临床血液学实验诊断.ppt

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1、第二章第二章 临床血液学实验诊断临床血液学实验诊断血液的组成血液的组成l血浆血浆 占血液容积的占血液容积的55；无形成分，胶体溶液。无形成分，胶体溶液。固体：固体：8-9%，各种蛋白、，各种蛋白、盐类、激素、维生盐类、激素、维生 素、代谢产物。素、代谢产物。液体：液体：91-92水水l血细胞血细胞 占血液容积的占血液容积的45；有形成分。有形成分。WBC：109L RBC：1012L PLT：109L血液的一般特性血液的一般特性l正常人血量占体重的正常人血量占体重的7-9，约60-80ml/kg体体重，平均重，平均5L；lPH：7.35-7.45；lSG：1.050-1.060；l相相对粘度：

2、粘度：4-5；l血血浆渗透渗透压：290-310 osm/kgH2O。l离体后激活凝血离体后激活凝血酶，数分，数分钟内凝固。内凝固。血液的主要作用血液的主要作用1、参与机体的呼吸、运、参与机体的呼吸、运输、防御，、防御，调节体液渗透体液渗透压和酸碱平衡；和酸碱平衡；2、维持机体正常新持机体正常新陈代代谢和内外和内外环境境平衡。平衡。血液检查的目的？血液检查的目的？l血液遍布全身，除了可通血液遍布全身，除了可通过血液血液检查了解血液系了解血液系统本身的病本身的病变（如（如贫血、白血血、白血病等），病等），还可以判断其它可以判断其它组织、器官的疾、器官的疾病（如感染性疾病）。病（如感染性疾病）。第

3、一节第一节 血液一般检查血液一般检查blood routine test一、红细胞检测一、红细胞检测一、红细胞检测一、红细胞检测lRBC(red blood cell)及及Hb(hemoglobin)相关知相关知识复复习正常正常RBC形态形态l双凹圆盘状，大小一双凹圆盘状，大小一致，直径致，直径6-9 um，平均平均7.5 um，边缘厚约边缘厚约2 um，中央约中央约1 um。RBC分析技术分析技术RBC分析技术分析技术High angle detector(5o-15o)Low angle detector(2o-3o)670nmLaserDiodeRBC的组成的组成Hb：占占细胞干重的胞干

4、重的96，以外膜包，以外膜包绕，以膜骨架，以膜骨架 支撑。支撑。蛋白蛋白质：49.3%RBC膜：膜：脂脂类：42 糖糖类：8 无机离子：无机离子：0.7 膜骨架：多种蛋白膜骨架：多种蛋白组成，包括收成，包括收缩蛋白、蛋白、肌肌动蛋白、蛋白、锚蛋白等。蛋白等。Hb的组成的组成 2对珠蛋白珠蛋白肽链Hb 4个个亚基基 4个个亚铁血血红素分子素分子Hb模式图模式图生理情况下生理情况下Hb的种类的种类 HbA（2 22 2）：）：96-98%HbA2（2 22 2）：1-3.1%HbF（2 22 2）：）：2%出生出生时为80%，2岁降至正常降至正常（一）（一）RBC计数和血红蛋白计数和血红蛋白Hae

5、matopoietic stem cell(HSC)Colony forming unit-erythroid(CFU-E)/Burst-forming unit-erythroid(BFU-E)Erythropoietin(EPO)/interleukin-3(IL-3)Proerythroblast Red blood cell(RBC)RBC及及Hb的临床意义的临床意义1、RBC及及Hb增多增多（1）相）相对性增多：血容量减少所致。性增多：血容量减少所致。严重呕吐、重呕吐、严重腹泻、大面重腹泻、大面积烧伤、多汗、多尿等。多汗、多尿等。（2）绝对性增多：多性增多：多为缺氧引起缺氧引起EPO

6、代代偿 性增加性增加导致致RBC增多，少数增多，少数为EPO 非代非代偿性增加或造血系性增加或造血系统异常所致。异常所致。1）生理性增多：胎儿、新生儿、高原地区居民、）生理性增多：胎儿、新生儿、高原地区居民、剧烈运烈运动等。等。2）病理性增多：）病理性增多：继发性增多性增多-严重的慢性心、肺疾患如阻塞性肺重的慢性心、肺疾患如阻塞性肺气气肿、肺源性心、肺源性心脏病、房病、房/室室间隔缺隔缺损、法洛四、法洛四联症；异常症；异常Hb病；某些病；某些肿瘤和瘤和肾脏疾患可使疾患可使EPO非代非代偿性增加性增加导致致RBC和和Hb增多，如增多，如肾癌、癌、肝癌、肝癌、肾盂盂积水、多囊水、多囊肾等。等。真性

7、真性红细胞增多症胞增多症(Polycythemiavera,PV)-RBC可达可达(6-10)1012/L，Hb可达可达180-250 g/L，部分患者可，部分患者可进展展为Chronic myelocytic leukemia(CML)。2、RBC及及Hb减少减少（1）生理性减少：）生理性减少：3m-15y的儿童，比正常成人低的儿童，比正常成人低10%-20%；妊娠中晚期及部分老年人。；妊娠中晚期及部分老年人。（2）病理性减少：）病理性减少：各各类贫血。血。*注：熟注：熟记RBC及及Hb的参考的参考值；贫血程度的血程度的分分级（p9，表，表1-2-1；p11贫血的分血的分类）3、RBC形态改

