全球腹泻症的研究进展.ppt

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1、全球腹泻症的研究进展全球腹泻症的研究进展和诊疗共识和诊疗共识第二第二军医大学附属医大学附属长征医院征医院 缪晓辉腹泻症的流行病学现状腹泻症的诊疗原则腹泻症的诊断和治疗进展主要内容主要内容全球腹泻症发生率回顾全球腹泻症发生率回顾发展中国家儿童腹泻发病率4.8每人每年腹泻发作次数每人每年腹泻发作次数年龄组年龄组在在发发达达国国家家，成成人人腹腹泻泻症症的的发发病病率约为每人每年率约为每人每年0.50.52.02.0次。次。在在发发展展中中国国家家或或贫贫困困国国家家，成成人人腹泻腹泻症症的发病率远远超出该数值。的发病率远远超出该数值。成人腹泻症发病情况成人腹泻症发病情况轮状病毒感染轮状病毒感染轮状

2、病毒感染轮状病毒感染细菌性腹泻细菌性腹泻细菌性腹泻细菌性腹泻住院住院住院住院门诊门诊门诊门诊社区社区社区社区 轮轮轮轮状状状状病病病病毒毒毒毒感感感感染染染染每每每每年年年年导导导导致致致致440,000440,000名名名名5 5岁岁岁岁以以以以下下下下儿儿儿儿童童童童死亡死亡死亡死亡 住住住住院院院院患患患患者者者者的的的的轮轮轮轮状状状状病病病病毒毒毒毒感感感感染染染染率率率率明明明明显显显显高高高高于于于于门门门门诊诊诊诊和和和和社社社社区人群。区人群。区人群。区人群。细菌性腹泻发病率降低细菌性腹泻发病率降低细菌性腹泻发病率降低细菌性腹泻发病率降低20062006年亚太地区年亚太地区感

3、染性感染性腹泻现状腹泻现状IBDIBD：炎症性肠病：炎症性肠病IBSIBS：肠易激综合征：肠易激综合征IBDIBD和和IBSIBS在在发发展展中中国国家家的的发发病病率率上上升升，许许多多国国家家接接近近10%10%。IBDIBD和和IBSIBS是是非非感感染染性性腹腹泻泻的的两两大大主主要要疾疾病病感染性腹泻可以诱发感染性腹泻可以诱发IBDIBD和和IBSIBS20062006亚太地区亚太地区非感染性非感染性腹泻现状腹泻现状腹泻症的诊疗流程腹泻症的诊疗流程病史体格检查病史体格检查病史体格检查病史体格检查感染性感染性非感染性非感染性病因与对症治疗是否存在如下情况炎症性血性腹泻严重脱水高热严重腹

4、痛病程3天社区爆发宿主免疫力低下对症治疗，如口服补液盐，抗腹泻药物无有治愈治疗无反应补充液体和电解质实验室检查如全血细胞计数、血生化、粪便检查，必要时进行肠镜检查抗病原治疗抗病原治疗 抗腹泻治疗抗腹泻治疗 肠道致病原肠道致病原肠道致病原肠道致病原 急性水泻急性水泻急性水泻急性水泻 血便血便血便血便 持续性腹泻持续性腹泻持续性腹泻持续性腹泻病病 毒毒 轮状病毒 肠道腺病毒（40、41型）杯状病毒 巨细胞病毒细细 菌菌 霍乱弧菌和其它弧菌 肠产毒素大肠杆菌（ETEC）肠致病性大肠杆菌（EPEC）肠侵袭性大肠杆菌（EIEC）肠出血性大肠杆菌（EHEC）志贺菌 沙门菌感染性腹泻的常见病原及临床感染性腹

