持续气道正压通气课件.ppt

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1、持续气道正压 通气临床使用介绍内容提要v+CPAP介绍v +定义v +发展史v +作用原理v +模式介绍v+适用症v+临床使用v+特殊用途v+调节v+并发症及其预防v+致谢参考文献vStphen CPAP manualv周晓光等.新生儿机械通气治疗学，人民卫生出版社，第八章，2004年3月v陈超.持续呼吸道正压通气在新生儿呼吸系统疾病中的应用J 实用儿科临床杂志第22卷第2期2007年1月v孙波.持续呼吸道正压、呼气末正压和压力支持在新生儿的应用J实用儿科临床杂志第22卷第18期2007年9月v陈超.新生儿CPAP幻灯什么是持续气道正压通气v持续呼吸道正压通气(continuous posit

2、ive air way pressure,CPAP)v是指对有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期的吸气和呼气相均提供一定正压,增加功能残气量,在呼气相保持呼吸道和肺泡处于一定的扩张状态,防止肺泡发生萎陷,改善肺顺应性和通气/血流比值(V/Q)CPAP在儿科的发展史v19451945年年GaggeGagge首次应用首次应用CPAPCPAP治疗患者治疗患者,能明显提高患者动脉血能明显提高患者动脉血氧分压氧分压v1971 1971 年年Gregory Gregory 等经气管插管使用等经气管插管使用CPAPCPAP，治疗，治疗NRDS,NRDS,使萎使萎陷的肺泡复张陷的肺泡复张v1973 1973 年年

3、kattwinkel kattwinkel 通过鼻塞使用通过鼻塞使用CPAP CPAP 鼻塞鼻塞CPAP(nasal CPAP(nasal CPAP)CPAP)得到普遍化应用得到普遍化应用v1988 1988 年年MaoMao等使用新型鼻塞等使用新型鼻塞 CPAP CPAP 在近鼻气道处通过新鲜气流喷射的动力能转换发生在近鼻气道处通过新鲜气流喷射的动力能转换发生 CPAP CPAP 气流气流v与传统与传统 CPAP CPAP 相比，气道压力变化与预置值较为接相比，气道压力变化与预置值较为接近近,波动较小，而且减少患儿的呼吸做功波动较小，而且减少患儿的呼吸做功2023/1/1BA的作用原理1、增

4、加跨肺压、增加跨肺压 使气道持续保持正压，间接增加跨肺压使气道持续保持正压，间接增加跨肺压2、增加功能残气量，扩张肺泡、增加功能残气量，扩张肺泡 通通过过重重新新扩扩张张萎萎陷陷的的肺肺泡泡，增增加加功功能能残残气气量量，改善氧合改善氧合内内CPAP 压压力力可可传传送送至至肺肺泡泡，在在呼呼气气末末期期维维持持正正压压以以避免肺泡塌陷避免肺泡塌陷CPAP 不不仅仅可可避避免免肺肺泡泡塌塌陷陷，还还可可促促使使已已塌塌陷陷的的肺肺泡泡重新扩张重新扩张CPAP可可减减轻轻肺肺间间质质水水肿肿，改改善善肺肺顺顺应应性性，增增加加肺肺泡泡面积，减少肺分流面积，减少肺分流3、减少肺表面活性物质消耗、减

5、少肺表面活性物质消耗 肺泡萎陷时肺泡面积减少，肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加消耗增加 CPAP通过扩张肺泡，减少通过扩张肺泡，减少PS消耗消耗4、减小气道阻力、减小气道阻力 CPAP可减轻上气道和小气道塌陷可减轻上气道和小气道塌陷 使整个气道阻力减小使整个气道阻力减小5、减少呼吸做功、减少呼吸做功 CPAP使使肺肺泡泡扩扩张张，肺肺内内气气体体容容积积增增加加，减减少少肺肺内内分流，改善通气分流，改善通气/血流比值，血流比值，气体交换效率提高气体交换效率提高 因而，呼吸运动所需能量减少因而，呼吸运动所需能量减少6、增加呼吸驱动力、增加呼吸驱动力 CPAP 可可通通过过刺刺激激 Herin

6、g-Breuer 反反射射和和肺肺牵牵张张感感受器的剌激，受器的剌激，稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，提高膈肌的呼吸功效，增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律7、胸部震动、胸部震动 水水封封瓶瓶或或气气泡泡式式CPAP所所产产生生的的气气泡泡可可使使患患儿儿胸胸部部在在高高频频率率下下震震动动，达达到到与与高高频频通通气气相相似似的治疗效果的治疗效果的临床意义v鼻塞法鼻塞法CPAP可避免气管插管可避免气管插管v减少机械通气应用减少机械通气应用v减少院内感染，减少并发症减少院内感染，减少并发症v提高早产儿存活率提高早产儿存活

