院前急救医疗文书.ppt

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1、院前急救医疗文书院前急救医疗文书书写规范书写规范 晋中市第一人民医院急诊科晋中市第一人民医院急诊科 院前急救病历：是指医务人员在院院前急救病历：是指医务人员在院前医疗活动过程中形成的文字、符号、前医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。图表等资料的记录。院前急救病历书写：是指院前急救院前急救病历书写：是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动中获得的有关资料，中监护等医疗活动中获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为录的

2、行为2晋中市第一人民医院急诊科 院前急救医疗文书书写规范院前急救医疗文书书写规范院前急救病历书写需满足的基本要求院前急救病历书写需满足的基本要求院前急救病历书写内容及要求院前急救病历书写内容及要求其他院前急救文书的书写规范其他院前急救文书的书写规范院前急救病历管理院前急救病历管理3晋中市第一人民医院急诊科院前急救病历书写需满足的基本要求院前急救病历书写需满足的基本要求书写应当客观、真实、准确、及时、重点突出。书写应当客观、真实、准确、及时、重点突出。可使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。可使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文书写应当使用中文和医学术

3、语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。院前急救病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句院前急救病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。院前急救病历应当按照规定的内容书写。并由相关的医务人员院前急救病历应当按照规定的内容书写。并由相关的医务人员签名。签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经

4、过实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。专业工作的实际情况认定后书写病历。4晋中市第一人民医院急诊科上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。可辨。急救医师必须在每班次结束前完成急救病

5、历并上交。急救医师必须在每班次结束前完成急救病历并上交。对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、手术、转送等）应当由患者本人签署同意书。患者殊治疗、手术、转送等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下

6、，可由医疗机构负责人或被授权系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情的负责人签字。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。5晋中市第一人民医院急诊科院前急救病历院前急救病历 院前急救病历的基本内容包括一般院前急救病历的基本内容

7、包括一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。病人交接情况记录可作附页。和签字。病人交接情况记录可作附页。6晋中市第一人民医院急诊科院前急救病历书写要求及内容院前急救病历书写要求及内容院前病历组成：院前普通病历和院前抢救病历院前病历组成：院前普通病历和院前抢救病历院前病历中一般项目书写要求院前病历中一般项目书写要求院前抢救病历书写要求院前抢救病历书写要求院前普通病历书写要求院前普通病历书写要求院前特殊病历书写要求及内容院前特殊病历书写要求及内容病案中诊断随访记录的书写要求病案中诊断随访

8、记录的书写要求7晋中市第一人民医院急诊科院前普通病历院前普通病历8晋中市第一人民医院急诊科院前抢救病历院前抢救病历9晋中市第一人民医院急诊科院前普通病历及院前抢救病历院前普通病历及院前抢救病历凡接受凡接受120调度指令执行院前急救任务（包括车到患者已调度指令执行院前急救任务（包括车到患者已死亡、退车），必须书写院前病案记录。死亡、退车），必须书写院前病案记录。院前抢救病案书写范围：院前抢救病案书写范围：1.院前急救中使用药物治疗（包括：口服、皮下、肌肉、静院前急救中使用药物治疗（包括：口服、皮下、肌肉、静脉、心内等方式给药）时。脉、心内等方式给药）时。2.院前行心肺复苏抢救时。院前行心肺复苏抢

9、救时。3.严重创伤（包括多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤、严重创伤（包括多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤、出血），现场予以止血、包扎、固定等治疗措施时。出血），现场予以止血、包扎、固定等治疗措施时。4.院前为产妇接生时。院前为产妇接生时。5.以下危重患者转院时；以下危重患者转院时；(1)急性心肌梗死；急性心肌梗死；(2)应用呼吸机的患者；应用呼吸机的患者；(3)生命体征不平稳，需使用药物控制的患者。生命体征不平稳，需使用药物控制的患者。10晋中市第一人民医院急诊科院前急救病历的一般项目院前急救病历的一般项目 包括病人基本资料、急救时间记录，病人基包括病人基本资料、急救时间记录，病人基本

