血诊断呕血、黑粪及周围循环衰竭临床表现呕血、黑粪及周围循环衰竭临床表现呕吐物或粪便隐血强阳性呕吐物或粪便隐血强阳性血红蛋白、红细胞数及红细胞比容下降血红蛋白、红细胞数及红细胞比容下降 上消化道出血？上消化道出血？上消化道出血诊断上消化道出血诊断上消化道出血诊断上消化道出血诊断除外消化道以外的出血因素除外消化道以外的出血因素咯血咯血口、鼻、

6、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血进食动物血、炭粉、铁剂或铋剂等进食动物血、炭粉、铁剂或铋剂等与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别 呕血提示上消化道出血呕血提示上消化道出血出血量估计出血量估计出血量估计出血量估计粪便隐血阳性：日出血粪便隐血阳性：日出血5510mL10mL黑便：日出血黑便：日出血5050100mL100mL呕血：胃内积血呕血：胃内积血250250300mL300mL全身症状：短时间出血量全身症状：短时间出血量400400500mL500mL周围循环衰竭：短时间出血量周围循环衰竭：短时间出血量1000mL1000mL评估出血量评估出血量评估出血量评估出血量注意事项注意事项注意事项注意事

7、项不能把呕血及便血量误认为实际出血量不能把呕血及便血量误认为实际出血量急性失血者，不能完全根据血红蛋白、红急性失血者，不能完全根据血红蛋白、红细胞数及红细胞比容估计出血量细胞数及红细胞比容估计出血量再出血表现再出血表现再出血表现再出血表现反复呕血，黑粪次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进反复呕血，黑粪次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进周围循环衰竭表现经补液输血无效，或短暂好转后周围循环衰竭表现经补液输血无效，或短暂好转后有恶化有恶化血红蛋白、红细胞数及血细胞比容继续下降，网织血红蛋白、红细胞数及血细胞比容继续下降，网织红细胞数持续升高红细胞数持续升高补液及尿量足够情况下，血尿素氮持续或再次增高补液及尿量

8、足够情况下，血尿素氮持续或再次增高 无以上表现提示出血已停止，不能以黑粪作为继无以上表现提示出血已停止，不能以黑粪作为继续出血指标（一般续出血指标（一般3天才可把肠道积血排尽）天才可把肠道积血排尽）病因诊断病因诊断病因诊断病因诊断病史病史症状症状体征体征辅助检查辅助检查胃镜检查胃镜检查胃镜检查胃镜检查首选检查方法首选检查方法检查时间：出血后检查时间：出血后2448小时小时检查条件：纠正休克、补充血容量后检查条件：纠正休克、补充血容量后检查目的：诊断及治疗检查目的：诊断及治疗必要时反复复查胃镜，如胆道出血必要时反复复查胃镜，如胆道出血电子内镜电子内镜病因诊断病因诊断病因诊断病因诊断辅助检查辅助检

9、查辅助检查辅助检查（胃肠道间质瘤、肝硬化、动脉瘤）（胃肠道间质瘤、肝硬化、动脉瘤）胃镜胃镜X线钡餐线钡餐动脉造影动脉造影胶囊内镜胶囊内镜小肠镜小肠镜大出血大出血出血停止出血停止腹部腹部CT（怀疑动脉出血）（怀疑动脉出血）常见病因常见病因常见病因常见病因消化性溃疡消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎胃癌胃癌常见病因常见病因常见病因常见病因胃溃疡胃溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡常见病因常见病因常见病因常见病因常见病因常见病因常见病因常见病因食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎常见病因常见病因常见病因常见病因胃癌