8、变形态改变（1）RBC大小和大小和Hb含量的异常含量的异常1）小细胞）小细胞(microcyte)低色素低色素(hypochromic)性性RBC2）大）大RBC(macrocyte),巨巨RBC(magalocyte),高色素性高色素性(hyperchromic)3）RBC大小不均大小不均(anisocytosis)4）嗜多色性）嗜多色性(polychromatic)（2）RBC形态异常形态异常1）球形）球形RBC(spherocyte)2）椭圆形）椭圆形RBC(elliptocyte)3）口形）口形RBC(stomatocyte)4）靶形）靶形RBC(target cell)5）镰形细胞）

9、镰形细胞(sickle cell)6）泪滴形）泪滴形RBC(dacryocyte,teardrop cell)7）棘形）棘形RBC(acanthocyte)8）裂细胞）裂细胞(schistocyte)9）RBC缗钱状形成缗钱状形成(rouleaux formation)（3）RBC结构异常结构异常1）嗜碱性点彩）嗜碱性点彩(basophilic stippling)2）染色质小体）染色质小体(Howell-Jolly body)3）卡）卡-波环波环(Cabot ring)4）有核）有核RBC(nucleated erythrocyte)5）寄生虫）寄生虫（二）（二）RBC比容测定比容测定l血血

10、细胞比容胞比容(hematocrit,Hct)，习惯称称RBC压积(packed cell volume,PCV)。l是指血是指血细胞胞经离心沉淀后在全血中所占容离心沉淀后在全血中所占容积的比的比值。现大多使用血液分析大多使用血液分析仪自自动计数一定数一定数量的数量的RBC的的单个脉冲累个脉冲累计求得。求得。参考值参考值l男：男：4249l女：女：3748临床意义临床意义(1)Hct升高：升高：见于各种原因所致的血液于各种原因所致的血液浓缩及及RBC绝对增多；增多；(2)Hct降低：降低：见于各种于各种贫血，是血，是诊断断贫血的指血的指标之一。之一。用于用于计算算红细胞相关参数。胞相关参数。（

11、三）（三）RBC有关参数的计算有关参数的计算（1）平均）平均红细胞容胞容积(mean corpuscular volume)指平均每个指平均每个红细胞的体胞的体积，单位：位：fl。参考参考值：80-100 fl Hct/L MCV=-RBCs/L（2）平均）平均红细胞血胞血红蛋白量蛋白量(mean corpuscular hemoglobin,MCH)指每个指每个RBC内所含血内所含血红蛋白的平均量。蛋白的平均量。参考参考值：27-34 pg Hb(g/L)MCH=-RBCs/L（3）平均）平均红细胞血胞血红蛋白蛋白浓度度(mean corpuscular hemoglobin concent

12、ration,MCHC)指每升指每升RBC中平均所含血中平均所含血红蛋白蛋白浓度。度。参考参考值：320-360 g/L Hb(g/L)MCHC=-Hct/L临床意义临床意义l以上三项参数有助于贫血的形态学分类及以上三项参数有助于贫血的形态学分类及选择进一步的检查内容及治疗方案。选择进一步的检查内容及治疗方案。l具体分类见具体分类见P14表表1-2-3*。MCV HCH MCHC 疾病疾病正细胞性贫血正细胞性贫血正常正常正常正常正常正常再障，急性失血，溶贫再障，急性失血，溶贫大细胞性贫血大细胞性贫血10032正常正常巨幼贫巨幼贫单纯小细胞性单纯小细胞性贫血贫血8026正常正常慢性疾病引起慢性疾

13、病引起小细胞低色素小细胞低色素性贫血性贫血80263提示溶提示溶贫或急性失血性或急性失血性贫血；血；RPI2提示骨髓增生低下或提示骨髓增生低下或红系成熟障碍系成熟障碍所致所致贫血。血。病例分析病例分析l女性，女性，26岁，工人，因面色，工人，因面色苍白、乏力、白、乏力、头晕半年余，最近半年余，最近严重，重，伴心悸半个月来伴心悸半个月来诊。l近两年月近两年月经量多。量多。l一般状况可，一般状况可，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结未触及，未触及，巩膜无黄染，巩膜无黄染，结膜和口唇膜和口唇苍白，舌乳白，舌乳头正常。心肺（正常。心肺（-），腹平），腹平软，肝脾肋下未

14、触及，下肢不肝脾肋下未触及，下肢不肿。l实验室室检查：Hb65g/L,RBC 3.01012/L,Ret 1.5%,MCV 70fl,MCH25pg,MCHC300g/L，WBC 7.0109/L,N 70%,L 30%,PLT 210109/L;尿常尿常规（-），），粪便潜血（便潜血（-）。）。l初步初步诊断？断？l初步印象是：缺初步印象是：缺铁性性贫血（月血（月经过多所致），月多所致），月经过多原因待多原因待查。l其其诊断依据是：断依据是：（1）病史中有）病史中有缓慢慢发生的生的贫血症状如乏力、血症状如乏力、头晕、心悸、月、心悸、月经过多。多。（2）查体有体有贫血貌，血貌，结膜和口唇膜和口