10、资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职业等内容可根据需要添加）、单位或住址、联职业等内容可根据需要添加）、单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达急救中心（站）时间、到达病人身边时间、到达急救中心（站）时间、病历完成时间。所有时间记录应具体到分钟。间、病历完成时间。所有时间记录应具体到分钟。病历中记录的时间一律按北京标准时间病历中记录的时间一律按北京标准时间24小时小时方法记录，不可使用方法记录，不可使用Am、Pm记录方法。记录方法。11晋中市第一人民医院急诊科

11、一般项目书写要求一般项目书写要求各项时间应如实填写，不得空缺。各项时间应如实填写，不得空缺。呼叫抢救车或未送医院时，到目的地时间一项中填写呼叫抢救车或未送医院时，到目的地时间一项中填写为为“”。返回时间一般指完成任务返回各急救站的时间。返回时间一般指完成任务返回各急救站的时间。院前病案记录一正页和院前病案记录二正页上院前病案记录一正页和院前病案记录二正页上“年、年、月、日月、日”按来电日期填写。按来电日期填写。病案书写日期，即院前病案记录一第二页和院前病案病案书写日期，即院前病案记录一第二页和院前病案记录二中记录二中“救治记录救治记录”页医师签字右侧的页医师签字右侧的“年、月、年、月、日日”，

12、按返回时间填写。，按返回时间填写。1、返回时间在、返回时间在24:00之前，如返回时间是之前，如返回时间是2006年年4月月6日日23:30，病案书写日期填写为，病案书写日期填写为2006年年4月月6日。日。2、返回时间在、返回时间在0:00之后，如返回时间是之后，如返回时间是2006年年4月月7日日1:30，病案书写日期填写为，病案书写日期填写为2006年年4月月7日。日。3、病案书写日期只填写、病案书写日期只填写“年、月、日年、月、日”，不填写，不填写“时、分时、分”。12晋中市第一人民医院急诊科来电主诉和来电判断由来电主诉和来电判断由120调度人员提供，医师如实填写调度人员提供，医师如实

13、填写要填写出诊医师、护士、驾驶员全名。要填写出诊医师、护士、驾驶员全名。送达地点为医院的，必须填写送达医院名称及科室名称。送达地点为医院的，必须填写送达医院名称及科室名称。送达地点为居住地的，送达医院及科室项目中用送达地点为居住地的，送达医院及科室项目中用“”标标记。未送医院的，需在送达医院名称一项内注明原因，如记。未送医院的，需在送达医院名称一项内注明原因，如“呼叫抢救车、呼叫抢救车、“”拒绝去医院拒绝去医院”、“未送未送”等，此时科等，此时科室一项中用室一项中用“”标记。标记。身份证号：在身份证号：在“病情估计病情估计”一栏后半部分空白处填写患者一栏后半部分空白处填写患者身份证号码。不能提

14、供时，需注明原因。身份证号码。不能提供时，需注明原因。目的、病因、场地、病情、救治、疗效、辅助检查等项目目的、病因、场地、病情、救治、疗效、辅助检查等项目需选择相应的阿拉伯数字填写在对应项目右侧的方框内。需选择相应的阿拉伯数字填写在对应项目右侧的方框内。若选择辅助检查中若选择辅助检查中3.其它，则还需在其它，则还需在“3.其它其它”后面注明后面注明具体的检查名称。具体的检查名称。13晋中市第一人民医院急诊科 院前抢救病历书写要求院前抢救病历书写要求1.主诉书写要求主诉书写要求2.现病史书写要求现病史书写要求3.既往史书写要求既往史书写要求4.体格检查书写要求体格检查书写要求5.辅助检查书写要求