5、泻的常见病原及临床表现表现细细 菌菌 肠弯曲杆菌肠弯曲杆菌 耶尔森菌耶尔森菌 艰难梭菌艰难梭菌 结核分支杆菌结核分支杆菌原原 虫虫 肠贾第鞭毛虫肠贾第鞭毛虫 微小隐孢子虫微小隐孢子虫 小小孢子虫孢子虫 痢疾阿米巴痢疾阿米巴 结肠小袋纤毛虫结肠小袋纤毛虫线线 虫虫 粪圆粪圆线虫线虫 血吸虫血吸虫 肠道致病原肠道致病原肠道致病原肠道致病原 急性水泻急性水泻急性水泻急性水泻 血便血便血便血便 持续性腹泻持续性腹泻持续性腹泻持续性腹泻肠道吸收/消化功能障碍先天性肠病内分泌性腹泻肿瘤性肝脏、胰腺功能异常炎症性肠病(IBD)肠易激综合征(IBS)非感染性腹泻的常见病因非感染性腹泻的常见病因需特别考虑的特殊

6、急性腹泻需特别考虑的特殊急性腹泻综合征综合征老年人腹泻（老年人腹泻（老年人腹泻（老年人腹泻（65656565岁）岁）岁）岁）旅游者腹泻旅游者腹泻旅游者腹泻旅游者腹泻抗生素相关肠炎（抗生素相关肠炎（抗生素相关肠炎（抗生素相关肠炎（AADAADAADAAD）（菌群失调、二重感染）（菌群失调、二重感染）（菌群失调、二重感染）（菌群失调、二重感染）出血性结肠炎（原发病？）出血性结肠炎（原发病？）出血性结肠炎（原发病？）出血性结肠炎（原发病？）爆发性腹泻爆发性腹泻爆发性腹泻爆发性腹泻免疫缺陷患者的腹泻免疫缺陷患者的腹泻免疫缺陷患者的腹泻免疫缺陷患者的腹泻(HIV(HIV(HIV(HIV感染、使用免疫抑制

7、剂等感染、使用免疫抑制剂等感染、使用免疫抑制剂等感染、使用免疫抑制剂等)医院获得性腹泻医院获得性腹泻医院获得性腹泻医院获得性腹泻毒血症倾向状态下的急性腹泻毒血症倾向状态下的急性腹泻毒血症倾向状态下的急性腹泻毒血症倾向状态下的急性腹泻诊断性试验的诊断性试验的“适应证适应证”病情严重：量特别大、严重脱水、腹绞病情严重：量特别大、严重脱水、腹绞 痛、超过痛、超过3 3天天血便血便合并全身中毒症状合并全身中毒症状近期有高危地区旅行史近期有高危地区旅行史免疫缺陷患者免疫缺陷患者对粪便培养的再认识对粪便培养的再认识绝大多数腹泻为自限性的绝大多数腹泻为自限性的在感染性腹泻中，细菌感染所占比例较在感染性腹泻中

8、，细菌感染所占比例较少少3 3至至5 5天才能获得阳性结果天才能获得阳性结果抗生素滥用使得粪培养失去意义抗生素滥用使得粪培养失去意义培养前培养前3 3次镜检作为必须次镜检作为必须病史和临床表现可以为大多数腹泻提供病史和临床表现可以为大多数腹泻提供确确 诊依据诊依据价格效果特殊人群腹泻性质爆发流行耐药菌感染（医院获得性腹泻）公共卫生事件的流行病学检测提高认识水平，是否为必须？需要提高认识水平，是否为必须？需要“三三次培养阴性次培养阴性”吗？吗？对粪便培养的再认识对粪便培养的再认识鉴别诊断：鉴别诊断：分类：分类：感染性，非感染性感染性，非感染性 急性，持续性，慢性急性，持续性，慢性 水样便，脓血便

9、水样便，脓血便 单纯腹泻，有合并症或基础疾病单纯腹泻，有合并症或基础疾病 的腹泻的腹泻腹泻症的诊断进展腹泻症的诊断进展鉴别诊断：鉴别诊断：非感染性腹泻：非感染性腹泻：排除感染性腹泻排除感染性腹泻 非感染性腹泻合并感染性腹泻非感染性腹泻合并感染性腹泻腹泻症的诊断进展腹泻症的诊断进展鉴别诊断：鉴别诊断：感染性腹泻：感染性腹泻：感染病原体的初步鉴别感染病原体的初步鉴别 特殊病原体的特殊检查特殊病原体的特殊检查新的诊断技术的应用新的诊断技术的应用腹泻症的诊断进展腹泻症的诊断进展粪乳铁传递蛋白（粪乳铁传递蛋白（Fecal Fecal lactoferrinlactoferrin)分子生物学技术的应用分子