7、率v是新生儿最基本的呼吸管理技术是新生儿最基本的呼吸管理技术模式1、水封瓶、水封瓶CPAP 将将呼呼出出气气进进入入水水封封瓶瓶水水中中，在在呼呼气气末末产产生生阻阻力力。方方法法简简便便易易行，尤其适用于基层医院行，尤其适用于基层医院 但有三个明显的缺陷：但有三个明显的缺陷：（1）压力调节不准确、不方便，可发生气胸）压力调节不准确、不方便，可发生气胸 （2）吸入氧浓度太高，为）吸入氧浓度太高，为100%，不能调节，不能调节 （3）无加温湿化功能，气道干燥）无加温湿化功能，气道干燥2 2、专用、专用CPAPCPAP仪仪 有许多优点：有许多优点：（1 1）压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节）压力

8、和吸入氧浓度可根据需要准确调节（2 2）具有加温湿化功能）具有加温湿化功能（3 3）能明显提高治疗效果）能明显提高治疗效果（4 4）对早产儿非常适用，可用于超低体重儿）对早产儿非常适用，可用于超低体重儿压力监测压力监测机械死腔机械死腔双管路呼吸机双管路呼吸机内置内置(稳定稳定,可靠可靠)无无单管路呼吸机单管路呼吸机外置外置(不稳定不稳定,易乱报警易乱报警)有有3、呼吸机、呼吸机CPAP功能功能 利用呼吸机上的利用呼吸机上的CPAP功能功能 通过鼻塞或气管插管与患儿连接通过鼻塞或气管插管与患儿连接 但气管插管可增加气道阻力使呼吸功增加但气管插管可增加气道阻力使呼吸功增加 不宜长期使用不宜长期使用

9、装置与患儿的连接方式v鼻塞v面罩v气管插管v鼻咽导管v头罩1、鼻塞、鼻塞 CPAP 鼻塞鼻塞CPAP（nCPAP）临床上最常用，鼻导管临床上最常用，鼻导管有直式和弯式有直式和弯式 放置于鼻腔内的导管长放置于鼻腔内的导管长度约度约0.51.0cm 鼻塞的固定方法非常重鼻塞的固定方法非常重要要 常用婴儿头部戴帽用带常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来子把两者连接起来nCPAP的优点（1）容易安装，所需设备少）容易安装，所需设备少（2）避免了气管内插管引起的并发症）避免了气管内插管引起的并发症（3）方便护理和治疗）方便护理和治疗（4）当压力过大时气体可从口腔逸出）当压力过大时气体可从口腔逸出nCPA

10、P应注意的问题（1）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死（2）不易固定）不易固定（3）压力比较大）压力比较大(10cmH20)时，气体从口腔逸出，时，气体从口腔逸出，影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力（4）需要高流速，可使吸入气体变冷变干）需要高流速，可使吸入气体变冷变干（5）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气鼻咽导管CPAPv气气管管内内导导管管可可作作为为单单侧侧鼻鼻咽咽 CPAP 装装置置,需需要要把把导导管管通通过过鼻鼻固固定定于于鼻鼻咽咽部部,它它的的顶顶端端在在悬悬雍雍垂垂后

11、后部部可可见到见到,置管后应做放射学检查来确定位置才能使用置管后应做放射学检查来确定位置才能使用v鼻鼻咽咽导导管管的的长长度度是是从从患患儿儿的的耳耳垂垂到到下下巴巴。不不需需要要做做放射学检查就可以使用放射学检查就可以使用鼻咽导管CPAP的优点1、减少患儿鼻部气道的解剖死腔、减少患儿鼻部气道的解剖死腔2、减少气道阻力减少气道阻力,使患儿呼吸功减小使患儿呼吸功减小3、鼻鼻咽咽导导管管 CPAP 使使用用安安全全、操操作作简简单单；双双侧侧鼻鼻咽咽导导管管比比单单侧侧导导管管好好,因因为为它它的的材材料料是是硅硅胶胶,柔软、对鼻粘膜刺激较少柔软、对鼻粘膜刺激较少插管CPAP（1）最有效的方式）最