15、辅助检查书写要求6.诊断书写要求诊断书写要求7.救治措施书写要求救治措施书写要求8.救治记录书写要求救治记录书写要求14晋中市第一人民医院急诊科院前抢救病历书写要求院前抢救病历书写要求一、主诉书写要求一、主诉书写要求1.主诉指促使患者就诊的主要症状和主诉指促使患者就诊的主要症状和/或体征及其性质、部位、或体征及其性质、部位、程度和持续时间的简单扼要的概括。程度和持续时间的简单扼要的概括。2.书写格式为书写格式为“主要症状和主要症状和/或体征或体征+时间时间”，要求高度概括，要求高度概括，文字简明扼要，不能使用诊断或检查来代替。文字简明扼要，不能使用诊断或检查来代替。3.主诉多于一项者，应按发生

16、时间先后，次序列出。主诉多于一项者，应按发生时间先后，次序列出。二、现病史书写要求二、现病史书写要求 是本次疾病从发病至救护车到达现场前对疾病的起始、演是本次疾病从发病至救护车到达现场前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的记述。变、诊疗等全过程的记述。1.起病情况：发病的时间（地点）、起病的缓急情况、发病起病情况：发病的时间（地点）、起病的缓急情况、发病的可能病因或诱因。的可能病因或诱因。2.主要症状和特点及演变情况：要求按其发生的先后有次序、主要症状和特点及演变情况：要求按其发生的先后有次序、有层次地描述主要症状的性质、部位、程度、持续时间及有层次地描述主要症状的性质、部位、程度、持续时间及缓

17、解方式等特点。缓解方式等特点。15晋中市第一人民医院急诊科 (现病史书写要求现病史书写要求)3.伴随症状：询问了解伴随症状与主要症状之间的联系。伴随症状：询问了解伴随症状与主要症状之间的联系。4.与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料不能漏记。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料不能漏记。5.发病以来的诊治情况及结果：发病后有无服药，有无就诊。发病以来的诊治情况及结果：发病后有无服药，有无就诊。若有就诊，要求记录诊疗结果。若有就诊，要求记录诊疗结果。6.如患者属于损伤、中毒致伤、致病的，必须如实客观记录如患者属于损伤、中毒致伤、致病的，必须如实客观记录损伤、中毒的特点及外部原因。损伤、中毒的特点及外部原因。

18、(1)损伤中毒的性质损伤中毒的性质 (2)损伤中毒的部位损伤中毒的部位 (3)损伤中毒的外部原因：损伤中毒的外部原因：事故原因：涉及事故的工具；事故的地点；伤者身份；事故原因：涉及事故的工具；事故的地点；伤者身份；事故的方式事故的方式。自杀：自杀的形式；自杀的进一步原因。自杀：自杀的形式；自杀的进一步原因。意外机械性窒息：窒息方式意外机械性窒息：窒息方式16晋中市第一人民医院急诊科(现病史书写要求现病史书写要求)7.现病史描述应注意以下几点：现病史描述应注意以下几点：(1)先记录本病的阳性症状，后记录本病的阴性症状，避先记录本病的阳性症状，后记录本病的阴性症状，避免阳性症状与阴性症状交叉描述。

19、免阳性症状与阴性症状交叉描述。(2)现病史只需记录本次发病的情况。现病史只需记录本次发病的情况。(3)与疾病诊断、鉴别诊断无关症状不要在现病史中记录与疾病诊断、鉴别诊断无关症状不要在现病史中记录三、既往史书写要求三、既往史书写要求1.表格中列出的疾病，选择无或有，在相应的阿拉伯数字上表格中列出的疾病，选择无或有，在相应的阿拉伯数字上划划“”。凡选择。凡选择“有有”时，还必须在相应的项目空白时，还必须在相应的项目空白处填写所患疾病的年限及重要治疗情况。处填写所患疾病的年限及重要治疗情况。2.表格中未列出的其他疾病，若与此次疾病的诊断和鉴别诊表格中未列出的其他疾病，若与此次疾病的诊断和鉴别诊断有关