15、唇苍白。白。（3）血常）血常规呈小呈小细胞低色素性胞低色素性贫血，网血，网织红细胞正常。胞正常。l进一步一步检查（1）血清）血清铁、血清、血清铁蛋白、蛋白、总铁结合力合力 可可见血清血清铁和和铁蛋白蛋白降低，而降低，而总铁结合力升高，因而合力升高，因而转铁蛋白蛋白饱和度降低。和度降低。（2）骨髓）骨髓检查和和铁染色染色 骨髓增生正常，但有核骨髓增生正常，但有核红细胞的胞胞的胞质少，少，成熟成熟红细胞中心明胞中心明显淡染，骨髓淡染，骨髓细胞内外胞内外铁均减少。均减少。（3）妇科科检查：包括：包括B超，以明确月超，以明确月经过多的原因。多的原因。二、白细胞检测二、白细胞检测l白白细胞的基胞的基础知

16、知识：白白细胞胞(white blood cell,WBC/leukocyte,LEU)是外周血的有核是外周血的有核细胞，数量胞，数量显著少于著少于RBC，仅相当于后者的相当于后者的0.1%-0.2%。WBC的主要功能的主要功能lWBC通通过不同方式、不同机制消不同方式、不同机制消灭病病原体，消除原体，消除过敏原和参加免疫反敏原和参加免疫反应，产生生抗体，是机体抵抗病原微生物等异物入侵抗体，是机体抵抗病原微生物等异物入侵的主要防的主要防线。colony stimulating factor(CSF)HSC/CFU-S colony forming unit-granulocyte/macrop

17、hage(CFU-G/CFU-GM)G-CSF/GM-CSF and IL-3 .N/M（一）（一）WBC计数计数l参考参考值 成人：成人：(4-10)109/L 新生儿：新生儿：(15-20)109/L 儿童：儿童：(5-12)109/L WBC总总数高于参考范数高于参考范围围称称WBC增多；增多；WBC总总数低于参考范数低于参考范围围称称WBC减少。减少。（二）外周血（二）外周血WBC形态变化形态变化l 嗜酸性粒嗜酸性粒细胞胞l 粒粒细胞胞 嗜碱性粒嗜碱性粒细胞胞 杆状核杆状核粒粒细胞胞l l 中性粒中性粒细胞胞 l 单核核细胞胞 分叶核分叶核粒粒细胞胞l 大淋巴大淋巴细胞胞l 淋巴淋巴细

18、胞胞 小淋巴小淋巴细胞胞1、中性粒细胞、中性粒细胞(neutrophil,N)中性杆状核粒细胞中性杆状核粒细胞(neutrophil stab granulocyte,Nst)中性分叶核粒细胞中性分叶核粒细胞(neutrophil segmented granulocyte,Nsg)COULTER原理原理WBC五分类分析技术五分类分析技术Low angle detector(2o-3o)High angle detector(5o-15o)670 nmLaserDiode中性粒细胞形态异常中性粒细胞形态异常中毒性改中毒性改变 出出现于各种于各种严重感染、重感染、恶性性肿瘤、瘤、中毒及大面中毒及

19、大面积烧伤等。等。中毒颗粒中毒颗粒(toxic granulation)空泡形成空泡形成(vacuolization)杜勒小体杜勒小体(Dohle bodies)棒状小体棒状小体(auer bodies)与遗传疾病有关形态变化与遗传疾病有关形态变化Pelger-Huet畸形畸形Chediak-Higashi畸形畸形Alder-Reilly畸形畸形May-Hegglin畸形畸形（3）中性粒细胞的核象变化）中性粒细胞的核象变化核左移：核左移：PBC中不分叶粒中不分叶粒细胞（中、晚幼、杆状胞（中、晚幼、杆状核粒核粒细胞）的比例增高超胞）的比例增高超过5%时。常常见于感染（化于感染（化脓性）、急性失血

20、、急性中毒、性）、急性失血、急性中毒、急性溶血反急性溶血反应。核右移：核右移：PBC中出中出现5叶以上分叶核粒叶以上分叶核粒细胞的比胞的比例超例超过3%时。主要主要见于巨幼于巨幼贫、应用抗代用抗代谢类药物，如阿糖胞物，如阿糖胞苷、苷、6-巯基基嘌呤等。呤等。2、嗜酸性粒细胞形态、嗜酸性粒细胞形态3、嗜碱性粒细胞形态、嗜碱性粒细胞形态4、淋巴细胞形态、淋巴细胞形态1）正常形）正常形态2）异型淋巴细胞）异型淋巴细胞(atypical lymohocyte)l正常人正常人PBC中可出中可出现 15109/L，分娩，分娩时时可可高达高达34109/L，分娩，分娩2-5 d后正常；后正常；5）其他：吸烟

