中心静脉导管相关性血流感染ppt医学课件.ppt

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1、火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去中心静脉导管相关性血流感染中心静脉导管相关性血流感染1 1火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去 1962 1962 年美国年美国Dudfick Dudfick 等首先将锁骨下静脉导管技等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期术应用于长期 TPN TPN 支持治疗。支持治疗。近近 30 30 年来年来 ,随着中心静脉导管随着中心静脉导管(central venous(central venous catheter,CVC)

2、catheter,CVC)的更新换代、的更新换代、插管技术的普及插管技术的普及 ,中心中心静脉置管越来越成为救治危重症患者的重要手段静脉置管越来越成为救治危重症患者的重要手段 ,并并已广泛用于已广泛用于长期输液、长期输液、肿瘤化疗、肿瘤化疗、静脉营养、静脉营养、血液血液动力学监测动力学监测等患者。但由于中心静脉穿刺置管是有创等患者。但由于中心静脉穿刺置管是有创操作操作 ,导管作为血管内异物与外界相通导管作为血管内异物与外界相通 ,且留置时间且留置时间较长较长 ,必然增加人体感染的机会必然增加人体感染的机会 ,随之而来的相关并随之而来的相关并发症发症 中心静脉导管相关性感染。中心静脉导管相关性感

3、染。中心静脉导管相关性感染。中心静脉导管相关性感染。包括局部感染、包括局部感染、化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其他血行性播散性感化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其他血行性播散性感染（肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等）染（肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等）2 2火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去导管相关性感染的现状导管相关性感染的现状 20世纪世纪70年代美国报道放置血管年代美国报道放置血管导管后并发导管相关血流感染导管后并发导管相关血流感染（CRBSI）的发生率为）的发生率为8%，估计每年，估计每年发生发生CRBSI 2.5万例，万例，20世

4、纪世纪90年代年代美国估计每年放置各类血管导管美国估计每年放置各类血管导管1.5亿次，中心静脉导管亿次，中心静脉导管500万次，院内万次，院内血流感染超过血流感染超过20万次，据万次，据NNIS的数据的数据定期报告显示，超过定期报告显示，超过85%的首发菌血的首发菌血症都被认为是导管相关性的。症都被认为是导管相关性的。3 3火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去 ICU ICU 每年发生大约每年发生大约每年发生大约每年发生大约8 8万次导管相关性血流感染，万次导管相关性血流感染，万次导管相关性血流感染，万次导管相关性血流感染

5、，是院内获得性感染的主要原因之一，由此引起的病死是院内获得性感染的主要原因之一，由此引起的病死是院内获得性感染的主要原因之一，由此引起的病死是院内获得性感染的主要原因之一，由此引起的病死率高达率高达率高达率高达 35%35%。广西医科大一附院报道：佘巍巍等对广西医科大一附院报道：佘巍巍等对广西医科大一附院报道：佘巍巍等对广西医科大一附院报道：佘巍巍等对 2008 2008 年年年年 1 1月月月月-2009-2009 年年年年 6 6 月医院综合月医院综合月医院综合月医院综合 ICU ICU 住院的住院的住院的住院的 268 268 例患例患例患例患者，者，者，者，93 93 例符合例符合例符

6、合例符合 CRI,CRICRI,CRI感染率为感染率为感染率为感染率为 34.70%34.70%，每日每日每日每日每每每每 1000 1000 根导管发生根导管发生根导管发生根导管发生 CRI 19.3 CRI 19.3 次次次次,其中其中其中其中 24 24 例例例例(8.96%)8.96%)患者血培养和导管培养出相同致病菌患者血培养和导管培养出相同致病菌患者血培养和导管培养出相同致病菌患者血培养和导管培养出相同致病菌;131;131例符合导管细菌定植诊断例符合导管细菌定植诊断例符合导管细菌定植诊断例符合导管细菌定植诊断,发生率为发生率为发生率为发生率为48.88%,48.88%,每日每日每