20、，则需在既往史空白处进行补充记录。断有关，则需在既往史空白处进行补充记录。3.药物过敏史必须填写。有过敏史的，还需注明过敏药物名药物过敏史必须填写。有过敏史的，还需注明过敏药物名称。若不清楚的，应注明称。若不清楚的，应注明“不详不详”。当选择。当选择“无无”或注明或注明“不详不详”时，时，“药物名药物名 称：称：_”一栏中用一栏中用“”标记。标记。17晋中市第一人民医院急诊科四、体格检查书写要求（车到患者已死亡病案除外）。四、体格检查书写要求（车到患者已死亡病案除外）。1.表格式体格检查项目可填写表格式体格检查项目可填写“未查未查”，但该项体检一定不是此次，但该项体检一定不是此次疾疾 病诊断、

21、鉴别诊断的重要项目。如：冠心病急性左心衰者，生病诊断、鉴别诊断的重要项目。如：冠心病急性左心衰者，生理反射、病理反射可填理反射、病理反射可填“未查未查”。2.患者不能配合的体格检查项目需注明患者不能配合的体格检查项目需注明“不配合不配合”。3.体检结果不可用体检结果不可用“”或或“”等符号标记，应用文字进行描述，等符号标记，应用文字进行描述，如：阳性，阴性，末引出，未见异常等。如：阳性，阴性，末引出，未见异常等。4.表格中未列出的其他体检项目，若与诊断、鉴别诊断有关，应表格中未列出的其他体检项目，若与诊断、鉴别诊断有关，应 相相应项目空白应项目空白 处进行补充记录。处进行补充记录。5.外伤者必

22、须记录专科检查。外伤者必须记录专科检查。五、辅助检查书写要求五、辅助检查书写要求1.心电图：根据结果，在相应的阿拉伯数字上划心电图：根据结果，在相应的阿拉伯数字上划“”选择；未列选择；未列出的其他结果，在其后的横线上用文字描述。心电图上必须注出的其他结果，在其后的横线上用文字描述。心电图上必须注 明明患者的姓名、性别、年龄及检查的年、月、日、时。患者的姓名、性别、年龄及检查的年、月、日、时。2.化验检查：凡做化验检测的病案，必须在此项上记录化验检查名化验检查：凡做化验检测的病案，必须在此项上记录化验检查名称及结果。称及结果。18晋中市第一人民医院急诊科六、诊断书写要求六、诊断书写要求1.诊断的

23、疾病名称要使用中文书写全称，不能缩写、使用符号或诊断的疾病名称要使用中文书写全称，不能缩写、使用符号或英英 文（无正式译名的疾病除外）书写。文（无正式译名的疾病除外）书写。2.凡不能明确诊断的，可书写为凡不能明确诊断的，可书写为“（症状或体征）原因待查（症状或体征）原因待查”。考虑有某种（些）疾病的可能，可在其下一行，空一格后考虑有某种（些）疾病的可能，可在其下一行，空一格后书写考虑的疾病，并在疾病名称后用书写考虑的疾病，并在疾病名称后用“？”表示。表示。3.原则上不允许在未除外器质性疾病的情况下，轻易诊断为功能原则上不允许在未除外器质性疾病的情况下，轻易诊断为功能性疾病。性疾病。4.首次诊断

24、某种疾病时一定要慎重，除非有明确的诊断依据。首次诊断某种疾病时一定要慎重，除非有明确的诊断依据。七、救治措施书写要求七、救治措施书写要求1.根据为患者采取的措施，在相应项目的阿拉伯数字上划根据为患者采取的措施，在相应项目的阿拉伯数字上划“”。2.如果采取表格中未列出的救治措施时，需在相应项目的空白处如果采取表格中未列出的救治措施时，需在相应项目的空白处补充记录。补充记录。19晋中市第一人民医院急诊科八、救治记录书写要求八、救治记录书写要求1.救治记录需按救治的时间顺序记录即救治记录需按救治的时间顺序记录即BP、HR、R、病情和处、病情和处理。理。2.首次救治记录书写要求：首次救治记录书写要求：