10、胃癌常见病因常见病因常见病因常见病因食管贲门粘膜撕裂综合征食管贲门粘膜撕裂综合征常见病因常见病因常见病因常见病因DieulafoyDieulafoy病（杜氏病）病（杜氏病）血管发育异常血管发育异常 粘膜下恒径动脉破裂粘膜下恒径动脉破裂常见病因常见病因常见病因常见病因其他病因其他病因其他病因其他病因食管疾病食管疾病 食管炎食管炎、食管癌、食管损伤等、食管癌、食管损伤等胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 胃血管异常、胃息肉、平滑肌瘤、胃血管异常、胃息肉、平滑肌瘤、间质瘤间质瘤、胃十二指肠克罗恩病、结核等胃十二指肠克罗恩病、结核等门脉高压性胃病门脉高压性胃病其他病因其他病因其他病因其他病因上消化道邻近器官

11、或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病胆道出血：结石、蛔虫、肿瘤等胆道出血：结石、蛔虫、肿瘤等胰管出血：结石、肿瘤等胰管出血：结石、肿瘤等胰腺疾病累及十二指肠：胰腺炎脓肿破溃、胰腺癌胰腺疾病累及十二指肠：胰腺炎脓肿破溃、胰腺癌主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管其他其他其他其他病因病因病因病因全身性疾病全身性疾病血管性疾病：血管性疾病：过敏性紫癜过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、动脉粥样硬化弹性假黄瘤、动脉粥样硬化血液病：血友病、血液病：血友病、血小板减少血小板减少、白血病、白血病、

12、DIC尿毒症：主要为胃黏膜糜烂尿毒症：主要为胃黏膜糜烂结缔组织病：结节性多动脉炎、狼疮或其他血管炎结缔组织病：结节性多动脉炎、狼疮或其他血管炎急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病应激相关胃黏膜损伤应激相关胃黏膜损伤：严重感染、休克、烧伤、脑血管疾：严重感染、休克、烧伤、脑血管疾病病治疗措施治疗措施一般措施一般措施补充血容量补充血容量止血措施止血措施一般急救措施一般急救措施一般急救措施一般急救措施卧床休息，保持呼吸道通畅，避免误吸卧床休息，保持呼吸道通畅，避免误吸必要时吸氧必要时吸氧活动性出血期间禁食水活动性出血期间禁食水严重者监测生命体征、进行心电监护严重者

13、监测生命体征、进行心电监护观察出血情况观察出血情况定期复查血常规及血尿素氮定期复查血常规及血尿素氮积极补充血容量积极补充血容量积极补充血容量积极补充血容量建立静脉通路，补充生理盐水或糖盐水建立静脉通路，补充生理盐水或糖盐水输全血，但目前均为成分输血，可先输注红细胞输全血，但目前均为成分输血，可先输注红细胞悬液，必要时再输注血浆悬液，必要时再输注血浆输血指征：输血指征：改变体位出现晕厥、血压下降、心率增快改变体位出现晕厥、血压下降、心率增快失血性休克失血性休克血红蛋白血红蛋白70g/L或红细胞比容或红细胞比容6060岁岁伴有严重心、肺、肝、肾等疾病及脑血管病变伴有严重心、肺、肝、肾等疾病及脑血管

14、病变出血量大或短期内反复出血出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位的出血特殊病因和部位的出血消化性溃疡内镜下活动性出血，可见血管残端或消化性溃疡内镜下活动性出血，可见血管残端或血痂血痂练习题练习题练习题练习题1.1.患者男性，患者男性，3434岁，反复上腹痛岁，反复上腹痛2 2年，多于冬春交际年，多于冬春交际时发病，口服抑酸药物腹痛可缓解。近时发病，口服抑酸药物腹痛可缓解。近3 3天出现排天出现排黑便，呈柏油样，每日黑便，呈柏油样，每日2-32-3次，腹痛不明显，化验次，腹痛不明显，化验便潜血便潜血4+4+。患者消化道出血最可能的病因是什么。患者消化道出血最可能的病因是什么？首选检查方法是什么