7、日每日每每每每1000 1000 根导管发生根导管发生根导管发生根导管发生23.4 23.4 次。次。次。次。有统计表明有统计表明有统计表明有统计表明,在在在在 ICU ICU 中中中中,中心静脉插管较未插管中心静脉插管较未插管中心静脉插管较未插管中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出者引起血液感染高出者引起血液感染高出者引起血液感染高出 20 30 20 30 倍倍倍倍4 4火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去 各种类型导管的血行感染发生率不同各种类型导管的血行感染发生率不同,以以千导管留置日来统计千导管留置日来统计,从

8、从2.9-11.3/10002.9-11.3/1000导管日导管日不等，平均不等，平均5.3/10005.3/1000导管日导管日。（。（血管内导管相关血管内导管相关血管内导管相关血管内导管相关感染的预防与治疗指南感染的预防与治疗指南感染的预防与治疗指南感染的预防与治疗指南2007 2007 中华医学会重症医学中华医学会重症医学分会分会 引用美国国家医院获得性感染监测系统数据引用美国国家医院获得性感染监测系统数据NNIS NNIS。）。）重症监护室重症监护室CR-BSICR-BSI的感染率在的感染率在1.31.35.55.5之之间，导管使用率在间，导管使用率在39%71%39%71%之间。（之

9、间。（2006-20082006-2008年）年）5 5火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去2009-2010 2009-2010 年上海市年上海市年上海市年上海市6565所医院所医院所医院所医院 ICUICU导管相关性感染目标性监测分析（导管相关性感染目标性监测分析（导管相关性感染目标性监测分析（导管相关性感染目标性监测分析（复旦大学附属中山医院）复旦大学附属中山医院）复旦大学附属中山医院）复旦大学附属中山医院）6 6火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲

10、出去我科2011年全年目标性监测7 7火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心Center forMedicare Center forMedicare&Medicaid Service&Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费停止支付部分医院感染诊疗费20082008年年年年1010月月月月1 1日后出院的病人，如出现以下八类情况，日后出院的病人，如出现以下八类情况，日后出院的病人，如出现以下八类情况，日后出院的病人，如出现以下八类情况，

11、CMSCMS将不将不将不将不再支付给医院相关费用，再支付给医院相关费用，再支付给医院相关费用，再支付给医院相关费用，20092009年还将增加项目年还将增加项目年还将增加项目年还将增加项目1.1.Object left in surgery,Object left in surgery,手术留下异物手术留下异物手术留下异物手术留下异物2.2.Air embolism,Air embolism,空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞3.3.Blood incompatibility,Blood incompatibility,配血不合配血不合配血不合配血不合4.4.Catheter-associate

12、d urinary tract infections,Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感插管相关尿路感插管相关尿路感插管相关尿路感染染染染5.5.Pressure ulcers(decubitus ulcers),Pressure ulcers(decubitus ulcers),褥疮褥疮褥疮褥疮6.6.Vascular catheter-associated infections,Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染血管插管相关感染血管插管相关感染血管插管相关感染

13、7.7.Surgical site infections Surgical site infections mediastinitis after coronary mediastinitis after coronary artery bypass graft artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.8.Hospital-acquired injuries Hospital-acquired injuries fractures,dislocat

14、ions,fractures,dislocations,intracranial injuries,crushing injuries,burns,and other intracranial injuries,crushing injuries,burns,and other unspecified effects of external causes unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨医院内获得的外伤骨医院内获得的外伤骨医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源

15、性的影响折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响6000美元8 8火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去导管相关血流感染定义导管相关血流感染定义 导导导导管管管管相相相相关关关关血血血血流流流流感感感感染染染染（C C C Ca a a at t t th h h he e e et t t te e e er r r r R R R Re e e el l l la a a at t t te e e ed d d d B B B Bl l l lo o o oo

16、 o o od d d d S S S St t t tr r r re e e ea a a am m m m I I I In n n nf f f fe e e ec c c ct t t ti i i io o o on n n n,简简简简称称称称C C C CR R R RB B B BS S S SI I I I）是是是是指指指指带带带带有有有有血血血血管管管管内内内内导导导导管管管管或或或或者者者者拔拔拔拔除除除除血血血血管管管管内内内内导导导导管管管管4 4 4 48 8 8 8小小小小时时时时内内内内的的的的患患患患者者者者出出出出现现现现菌菌菌菌血血血血症症症症或或或或真