12、有效的方式,可把压力直接送到气道，可把压力直接送到气道，保证气道内压力和氧浓度，保证气道内压力和氧浓度，（2）插管容易固定，不会漏气）插管容易固定，不会漏气（3）采用低流量给氧即可，适用于需要较高）采用低流量给氧即可，适用于需要较高 CPAP 压力的患儿压力的患儿（4）在在 CPAP 无效时能迅速改用呼吸机治疗无效时能迅速改用呼吸机治疗气管插管CPAP的优点（1）是一种侵入性治疗方法）是一种侵入性治疗方法（2）可引起呼吸道急性损伤或感染）可引起呼吸道急性损伤或感染,导致气管狭窄导致气管狭窄 或遗留瘢痕或遗留瘢痕（3）可出现脱管、移位或堵塞）可出现脱管、移位或堵塞,限制患儿呻吟能限制患儿呻吟能（

13、4）呼出气流必须通过气管内导管）呼出气流必须通过气管内导管,阻力增加阻力增加,呼吸功也随之增加呼吸功也随之增加（5）除了在停用呼吸机前应用）除了在停用呼吸机前应用CPAP过渡撤机以外过渡撤机以外,已被经鼻已被经鼻 CPAP 所代替所代替CPAP适应症CPAP 主要适用于有自主呼吸，主要适用于有自主呼吸，符合以下条件符合以下条件,即可应用即可应用CPAP:PaC02 0.50.6时，时，Pa02 50mmHg呼吸频率增快、三凹征、呻吟、紫绀或苍白呼吸频率增快、三凹征、呻吟、紫绀或苍白胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，多多发发性性肺肺不不张张、支支气气管管充充

14、气气征征、肺肺水水肿肿、毛毛玻玻璃璃样样改改变变和和肺肺膨胀不全等膨胀不全等CPAP临床作用1.呼吸治疗：呼吸窘迫综合征，渗出性肺水肿，心源性肺水肿，呼吸治疗：呼吸窘迫综合征，渗出性肺水肿，心源性肺水肿，伴有呼吸衰竭的肺炎，多发性的肺不张，化学性肺炎伴有呼吸衰竭的肺炎，多发性的肺不张，化学性肺炎2.呼吸支持：早产儿呼吸暂停，暂时性呼吸困难，支气管软化。呼吸支持：早产儿呼吸暂停，暂时性呼吸困难，支气管软化。3.呼吸治疗与呼吸支持：支气管肺炎，机械通气者通过呼吸治疗与呼吸支持：支气管肺炎，机械通气者通过 CPAP 过渡撤机过渡撤机,或撤机后预防肺不张、呼吸暂停或撤机后预防肺不张、呼吸暂停CPAP临

15、床使用1、治疗、治疗NRDS NRDS 患患儿儿肺肺顺顺应应性性降降低低，引引起起肺肺泡泡萎萎陷陷，功能残气量、动脉血氧分压下降。功能残气量、动脉血氧分压下降。CPAP 的的作作用用机机制制主主要要是是使使肺肺泡泡稳稳定定扩扩张张,增增加肺功能残气量加肺功能残气量,改善氧合改善氧合轻度和中度轻度和中度 RDS 可以使用可以使用nCPAP 一般开始应用的气道压力为一般开始应用的气道压力为 46cmH20,如病情需要可每次调高如病情需要可每次调高12cmH20 最高不超过最高不超过8cmH20NormalVolPRDSCPAPPressureVolPressurePressureVolVolCPA

16、P作用机理 CPAP 过过高高可可使使肺肺泡泡过过度度扩扩张张,降降低低了了肺肺顺顺应应性性和和肺肺泡泡通通气气,影影响响静静脉脉回回心心血血流流量量和和心心搏搏出出量量,反反而而使使血血氧氧分分压压减减少少和和二二氧化碳潴留氧化碳潴留 当当CPAP 过高过高,吸人氧浓度大于吸人氧浓度大于 0.6 Pa022OmmHg要慎用；要慎用；体重小于体重小于 750 克的早产儿克的早产儿 1、预调参数、预调参数 将最初压力调到将最初压力调到46cmH20,供气流量应大于通气量的供气流量应大于通气量的3倍，倍，即即68ml/kg 呼吸次数呼吸次数/min 3,一般供气流量为一般供气流量为 57L/min

17、，FiO2 与给与给 CPAP 以前相同以前相同 1015 分钟后测定血气，同时监测病情变化分钟后测定血气，同时监测病情变化CPAP的使用方法 用用CPAP后后Pa02 仍低，可逐渐增加压力仍低，可逐渐增加压力 每次以每次以 12cmH20 的梯度提高的梯度提高 最高压力不宜超过最高压力不宜超过8cmH20 同时可按同时可按0.050.10 的幅度提高的幅度提高Fi02 也可将压力保持在也可将压力保持在 56cmH20不变不变 仅提高仅提高 Fi02，使使 Pa02 达到达到5080mmHg 调节方法若若 Pa02 不能维持不能维持5OmmHg以上，改用机械通气以上，改用机械通气若若Pa02持