15、？首选检查方法是什么？消化性溃疡消化性溃疡胃镜胃镜练习题练习题练习题练习题2.2.患者饮酒后剧烈呕吐，呕吐后突然出现呕血，呈患者饮酒后剧烈呕吐，呕吐后突然出现呕血，呈鲜红色，量约鲜红色，量约1000mL1000mL，伴头晕心悸，既往无胃病，伴头晕心悸，既往无胃病及肝病病史，导致患者呕血的可能病因是什么？及肝病病史，导致患者呕血的可能病因是什么？食管贲门粘膜撕裂综合征食管贲门粘膜撕裂综合征练习题练习题练习题练习题3.3.患者乙型肝炎病史患者乙型肝炎病史1010余年，平日觉乏力、食欲减余年，平日觉乏力、食欲减退。退。1 1天前进食较硬食物后出现呕吐，初为咖啡样天前进食较硬食物后出现呕吐，初为咖啡样

16、物，后呈鲜红色，排黑色成形便物，后呈鲜红色，排黑色成形便3 3次。查体：脾大，次。查体：脾大，肋下约肋下约3cm3cm。患者上消化道出血最可能原因是什么。患者上消化道出血最可能原因是什么？除此种病因外，哪些其他病因也可导致消化道？除此种病因外，哪些其他病因也可导致消化道出血？首选哪种药物治疗？出血？首选哪种药物治疗？食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血消化性溃疡、胃粘膜糜烂、门脉高压性胃病消化性溃疡、胃粘膜糜烂、门脉高压性胃病生长抑素降低门脉压力生长抑素降低门脉压力练习题练习题练习题练习题4.4.患者有冠心病病史，平日长期口服阿司匹林，近患者有冠心病病史，平日长期口服阿司匹林，近日

17、出现上腹部隐痛，每日排柏油样变日出现上腹部隐痛，每日排柏油样变1 1次，觉乏力，次，觉乏力，今晨呕吐咖啡样物今晨呕吐咖啡样物1 1次，胃内容物潜血阳性。患者次，胃内容物潜血阳性。患者消化道出血病因可能是什么？消化道出血病因可能是什么？急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎练习题练习题练习题练习题5.5.患者既往有胃溃疡病史，未系统治疗，近半年反患者既往有胃溃疡病史，未系统治疗，近半年反复出现上腹部胀痛不适，抑酸药物不能缓解，食复出现上腹部胀痛不适，抑酸药物不能缓解，食欲减退、乏力，体重进行性下降。近欲减退、乏力，体重进行性下降。近1 1周出现排黑周出现排黑便，不成形，每日便，不成形，每日1-21

18、-2次。患者最可能的诊断是什次。患者最可能的诊断是什么？么？胃癌胃癌练习题练习题练习题练习题6.6.每日出血量每日出血量_便潜血可阳性。便潜血可阳性。7.7.每日出血量每日出血量_可出现黑便。可出现黑便。8.8.出血量超过出血量超过_可出现头晕、心悸、乏力。可出现头晕、心悸、乏力。9.9.出血量超过出血量超过_可出现周围循环衰竭。可出现周围循环衰竭。10.10.三腔二囊管压迫止血，充气时先充三腔二囊管压迫止血，充气时先充_，再充，再充_；放气时先放；放气时先放_，后放，后放_。5-10mL5-10mL50-100mL50-100mL400-500mL400-500mL1000mL1000mL胃

19、囊胃囊食管囊食管囊食管囊食管囊胃囊胃囊练习题练习题练习题练习题11.11.急诊胃镜检查主张在出血后急诊胃镜检查主张在出血后_进行。进行。12.12.胃内胃内PH_PH_，血小板及凝血因子才能发挥凝血，血小板及凝血因子才能发挥凝血功能。功能。24-4824-48小时小时6 6Thank You!上消化道出血诊断上消化道出血诊断上消化道出血诊断上消化道出血诊断咯咯 血血呕呕 血血病因肺结核、支扩、肺癌消化性溃疡、肝硬化、胃癌出血前症状喉痒、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状出血血色鲜红棕色、暗红，有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱度碱性酸性黑便无、咽下血量多时可有有、持续数日出血后痰的性状血痰数日无痰