21、者高）其他：吸烟者高30%。l病理性增多病理性增多1）急性感染：特）急性感染：特别是化是化脓性球菌感染（金葡、溶性球菌感染（金葡、溶链、肺肺链等）。等）。2）严重的重的组织损伤和大量血和大量血细胞破坏：胞破坏：严重外重外伤、大手大手术后、大面后、大面积烧伤、冻伤及血管栓塞引起的局部及血管栓塞引起的局部组织缺血性缺血性损伤（心梗），（心梗），严重的血管内溶血。重的血管内溶血。3）急性失血：大出血所致的缺氧及机体）急性失血：大出血所致的缺氧及机体应激反激反应所所致。致。4）急性中毒：代）急性中毒：代谢性中毒（性中毒（DM）；）；化学化学药物中毒（物中毒（Pb、Hg);生物中毒（昆虫、蛇、毒蕈）。生

22、物中毒（昆虫、蛇、毒蕈）。5）白血病、骨髓增殖性疾病及）白血病、骨髓增殖性疾病及恶性性肿瘤。瘤。病例分析病例分析l男性，男性，23岁，工人，因高，工人，因高热、咳嗽、咳嗽5天急天急诊入院。患者入院。患者5天前天前洗澡受寒后出洗澡受寒后出现寒寒战，体温高达，体温高达40度，伴咳嗽、咳痰，痰少呈度，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中色，无痰中带血，无胸痛。体温仍波血，无胸痛。体温仍波动于于38.5至至40。l查体：左中上肺叩体：左中上肺叩浊音，音，语颤增增强，可，可闻湿性湿性罗音音 l实验室室检查：Hb140g/L,WBC12109/L，N82%，L18%，PLT180109/L；尿常；尿常规（-

23、）；）；粪便常便常规（-）。）。l l初步初步诊断？断？l诊断及断及诊断依据，本例初步印象是：左断依据，本例初步印象是：左侧肺炎（肺炎球菌性）。肺炎（肺炎球菌性）。l其其诊断依据是：断依据是：病史中急性起病，着凉后寒病史中急性起病，着凉后寒战、高、高热、咳嗽、咳嗽铁锈色痰。色痰。左中上肺叩左中上肺叩浊音，音，语颤增增强，可，可闻及湿性及湿性罗音。音。血血WBC增高，中性粒增高，中性粒细胞比例增高。胞比例增高。l进一步一步检查 根据初步根据初步诊断与断与鉴别诊断，断，为确确诊应作：作：X线胸片，可胸片，可见左肺炎症阴影。左肺炎症阴影。痰直接涂片或培养痰直接涂片或培养细菌学菌学检查 可可证实致病菌

24、。致病菌。中性粒细胞减少中性粒细胞减少(neutropenia)l白白细胞减少胞减少(leukopenia)：WBC 4109/Ll粒粒细细胞减少症胞减少症(neutropenia)：N 1.5109/Ll粒粒细细胞缺乏症胞缺乏症(agranulocytosis)：N 0.5109/L1）感染：特）感染：特别是是G-杆菌感染，如杆菌感染，如伤寒、副寒、副伤寒杆菌；寒杆菌；病毒感染；原虫感染。病毒感染；原虫感染。2）血液系）血液系统疾病：疾病：AA、粒减、粒缺、粒减、粒缺、恶组。3）理化）理化损伤：电离离辐射（射（X射射线、射射线）；）；化学物化学物质（苯、（苯、铅、汞）；、汞）；化学化学药物（

25、物（氯霉素、磺胺霉素、磺胺类药、抗抗肿瘤瘤药等）。等）。4 4）单核核-吞噬吞噬细胞系胞系统功能亢功能亢进：脾亢（：脾亢（门脉性肝硬脉性肝硬化等）。化等）。5 5）自身免疫病：如）自身免疫病：如SLE，产生自身抗体。生自身抗体。嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞（1）嗜酸性粒）嗜酸性粒细胞增多胞增多(eosinophil)1）过敏性疾病：支气管哮喘、敏性疾病：支气管哮喘、药物物过敏、食物敏、食物过敏、敏、荨麻疹等。麻疹等。2）寄生虫病：某些寄生虫感染）寄生虫病：某些寄生虫感染E可高达可高达90%以上。以上。3）皮肤病：湿疹、剥脱性皮炎、天疱）皮肤病：湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病等。屑病等。4）血液病

26、：嗜酸性粒）血液病：嗜酸性粒细胞白血病、胞白血病、CML等。等。5）某些）某些恶性性肿瘤：如肺癌等。瘤：如肺癌等。6）某些）某些传染病：猩染病：猩红热较特殊。特殊。（2）嗜酸性粒）嗜酸性粒细胞减少胞减少(eosinopenia)无无显著著临床意床意义。病例病例l患者男，患者男，22岁，以午后，以午后发热，咳嗽，咳嗽5天，于天，于1995年年8月月6日入日入院，院，5天前无明天前无明显原因午后畏寒、原因午后畏寒、发热、乏力。、乏力。查体：体：T 38.9，两肺听两肺听诊呼吸音粗，胸片呼吸音粗，胸片X线两肺两肺纹理增粗，肝肋下理增粗，肝肋下1cm，脾肋下，脾肋下3cm。实验室室检查：WBC 821