18、续稳定，应逐渐降低持续稳定，应逐渐降低Fi02,每次递减每次递减 0.05 当当 Fi02 0.40 时时，Pa02 仍维持在仍维持在 5080 mmHg可按每次可按每次 l cmH20 的梯度递减压力的梯度递减压力直至降低到直至降低到 23 cmH20当当 CPAP 为为23cmH20病情稳定及血气保持正常病情稳定及血气保持正常1 小时以小时以 上上可撤离可撤离 CPAP，改用头罩吸氧，改用头罩吸氧Fi02 调高调高 0.050.10,以维持正常功能残气量以维持正常功能残气量防止防止 Pa02 降低降低然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低 Fi02直至呼吸

19、空气后，撤去头罩直至呼吸空气后，撤去头罩CPAP的撤除Jonsson等报告687 VLBW患儿（NICU）350例（例（51%）需用）需用CPAP 230例（例（66%）仅需用）仅需用CPAP 120例（例（34%）改用机械通气）改用机械通气167例（例（24%）一开始需用有创机械通气）一开始需用有创机械通气170例（例（25%）单纯吸氧）单纯吸氧1、气压伤、气压伤 CPAP 相对比机械通气安全相对比机械通气安全 机械通气所发生的气胸是机械通气所发生的气胸是 CPAP 的的 3 倍倍 然而使用然而使用 CPAP 也有一定的危险也有一定的危险 CPAP 压力过高压力过高,可导致肺静态顺应性下降可

20、导致肺静态顺应性下降 压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时，潮气量减少压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时，潮气量减少 这可以解释肺过度通气为什么导致顺应性下降这可以解释肺过度通气为什么导致顺应性下降CPAP的并发症及其预防肺气压伤的发生，与使用的肺气压伤的发生，与使用的 CPAP 压力直接相关压力直接相关也与患儿的基础疾病的病理特点密切相关也与患儿的基础疾病的病理特点密切相关使用使用 CPAP 时时,应动态监测病情变化应动态监测病情变化根据肺部病变情况及肺顺应性变化根据肺部病变情况及肺顺应性变化及时调整及时调整 CPAP 压力压力,预防和减少气压伤的发生预防和减少气压伤的发生2、腹胀：、腹胀：经鼻塞

21、或鼻咽经鼻塞或鼻咽 CPAP 治疗的新生儿治疗的新生儿 由于容易吞入空气而引起腹胀由于容易吞入空气而引起腹胀 严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响。严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响。腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关为防止为防止 腹胀腹胀,可置胃管排气可置胃管排气3、鼻粘膜损伤、鼻粘膜损伤鼻塞固定过紧鼻塞固定过紧,可压迫鼻粘膜可压迫鼻粘膜引起局部粘膜和皮肤损伤引起局部粘膜和皮肤损伤为减少鼻粘膜损伤为减少鼻粘膜损伤,应做到精心护理应做到精心护理注意鼻塞不要固定过紧注意鼻塞不要固定过紧 并定时检查

22、鼻塞位置是否正常并定时检查鼻塞位置是否正常 4、二氧化碳潴溜：、二氧化碳潴溜：由于由于CPAP增加气道阻力增加气道阻力 使使CO2排出困难排出困难 可能会发生可能会发生CO2潴溜潴溜5、对心血管功能的影响：、对心血管功能的影响：一些一些 CPAP 系统依赖高呼出阻力的阀门来提高正压系统依赖高呼出阻力的阀门来提高正压 尽管这样可以提高动脉血氧尽管这样可以提高动脉血氧 但它也可以发生但它也可以发生“气体陷闭气体陷闭”和降低肺的顺应性和降低肺的顺应性5、对心血管功能的影响：、对心血管功能的影响：一些一些 CPAP 系统依赖高呼出阻力的阀门来提高正压系统依赖高呼出阻力的阀门来提高正压 尽管这样可以提高动脉血氧尽管这样可以提高动脉血氧 但它也可以发生但它也可以发生“气体陷闭气体陷闭”和降低肺的顺应性和降低肺的顺应性6、对肾功能的影响：、对肾功能的影响：若若 CPAP 压力过大压力过大 可导致胸内压增加而使心输出量减少可导致胸内压增加而使心输出量减少循环血液发生重新分配循环血液发生重新分配使肾脏血流量减少使肾脏血流量减少,对肾功能造成影响对肾功能造成影响