17、真真真菌菌菌菌血血血血症症症症，并并并并伴伴伴伴有有有有发发发发热热热热（3 3 3 38 8 8 8）、寒寒寒寒颤颤颤颤或或或或低低低低血血血血压压压压等等等等感感感感染染染染表表表表现现现现，除除除除血血血血管管管管导导导导管管管管外外外外没没没没有有有有其其其其他他他他明明明明确确确确的的的的感感感感染染染染源源源源。实实实实验验验验室室室室微微微微生生生生物物物物学学学学检检检检查查查查显显显显示示示示：外外外外周周周周静静静静脉脉脉脉血血血血培培培培养养养养细细细细菌菌菌菌或或或或真真真真菌菌菌菌阳阳阳阳性性性性；或或或或者者者者从从从从导导导导管管管管端端端端和和和和外外外外周周周

18、周血血血血培培培培养养养养出出出出相相相相同同同同种种种种类类类类、相相相相同同同同药药药药敏敏敏敏结结结结果果果果的的的的致致致致病病病病菌菌菌菌。导导管管相相关关血血行行感感染染(c ca at th he et te er r r re el la at te ed d b bl lo oo od ds st tr re ea amm i in nf fe ec ct ti io on n，C CR RB BS SI I)：指指留留置置血血管管内内装装置置的的患患者者出出现现菌菌血血症症，经经外外周周静静脉脉抽抽取取血血液液培培养养至至少少一一次次结结果果阳阳性性，同同时时伴伴有有感感染

19、染的的临临床床表表现现，且且除除导导管管外外无无其其他他明明确确的的血血行行感感染染源源。9 9火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去 导管病原菌定植导管病原菌定植导管病原菌定植导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长确认有微生物生长(15(15菌菌落形成单位落形成单位(Colony Forming Unit,CFU)(Colony Forming Unit,CFU)）。）。出口部位感染出口部位感染出口部位感染出口部位感染：是指出口部位是指

20、出口部位2cm2cm内的红斑、硬内的红斑、硬结和结和(或或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。染。隧道感染隧道感染隧道感染隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和痛、红斑和/或大于或大于2cm2cm的硬结，伴或不伴有血行感的硬结，伴或不伴有血行感染。染。皮下囊感染皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/

21、或硬或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。不伴有血行感染。1010火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去发病机制发病机制 微生物引起导管感染的方式有以下三种：（微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1 1）皮）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；（感染；（2 2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导）另一感染

22、灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起管，在导管上黏附定植，引起CRBSICRBSI；（；（3 3）微生物）微生物污染导管接头和内腔污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。径。1111火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去导管相关血流感染的危险因素导管相关血流感染的危险因素1 1、导管相关因素、导管相关因素、导管相关因素、导管相关因素 导管的选择导管的选择 导管的材料与感染的导管的材料与感

23、染的 发生密切相关。发生密切相关。导管的本身材料导管的本身材料,导管的材料对于促进血栓和微生物导管的材料对于促进血栓和微生物的附着非常重要的附着非常重要,血栓形成与感染密切相关血栓形成与感染密切相关,增加感染的风险增加感染的风险,导导管材料按血栓形成的下降次序为聚苯乙烯、管材料按血栓形成的下降次序为聚苯乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅聚氨基甲酸乙酯及硅胶胶;选择组织相容性好光滑柔韧的导管选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损以减少血管内壁的损伤和感染的发生伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越易形成表面粗糙越易形成血栓血栓;导管的腔道也很重要导管的腔道

24、也很重要,腔道越少感染率越低腔道越少感染率越低,单腔导管感单腔导管感染率为染率为 2%2%5%,5%,双腔导管感染率双腔导管感染率 4.9%4.9%22.7%,22.7%,差异显著差异显著,管腔越多操作过程复杂管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加感染机会也就会随之增加 导管的附加装置导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率附加装置可增加污染发生率 导管留置时间导管留置时间1212火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去2 2、操作相关因素、操作相关因素、操作相关因素、操作相关因素 穿刺部位穿刺部位 股静脉股静脉 颈内静