27、09/L，Hb 135g/L，RBC 4.51012/L，Plt 236109手工分手工分类：嗜酸性粒：嗜酸性粒细胞胞0.95，中性分叶，中性分叶核粒核粒细胞胞0.02，淋巴，淋巴0.03，嗜酸性粒，嗜酸性粒细胞均胞均为成熟型。骨髓象：有成熟型。骨髓象：有核核细胞增生明胞增生明显活活跃，嗜酸性粒，嗜酸性粒细胞占胞占0.85，嗜酸性中幼粒以下，嗜酸性中幼粒以下阶段段细胞均可胞均可见，细胞内可胞内可见双嗜性双嗜性颗粒。粒。l诊断嗜酸性粒断嗜酸性粒细胞白血病（成熟胞白血病（成熟细胞型）。胞型）。l10天后出天后出现胸腔胸腔积液，反复液，反复询问患者病史，患者于入院前患者病史，患者于入院前1个个月生吃

28、河蟹数次。之后月生吃河蟹数次。之后对其其进行肺吸虫皮内行肺吸虫皮内试验及及酶联免疫吸附免疫吸附试验均阳性，均阳性，诊断肺吸虫病。断肺吸虫病。给予吡予吡喹酮治治疗后痊愈，随后痊愈，随访两个月，两个月，血象恢复正常，血象恢复正常，临床症状消失。床症状消失。l主要主要误诊原因：忽原因：忽视了流行病史的了流行病史的询问，缺乏，缺乏对嗜酸性嗜酸性细胞胞升高的全面分析及形升高的全面分析及形态学学观察。察。血涂片。涂片细胞均为嗜酸粒细胞（瑞姬氏染色，1000）骨髓涂片。图片中央为嗜酸性中幼粒具有双嗜性颗粒（瑞姬氏染色，1000）嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞（1）嗜碱性粒）嗜碱性粒细胞增多胞增多(basophil

29、ia)1）过敏性疾病：敏性疾病：过敏性敏性结肠炎、炎、药物、食物物、食物过敏、敏、RA等。等。2）血液病：嗜碱性粒）血液病：嗜碱性粒细胞性白血病、胞性白血病、CML等。等。3）恶性性肿瘤：特瘤：特别是是转移癌。移癌。4）其他：）其他：DM、流感、水痘、流感、水痘、结核等。核等。（2）嗜碱性粒）嗜碱性粒细胞减少胞减少(basophilopenia)无无临床意床意义。淋巴细胞淋巴细胞 B：15-30%，Ag激活成激活成为PC，产 淋巴淋巴细胞胞 生生Ab参与体液免疫。参与体液免疫。（占（占TWBC1/4）T：50-70%，被，被Ag致敏后致敏后产生多生多 种免疫活性物种免疫活性物质，参与，参与细胞

30、免胞免 疫。疫。NK、N、D细胞：少量，重要作用。胞：少量，重要作用。临床意义临床意义（1）淋巴）淋巴细胞增多胞增多(lymphocytosis)1）感染：主要）感染：主要见于病毒感染，如于病毒感染，如风疹、麻疹、流疹、麻疹、流腮、腮、传单等；等；还可可见于某些杆菌、于某些杆菌、TB、梅毒螺旋体感、梅毒螺旋体感染。染。2）恶性性肿瘤：淋巴系瘤：淋巴系统白血病、淋巴瘤等。白血病、淋巴瘤等。3）其他：自身免疫病、）其他：自身免疫病、GVHR或或GVHD、AA、粒、粒减、粒缺等（相减、粒缺等（相对增多）。增多）。（2）淋巴）淋巴细胞减少胞减少(lymphocytopenia)主要主要见于接触射于接触

31、射线，应用用肾上腺皮上腺皮质激素、激素、烷化化剂、ALG等。等。单核细胞单核细胞与与组织中的吞噬中的吞噬细胞一起构成胞一起构成单核核-吞噬吞噬细胞系胞系统，发挥防御功能。防御功能。（1）单核核细胞增多胞增多(monocytosis)1）某些感染：心内膜炎、）某些感染：心内膜炎、疟疾、黑疾、黑热病，急性感病，急性感染的恢复期染的恢复期(单核核阵雨雨)，结核等。核等。2）血液病：）血液病：AMoL、MDS、淋巴瘤、淋巴瘤、恶性性组织细胞病等。胞病等。（2）单核核细胞减少胞减少(monocytopenia)无无临床意床意义。三、血小板三、血小板(platelet,PLT)检测检测（一）（一）PLT计

32、数，参考范围计数，参考范围(10-30)109/L详见详见以后章以后章节节。临床意义：临床意义：1）减少：）减少：生成障碍生成障碍破坏过多破坏过多消耗增加消耗增加分布异常分布异常假性减少假性减少2）增多）增多原原发性增多：骨髓增殖性疾病（性增多：骨髓增殖性疾病（CML、MF、PV、原、原发性血小板增多症）；性血小板增多症）；继发性增多：某些急慢性疾病。性增多：某些急慢性疾病。（二）平均血小板容（二）平均血小板容积（mean platelet volume,MPV）：）：鉴别血小板减低原因（外周血小板减低原因（外周血中破坏血中破坏MPV高高/骨髓造血功能使血小板减少骨髓造血功能使血小板减少MPV