10、生物学技术的应用 初筛试验初筛试验 确诊试验确诊试验 技术方法技术方法 优越性和局限性优越性和局限性血清学诊断血清学诊断ELISAELISA腹泻症的诊断进展腹泻症的诊断进展补液和支持治疗补液和支持治疗抗分泌治疗抗分泌治疗抗动力治疗？抗动力治疗？抗生素抗生素肠道粘膜保护剂肠道粘膜保护剂益生菌、益生元益生菌、益生元腹泻症的治疗进展及共识腹泻症的治疗进展及共识低渗口服补液溶液（低渗口服补液溶液（低渗口服补液溶液（低渗口服补液溶液（2002200220022002年年年年WHOWHOWHOWHO通过）通过）通过）通过）以多糖代替单糖以多糖代替单糖以多糖代替单糖以多糖代替单糖耐分解多糖（耐分解多糖（耐分

11、解多糖（耐分解多糖（Resistant starch)Resistant starch)Resistant starch)Resistant starch)肠道能够吸收水、电介质和营养，鼓励进食肠道能够吸收水、电介质和营养，鼓励进食肠道能够吸收水、电介质和营养，鼓励进食肠道能够吸收水、电介质和营养，鼓励进食没有严重呕吐者均推荐口服补液和进食，严没有严重呕吐者均推荐口服补液和进食，严没有严重呕吐者均推荐口服补液和进食，严没有严重呕吐者均推荐口服补液和进食，严 重脱水而又不能口服者静脉补液重脱水而又不能口服者静脉补液重脱水而又不能口服者静脉补液重脱水而又不能口服者静脉补液补液支持治疗的进展补液支持

12、治疗的进展脑啡肽酶抑制剂（脑啡肽酶抑制剂（RacecadotrilRacecadotril）通过加强内源性脑啡肽（通过加强内源性脑啡肽（通过加强内源性脑啡肽（通过加强内源性脑啡肽（enkephlinsenkephlinsenkephlinsenkephlins）发挥促吸收作用。）发挥促吸收作用。）发挥促吸收作用。）发挥促吸收作用。水杨酸铋剂水杨酸铋剂 有效减少排粪量、缩短病程、吸附毒素、一定的杀菌作用有效减少排粪量、缩短病程、吸附毒素、一定的杀菌作用有效减少排粪量、缩短病程、吸附毒素、一定的杀菌作用有效减少排粪量、缩短病程、吸附毒素、一定的杀菌作用抗分泌治疗的进展抗分泌治疗的进展YesYes：

13、减少腹泻次数和量减少腹泻次数和量 缓解腹绞痛缓解腹绞痛No:No:延缓毒素排泄延缓毒素排泄 降低肠动力，减少肠黏膜吸收降低肠动力，减少肠黏膜吸收抗动力治疗？抗动力治疗？新型肠道抗细菌药物：利福昔明新型肠道抗细菌药物：利福昔明（RifaxminRifaxmin）喹诺酮类的应用：第三代喹诺酮，儿喹诺酮类的应用：第三代喹诺酮，儿 童的安全性问题，孕妇？童的安全性问题，孕妇？耐药菌感染：万古霉素耐药菌感染：万古霉素抗生素禁忌抗生素禁忌抗生素应用进展抗生素应用进展病 原推荐的成人治疗方案志贺菌氟喹诺酮类非伤寒沙门菌轻、中症病人不推荐使用抗生素重症病人,SMZ-TMP或氟喹诺酮大肠杆菌（产毒素性、致病性、