25、(1)时间为到达现场时间。时间为到达现场时间。(2)BP、HR、R为到达现场的生命体征。为到达现场的生命体征。(3)病情为到达现场时患者的主要症状、重要体征和辅助检查病情为到达现场时患者的主要症状、重要体征和辅助检查结果。其第一行记录主要症状，可用主诉代替；第二行记录除结果。其第一行记录主要症状，可用主诉代替；第二行记录除BP、HR、R以外的重要体征；另起一行记录辅助检查心电图及以外的重要体征；另起一行记录辅助检查心电图及化验结果各占一行记录。化验结果各占一行记录。(4)处理指医师根据患者的症状、体征及辅助检查进行初步判处理指医师根据患者的症状、体征及辅助检查进行初步判断后采取的治疗。每一行书

26、写一种治疗或用药，先写治疗，后断后采取的治疗。每一行书写一种治疗或用药，先写治疗，后写用药。记录用药时，先写口服用药，再写肌注用药写用药。记录用药时，先写口服用药，再写肌注用药，最后写，最后写静脉用药。静脉用药。20晋中市第一人民医院急诊科(救治记录书写要求救治记录书写要求)3.再次及多次救治记录书写要求：再次及多次救治记录书写要求：(1)所有病案至少有两个时间段的救治记录。所有病案至少有两个时间段的救治记录。(2)BP、HR、R不可使用不可使用“”表示同上，要记录具表示同上，要记录具体数值。体数值。(3)认真观察病情变化，如实记录患者症状、体征变化。认真观察病情变化，如实记录患者症状、体征变

27、化。病情无变化时，可记录为病情无变化时，可记录为“病情无变化病情无变化”或或“病情平稳病情平稳”等，不可记录等，不可记录“病情同前病情同前”。心电示波结果在。心电示波结果在“病情病情”项目中。项目中。4.要求在最后一次救治记录中处理项目的最后一行上记录要求在最后一次救治记录中处理项目的最后一行上记录患者去向。如：送至患者去向。如：送至医院；呼叫救护车；拒绝去医院医院；呼叫救护车；拒绝去医院 等等5.根据抢救效果，在相应的阿拉伯数字一划根据抢救效果，在相应的阿拉伯数字一划“”选择。选择。21晋中市第一人民医院急诊科院前普通病历书写要求院前普通病历书写要求一、一、简单病史书写简单病史书写1.简练记

28、录救护车到达现场前患者的主要症状及持续时间，必简练记录救护车到达现场前患者的主要症状及持续时间，必要鉴别症状和发病以来的诊疗情况。转院或返家的，要记录患要鉴别症状和发病以来的诊疗情况。转院或返家的，要记录患者在该院的诊断和治疗结果。者在该院的诊断和治疗结果。2.损伤、中毒者要如客观记录损伤、中毒的特点及外部原因。损伤、中毒者要如客观记录损伤、中毒的特点及外部原因。3.简单病史记录要求突出重点和特点。简单病史记录要求突出重点和特点。二、二、既往史书写要求既往史书写要求三、三、体格检查书写要求体格检查书写要求 外伤的专科检查一律记录在外伤的专科检查一律记录在“其它其它”项目上。项目上。四、四、辅助