33、低）。低）。（三）血小板体（三）血小板体积分布分布宽度（度（platelet distribution width,PDW）：反映血小板的异）：反映血小板的异质性。性。（四）血小板形（四）血小板形态正常正常PLT形态形态胞体胞体为圆形、形、椭圆形或不形或不规则形，直径形，直径2-3 um，呈淡，呈淡蓝色或淡色或淡红色，内含色，内含细小小颗粒。粒。PLT异常改变异常改变1、大小、大小变化：明化：明显大小不均，巨大大小不均，巨大PLT可达可达20-50 um，见于于ITP、某些、某些leukemia、MDS等；等；2、形、形态的的变化：化：ITP血小板减少危象血小板减少危象时、某些、某些leuke

34、mia时，可，可见较多多蓝色、巨大的色、巨大的PLT；3、分布情况：正常、分布情况：正常时PLT 3-5个成堆分布，原个成堆分布，原发性性PLT增多症增多症时出出现大堆大堆积分布；分布；AA时，PLT少少见，散在，散在分布。分布。四、血细胞分析仪及临床应用四、血细胞分析仪及临床应用l如前述如前述五、五、RBC沉降率检测沉降率检测lRBC沉降率沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)是指是指RBC在一定条件下自然沉降的在一定条件下自然沉降的速率。速率。l参考参考值：魏氏法：魏氏法 男性男性 0-15mm/1h末末 女性女性 0-20 mm/1h末末影响影响E

35、SR的主要因素的主要因素RBCRBC25 nmPlasma(+/-balance)唾液酸唾液酸影响影响ESR的主要因素的主要因素1、血、血浆中各种蛋白比例的改中各种蛋白比例的改变，与，与总蛋白蛋白浓度无关：度无关：小分子蛋白主要是白蛋白，小分子蛋白主要是白蛋白，带负电较多，使多，使细胞胞间相互排斥，不利于相互排斥，不利于RBC缗钱状排列的形成，状排列的形成，ESR减慢；减慢；大分子蛋白大分子蛋白则相反，如相反，如Fib、ARP、Ig、巨球蛋白等，、巨球蛋白等，ESR加快。加快。2、RBC数量和形状的影响：数量和形状的影响：RBC减少，阻力减小，减少，阻力减小，ESR加快；加快；RBC直径越大直

36、径越大ESR越快；球形越快；球形RBC、镰形形RBC不不易聚集而使易聚集而使ESR减慢。减慢。临床意义（临床意义（ESR加快）加快）l生理性生理性 60岁；妇女月女月经期；妊娠期；妊娠三个月以上。三个月以上。临床意义（临床意义（ESR加快）加快）l病理性病理性1、各种炎症：、各种炎症：细菌感染菌感染时ARP分泌增多，分泌增多，2-3 d时可可见ESR加快；加快；风湿湿热、TB时，Fib、Ig增多，增多，ESR加快。加快。2、组织损伤及坏死：及坏死：较大大创伤。心梗一周后。心梗一周后ESR加快，心加快，心绞痛无痛无变化，借以化，借以鉴别。3、恶性性肿瘤：增瘤：增长快的快的ESR加快，与分泌蛋加快

37、，与分泌蛋白、白、组织坏死、坏死、继发感染及感染及贫血有关。血有关。4、各种原因、各种原因导致血致血浆球蛋白增加：如球蛋白增加：如SLE、MM、肝硬化等。、肝硬化等。5、其他：、其他：贫血、血、As、DM等，胆固醇等，胆固醇 增高，增高，ESR加快。加快。小小 结结（一）掌握（一）掌握RBC主要参数、网主要参数、网织红细胞的参考范胞的参考范围以及以及临床床意意义；（二）掌握（二）掌握WBC计数、分数、分类计数参考范数参考范围及及临床意床意义；（三）掌握（三）掌握ESR的影响因素及的影响因素及临床意床意义；（四）掌握异型淋巴（四）掌握异型淋巴细胞的分胞的分类及及临床意床意义；（五）掌握粒（五）掌

38、握粒细胞减少、缺乏、核左移、核右移等概念；胞减少、缺乏、核左移、核右移等概念；（六）熟悉（六）熟悉RBC、WBC形形态改改变的主要的主要临床意床意义；（七）掌握（七）掌握PLT计数的参考范数的参考范围及及临床意床意义；了解；了解 PLT其他其他参数的参数的临床意床意义；（八）了解血（八）了解血细胞分析胞分析仪COULTER原理。原理。第二节第二节 溶血性贫血的实验检测溶血性贫血的实验检测l溶血性溶血性贫血血(hemolytic animia,HA)是由于某种原因使是由于某种原因使RBC生存期生存期缩短，破短，破坏增加，超坏增加，超过了骨髓代了骨髓代偿能力所引起的一能力所引起的一类贫血。血。l骨