14、侵袭性）氟喹诺酮类产shiga毒素大肠杆菌（O157:H7)避免使用抗胃肠动力药和抗生素，特别是SMZ-TMP和氟喹诺酮耶尔森氏菌通常不需要抗生素，重症可应用氟喹诺酮等霍乱弧菌O1或O139四环素、强力霉素、氟喹诺酮类药物产毒性艰难梭菌停用所有抗生素，必要时可使用甲硝唑、万古霉素治疗贾第鞭毛虫甲硝唑大多数感染性腹泻没有使用抗生素的必要！大多数感染性腹泻没有使用抗生素的必要！大多数感染性腹泻没有使用抗生素的必要！大多数感染性腹泻没有使用抗生素的必要！针对特异病原菌的治疗针对特异病原菌的治疗概念：有利于肠道菌群平衡的微生物概念：有利于肠道菌群平衡的微生物机制：刺激免疫系统、竞争小肠上皮结合位点机制

15、：刺激免疫系统、竞争小肠上皮结合位点 和调控细菌素防治腹泻、菌群平衡和调控细菌素防治腹泻、菌群平衡代表菌种：乳酸杆菌和双歧杆菌代表菌种：乳酸杆菌和双歧杆菌疗效：改善症状、缩短病程疗效：改善症状、缩短病程安全吗？菌血症、机会感染？安全吗？菌血症、机会感染？纠纠正正肠肠道道微微生生态态紊紊乱乱：越越来来越越受受到重视的益生菌（到重视的益生菌（ProbioticsProbiotics）疗法）疗法益生菌的应用益生菌的应用促进有益细菌生长促进有益细菌生长保护肠道黏膜保护肠道黏膜促进肠道吸收促进肠道吸收双八面体蒙脱石双八面体蒙脱石（思密达）（思密达）:保护肠黏保护肠黏 膜、吸附毒素、促进益生菌生长膜、吸附

16、毒素、促进益生菌生长益生菌的应用益生菌的应用病 原应用和研究中的疫苗伤寒沙门氏菌伤寒沙门氏菌口服口服Ty21aTy21a和注射用和注射用ViVi多聚糖多聚糖霍乱霍乱口服活疫苗口服活疫苗CVD 103-HgRCVD 103-HgR轮状病毒轮状病毒恒河猴重排疫苗恒河猴重排疫苗弯曲菌弯曲菌灭活灭活CWCCWC疫苗疫苗志贺氏菌志贺氏菌宋内氏和宋内氏和福氏福氏2a2a志贺氏菌结合疫苗志贺氏菌结合疫苗口服活疫苗口服活疫苗SC602SC602预防感染性腹泻预防感染性腹泻新型疫苗新型疫苗腹泻病仍是发展中国家儿童的主要致死 原因之一在发达国家腹泻症仍然常见和多发感染性腹泻的致病病原体发生了较大变 化导致成人感染

17、性腹泻的主要原因不仅仅 是卫生习惯问题总 结感染性腹泻病因诊断需要输入新的理感染性腹泻病因诊断需要输入新的理 念，粪培养结果不再是念，粪培养结果不再是“金标准金标准”新的诊断技术，比如粪乳铁传递蛋白检新的诊断技术，比如粪乳铁传递蛋白检 测和分子生物学诊断技术为腹泻症的病测和分子生物学诊断技术为腹泻症的病 原学诊断提供更为敏感和高效的方法原学诊断提供更为敏感和高效的方法以多糖为基础的低渗口服补液溶液能更以多糖为基础的低渗口服补液溶液能更 有效地减少粪便丢失有效地减少粪便丢失总 结肠粘膜保护药的应用提出治疗腹泻的新肠粘膜保护药的应用提出治疗腹泻的新 观念观念益生菌可用于防治特定类型的腹泻，但益生菌可用于防治特定类型的腹泻，但 其使用还存在争议其使用还存在争议需要遏制抗生素在急性腹泻中的滥用需要遏制抗生素在急性腹泻中的滥用急待研制针对常见肠道感染病原体的疫急待研制针对常见肠道感染病原体的疫 苗苗总 结