29、检查书写要求辅助检查书写要求 心电图、化验结果记录在心电图、化验结果记录在“治疗措施治疗措施”项目上。项目上。心电图一律粘贴在心电图一律粘贴在“心电图粘贴单心电图粘贴单”上。上。五、五、诊断书写要求诊断书写要求六、六、治疗措施书写要求治疗措施书写要求1.有治疗措施的如实记录，包括转院带液体。有治疗措施的如实记录，包括转院带液体。2.无治疗措施的，需在该项上注明无治疗措施的，需在该项上注明“无处置无处置”。22晋中市第一人民医院急诊科院前特殊病案书写要求及内容院前特殊病案书写要求及内容“车到患者已死亡车到患者已死亡”病历书写要病历书写要求求退车病历书写要求退车病历书写要求23晋中市第一人民医院急

30、诊科“车到患者已死亡车到患者已死亡”病历书写要求病历书写要求一、病史一、病史 尽可能详细地向家属或知情者询问死者生前病史，并记录病尽可能详细地向家属或知情者询问死者生前病史，并记录病史提供者与死者的关系。史提供者与死者的关系。二、体格检查必填项目包括：二、体格检查必填项目包括：1.神志：丧失神志：丧失2.体位：如实填写体位：如实填写3.瞳孔：散大固定或填写毫米数。光反应：消失。瞳孔：散大固定或填写毫米数。光反应：消失。4.呼吸：停止。呼吸：停止。5.心音：消失。心音：消失。6.对死因判断有意义的阳性体征，必须在相应的体检项目中记对死因判断有意义的阳性体征，必须在相应的体检项目中记载。载。其他体

31、格检查项目不再填写其他体格检查项目不再填写 三、心电图必做，且在心电图上注明姓名、性别、年龄和检查日期三、心电图必做，且在心电图上注明姓名、性别、年龄和检查日期(年、月、日、时年、月、日、时)24晋中市第一人民医院急诊科四、凡现场进行抢救的，必须详细记录救治经过。四、凡现场进行抢救的，必须详细记录救治经过。五、非正常死亡者，五、非正常死亡者，现场有家属或单位负责人的，要求其现场有家属或单位负责人的，要求其报报110，并有记录；现场无家属或单位责任人的，由现，并有记录；现场无家属或单位责任人的，由现场出车医师负责报场出车医师负责报110，并有记录。对死因不能判断的，并有记录。对死因不能判断的，建

32、议家属或单位负责人报建议家属或单位负责人报110，若家属或单位负责人拒，若家属或单位负责人拒报报110，必须由当事一方写明原因及所负法律责任，并，必须由当事一方写明原因及所负法律责任，并有记录。有记录。六、对现场无家属或知情者提供病史的，六、对现场无家属或知情者提供病史的，日后家属到急救日后家属到急救站需要出具死亡医学证明书时；出车医师务必追问病站需要出具死亡医学证明书时；出车医师务必追问病史，并将其补记在原病案中史，并将其补记在原病案中(院前抢救病案补在院前抢救病案补在“各种各种证明、报告、单据粘贴栏证明、报告、单据粘贴栏”一页上，院前普通病案补一页上，院前普通病案补在院前普通病案空白处在院

33、前普通病案空白处)，注明病史提供者与死者的关，注明病史提供者与死者的关系及提供时间。系及提供时间。25晋中市第一人民医院急诊科退车病案书写要求退车病案书写要求1.各种时间各种时间 来电时间、接令时间、出发时间和返回时间如实填写，到来电时间、接令时间、出发时间和返回时间如实填写，到 达目的地时间填写为达目的地时间填写为“”。如果是出发后，但未到现场前。如果是出发后，但未到现场前退车的，到达现场和离现场时间两项均填写为退车的，到达现场和离现场时间两项均填写为“”；如果；如果是到达现场时退车的，到达现场时间和离现场时间应如实填是到达现场时退车的，到达现场时间和离现场时间应如实填写。写。2.来电主诉、