39、髓有骨髓有强大的代大的代偿能力，能力，6-8倍，倍，RBC寿命由寿命由120天天15-20天天时仍可以不表仍可以不表现出出贫血。血。HA分类分类l 先天性先天性HA：多：多为遗传性性RBC内在缺内在缺 陷，包括膜、陷，包括膜、酶及及Hb合成合成 异常所致。异常所致。获得性得性HA：多：多为RBC外在异常，包括免外在异常，包括免 疫因素，疫因素，药物因素。物因素。血管内溶血：血管内溶血：RBC破坏在血流中，多破坏在血流中，多为急性、急性、获得性。得性。血管外溶血：血管外溶血：RBC破坏在破坏在单核核-吞噬吞噬细胞胞 系系统，多，多为慢性。慢性。一、溶贫的筛查检测一、溶贫的筛查检测l溶血性溶血性贫

40、血骨髓象共同点：血骨髓象共同点：增生明增生明显活活跃，粒、，粒、红比比值明明显减低或减低或倒置倒置;红系系显著增生，以中幼著增生，以中幼红细胞胞为主，易主，易见核分裂象。核分裂象。（一）血浆游离血红蛋白测定（一）血浆游离血红蛋白测定(plasm free hemoglobin)l原理原理 RBC破坏后，破坏后，Hb释放入血，放入血，检测血血浆中中Hb含量含量lHb具有具有类过氧化物氧化物酶（POX）的作用。）的作用。H2O2 O+H2O 联苯胺苯胺 蓝紫色化合物（紫色化合物（颜色色强度与度与FHb成正比）成正比）HbO临床意义临床意义1、FHb明明显增高是判断血管内溶血的指征。增高是判断血管内

41、溶血的指征。蚕豆病、蚕豆病、PNH、PCH、冷凝集素、冷凝集素综合征、行合征、行军性性血血红蛋白尿、微血管病性溶血性蛋白尿、微血管病性溶血性贫血、溶血性血、溶血性输血血反反应等明等明显增高，血管外溶血不增高。增高，血管外溶血不增高。2、AIHA、HbS病、珠蛋白生成障碍性病、珠蛋白生成障碍性贫血可血可轻到中度增高。到中度增高。（二）血清结合珠蛋白测定（二）血清结合珠蛋白测定(haptoglobin，Hp)l原理原理 Hp由肝由肝脏合成，其作用是运合成，其作用是运输血管内血管内FHb至至单核核-吞噬吞噬细胞系胞系统降解，与降解，与FHb按按1:1比比例例结合。合。l在待在待测血清中加入一定量的、

42、不同血清中加入一定量的、不同浓度度Hb液，使之与待液，使之与待测的的Hp形成形成Hp-Hb复合物。通复合物。通过电泳将泳将结合的合的Hp-Hb复合物与未复合物与未结合的合的Hb分开，分开，测定定Hp-Hb复合物的量，从而复合物的量，从而间接得到血清中接得到血清中Hp的含量。的含量。临床意义临床意义1、血清、血清Hp降低或消失可降低或消失可见于：各种溶血，于：各种溶血，尤其是血管内溶血。尤其是血管内溶血。2、鉴别肝内和肝外阻塞性黄疸：前者肝内和肝外阻塞性黄疸：前者HP显著减少或缺乏；后者著减少或缺乏；后者Hp正常或升高。正常或升高。3、传单、先天性、先天性结合珠蛋白缺乏症合珠蛋白缺乏症Hp下降下

43、降或缺如，此或缺如，此时不能据此判断是否溶血。不能据此判断是否溶血。4、血清、血清Hp增高增高见于：感染、于：感染、TB、创伤、SLE、恶性性肿瘤、妊娠、胆道梗阻等，此瘤、妊娠、胆道梗阻等，此时应考考虑到到Hp正常不能排除合并溶血的可能。正常不能排除合并溶血的可能。（三）尿含铁血黄素试验（三）尿含铁血黄素试验（Rous试验）试验）l原理原理 Hb通通过肾滤过时，部分，部分Fe3+以含以含铁血血黄素（黄素（hemosiderin）的形式沉）的形式沉积于上皮于上皮细胞，胞，随尿排出。随尿排出。Fe3+亚铁氰化化钾 铁氰化化钾（蓝色）色）普普鲁氏氏蓝反反应 尿沉渣尿沉渣肾小管上皮小管上皮细胞内外可胞

44、内外可见直径直径1-3 um的的蓝色色颗粒。粒。酸性酸性临床意义临床意义 慢性血管内溶血可呈慢性血管内溶血可呈现阳性，持阳性，持续数周，常数周，常见于于PNH。（四）尿血红蛋白测定（四）尿血红蛋白测定（hemoglobinuria）l原理原理 当大量当大量RBC在血管内破坏，血在血管内破坏，血浆中中FHb超超过1000mg/L时，Hb可随尿排出，尿液可随尿排出，尿液呈呈浓茶色或茶色或酱油色。油色。l临床意床意义：见于短期内大量于短期内大量红细胞破坏，如胞破坏，如血型不合血型不合输血、溶血性中毒、血、溶血性中毒、恶性性疟疾、蚕豆疾、蚕豆病、病、PCH等。等。二、二、RBC膜缺陷的检测膜缺陷的检测