34、来电判断、病情估计及指派医师、护士、驾驶员来电主诉、来电判断、病情估计及指派医师、护士、驾驶员要填写要填写3.如有患者姓名、性别、年龄、住址、电话也需填写如有患者姓名、性别、年龄、住址、电话也需填写。4.民族、婚姻、职业、送达地点、送达医院及科室等可不填写民族、婚姻、职业、送达地点、送达医院及科室等可不填写5.目的、病因、场地三项需填写，再以下的项目不填写。目的、病因、场地三项需填写，再以下的项目不填写。6.初步印象的第一行中写明初步印象的第一行中写明“退车退车”字样，并在括号内注明退字样，并在括号内注明退车信息来源车信息来源7.出车医师按规定要求签字。出车医师按规定要求签字。8.退车病案仅限

35、于接到指令出车，但未见到患者就结束任务时退车病案仅限于接到指令出车，但未见到患者就结束任务时书写的病案。书写的病案。26晋中市第一人民医院急诊科病案中诊断随访记录的书写要求病案中诊断随访记录的书写要求 院前抢救病案的诊断随访记录在院前抢救病案的诊断随访记录在“各各种证明、报告、单据粘贴样种证明、报告、单据粘贴样”一页上；一页上；院前普通病案的诊断随访记录在院前病院前普通病案的诊断随访记录在院前病案记录一背面的案记录一背面的“心电图粘贴单心电图粘贴单”处。处。要求齐左线、上线注明要求齐左线、上线注明“随访记录：随访记录：”字样。字样。27晋中市第一人民医院急诊科诊断随访记录内容包括：诊断随访记录

36、内容包括：1.向院内临床科室随访的，需记录随访日期、随访医院名称及科室、向院内临床科室随访的，需记录随访日期、随访医院名称及科室、被随访人员身份、随访电话。随访诊断和随访医师签字被随访人员身份、随访电话。随访诊断和随访医师签字(样式样式1)2.向家属随访的，需记录随访日期、被随访人与患者的关系、随访向家属随访的，需记录随访日期、被随访人与患者的关系、随访电话、诊断医院名称及科室、随访诊断和随访医师签字电话、诊断医院名称及科室、随访诊断和随访医师签字(样式样式2)样式样式1 样式样式2 随访记录：随访记录：随访记录：随访记录：年年月月日日 9：00 年年月月日日 9：00 医院医院科科 医师或医

37、师或护士护士 患者女儿患者女儿 电话：电话：电话：电话：医院医院科科 诊断：诊断：诊断：诊断：(医师签字医师签字)(医师签医师签字字)28晋中市第一人民医院急诊科其他院前急救文书的书写规范其他院前急救文书的书写规范院前病情知情告知书院前病情知情告知书1.患者患者(委托人委托人)签字时，必须让其注明签字时，必须让其注明“我知晓并坚我知晓并坚持第持第项项”的项目数字选择，然后在的项目数字选择，然后在“患者患者(委托人委托人)签字：签字：”处签字，非患者本人签字的，还需注明签处签字，非患者本人签字的，还需注明签字人与患者的关系。患者字人与患者的关系。患者(委托人委托人)拒绝签字时，医拒绝签字时，医师

38、应在签字处用文字加以说明。师应在签字处用文字加以说明。2.谈话医师要签署正楷全名。谈话医师要签署正楷全名。院前院内交接记录院前院内交接记录 包括交接病人时间，患者姓名、性别、年龄、主诉、包括交接病人时间，患者姓名、性别、年龄、主诉、初步印象，治疗情况摘要，交接时生命体征记录，初步印象，治疗情况摘要，交接时生命体征记录，交、接诊医务人员签字。交、接诊医务人员签字。29晋中市第一人民医院急诊科30晋中市第一人民医院急诊科院前急救病历管理院前急救病历管理院前急救病历应进行编号管理，标记页院前急救病历应进行编号管理，标记页码码。病历档案的保存时间自患者急救之日起病历档案的保存时间自患者急救之日起不少于不少于5年。年。31晋中市第一人民医院急诊科32晋中市第一人民医院急诊科33晋中市第一人民医院急诊科