45、l主要主要检测RBC的的变形能力。形能力。（一）（一）RBC渗透脆性试验渗透脆性试验(erythrocyte osmotic fragility)l原理原理 RBC在低渗在低渗NaCl溶液中逐溶液中逐渐膨膨胀破破裂溶血，是裂溶血，是测定定RBC对不同不同浓度的低渗度的低渗NaCl溶溶液的抵抗力。液的抵抗力。将病人将病人RBC加入不同加入不同浓度的低渗度的低渗NaCl溶液溶液中，中，观察溶血情况，察溶血情况，结果以被果以被检RBC最小抵抗最小抵抗力（开始溶血）到最大抵抗力（完全溶血）的力（开始溶血）到最大抵抗力（完全溶血）的NaCl溶液溶液浓度来表示。度来表示。临床意义临床意义1、脆性增加：主要

46、、脆性增加：主要见于于遗传球、球、椭圆形形RBC增多症和部分增多症和部分AIHA。2、脆性减低：、脆性减低：见于地中海于地中海贫血、血、IDA、肝病等。肝病等。（二）红细胞孵育渗透脆性试验（二）红细胞孵育渗透脆性试验（erythrocyte incubated osmotic fragility）l原理原理 将血液置将血液置37孵育孵育24h后后进行渗行渗透脆性透脆性试验，由于葡萄糖消耗增加，由于葡萄糖消耗增加，储备的的ATP减少，减少，导致缺乏能量的致缺乏能量的RBC膜膜对阳阳离子的主离子的主动传递受阻，受阻，钠离子在离子在RBC内内聚集，聚集，细胞膨胞膨胀，孵育渗透脆性增加，孵育渗透脆性增

47、加。l临床意床意义：用于：用于遗传球与球与遗传性非球性非球形形细胞性溶血的胞性溶血的诊断和断和鉴别诊断。断。（三）自身溶血试验及其纠正试验（三）自身溶血试验及其纠正试验（autohemolysis and correction test）l原理原理 RBC在在37孵育孵育48h后自后自发产生溶血的程度，生溶血的程度，如果如果细胞内胞内酶缺陷，糖酵解途径缺陷，糖酵解途径发生障碍，不能提供足生障碍，不能提供足量量ATP，经孵育后逐孵育后逐渐发生溶血，称生溶血，称为自身溶血；如在自身溶血；如在孵育孵育过程中加入葡萄糖或程中加入葡萄糖或ATP作作为纠正物，正物，观察溶血可察溶血可否得到不同程度的否得到

48、不同程度的纠正，称正，称为纠正正试验。l临床意床意义：用于：用于遗传球与球与遗传性非球形性非球形细胞性溶血胞性溶血性溶血的性溶血的鉴别诊断。断。（四）酸化甘油溶血试验溶血试验（四）酸化甘油溶血试验溶血试验(acidified glycerol lysis test，AGLT)l原理原理 在一定温度下，在一定温度下，RBC在酸化甘油在酸化甘油缓冲冲液中液中发生生50%溶血所需要的溶血所需要的时间。l临床意床意义 遗传球阳性，球阳性，为诊断断该病的特异病的特异性性试验。三、三、RBC酶缺陷的检测酶缺陷的检测l红细胞胞酶病病(erythrocyte enzymopathy)是指参与是指参与RBC代代

49、谢（主要是糖代（主要是糖代谢）的）的酶由于由于基因缺陷，基因缺陷，导致活性改致活性改变而而发生溶血的一生溶血的一组疾疾病。病。（一）（一）G-6-PD荧光斑点试验荧光斑点试验和活性测定和活性测定l原理原理 G-6-PD在在NADP+存在下，存在下，G-6-PD能能使使NADP+还原成原成NADPH，后者在紫外，后者在紫外线照射下照射下发出出荧光。其吸收峰在光。其吸收峰在340 nm处，可，可应用生化用生化反反应检测其活性。其活性。l临床意床意义 G-6-PD缺乏症缺乏症荧光很弱或无光很弱或无荧光。光。（二）（二）PK(pyruvate kinase)活性测定活性测定l原理原理 在在ADP存在下

50、，存在下，PK催化磷酸催化磷酸烯醇丙醇丙酮酸（酸（PEP）转化成丙化成丙酮酸，在酸，在NADH存在下，存在下，被被LDH转化化为乳酸，同乳酸，同时将将NADH转变为NAD。l临床意床意义 PK缺乏者缺乏者荧光不消失或光不消失或时间延延长。四、异常四、异常Hb检测检测lHb病病(hemoglobinopathy)是一是一组由由于于Hb分子分子结构异常（异常构异常（异常Hb病），或珠病），或珠蛋白蛋白肽链合成速率异常（地中海合成速率异常（地中海贫血）所血）所引起的引起的遗传性疾病。性疾病。（一）（一）Hb电泳电泳(hemoglobin electrophresis)l原理原理 与蛋白与蛋白电泳同。