25、脉颈内静脉 锁骨下静锁骨下静脉脉 无菌操作规范性无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。置管的熟练程度置管的熟练程度 置管的熟练程度与感置管的熟练程度与感染发生率成反比。染发生率成反比。研究表明研究表明研究表明研究表明 ：放置锁骨下静脉导放置锁骨下静脉导放置锁骨下静脉导放置锁骨下静脉导管管管管50505050根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的根的医生导管脓毒症的

26、风险大于熟练医生的2 2 2 2倍倍倍倍以上以上以上以上1313火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去 3、病原微生物的特性金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更

27、易黏附到聚合物的表面面面面某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生SlimeSlime，抵抗宿主的防卫机制，抵抗宿主的防卫机制，抵抗宿主的防卫机制，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏（和保护细菌不被抗生素破坏（和保护细菌不被抗生素破坏（和保护细菌不被抗生素破坏（BIOFILM)BIOFILM)一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的SlimeSlime1414火灾袭来时要迅速疏散逃

28、生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去 输液输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。消毒液污染消毒液污染 静脉营养液等药物因素静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。入全静脉营养液，则会增加感染概率。患者情况患者情况 年龄年龄16060岁、白细胞减少症、使用免疫抑制岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等 病区因素病区因素 病区的管理

29、及是否有专业的护理队伍病区的管理及是否有专业的护理队伍 3、其它与、其它与CRBSI相关的因素相关的因素 最主要的危险因素是最主要的危险因素是导管插入的导管插入的持续时间持续时间，插管时的无菌水平插管时的无菌水平和和持续持续的导管护理的导管护理。1515火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去CRBSI的临床表现的临床表现1插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 2临床感染症状：发热38，寒战，低血压90mmHg，少尿20ml/h。3导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社。1616火灾袭来时要迅速

30、疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去导导管管相相关关性性感感染染诊诊断断 1.1.确诊：具备下述任确诊：具备下述任确诊：具备下述任确诊：具备下述任1 1项，可证明导管为感染来源：项，可证明导管为感染来源：项，可证明导管为感染来源：项，可证明导管为感染来源：（1 1）有）有）有）有1 1次半定量导管培养阳性次半定量导管培养阳性次半定量导管培养阳性次半定量导管培养阳性(每导管节段每导管节段每导管节段每导管节段15 15 CFU)CFU)或定量导管培养阳性或定量导管培养阳性或定量导管培养阳性或定量导管培养阳性(每导管节段每导管节段每导管节段每导

31、管节段1000 CFU)1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；（生物；（生物；（生物；（2 2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）养，两者菌落计数比（导管血：外周血）养，两者菌落计数比（导管血：外周血）养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5 5：1 1；（3 3）从中心静脉导管和外周静

32、脉同时抽血做定性血）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养培养培养培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早养阳性至少早养阳性至少早养阳性至少早2 h;2 h;（4 4）外周血和导管出口部位脓液）外周血和导管出口部位脓液）外周血和导管出口部位脓液）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。培养均阳性，并为同一株微生物。培养均阳性，并为同一株微生物。培养均阳性，

33、并为同一株微生物。1717火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去n n2.2.临床诊断：具备下述任临床诊断：具备下述任临床诊断：具备下述任临床诊断：具备下述任1 1项，提示导管极有可能为感染的来源项，提示导管极有可能为感染的来源项，提示导管极有可能为感染的来源项，提示导管极有可能为感染的来源:（1 1）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴

34、性，除了导管无其他感染来源或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管可寻，并在拔除导管可寻，并在拔除导管可寻，并在拔除导管48 h48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转；内未用新的抗生素治疗，症状好转；内未用新的抗生素治疗，症状好转；内未用新的抗生素治疗，症状好转；（2 2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临或低血压等临或低血压等

35、临或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但

36、导管节段凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。且没有其他可引起血行感染的来源可寻。且没有其他可引起血行感染的来源可寻。且没有其他可引起血行感染的来源可寻。n n3.3.拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：（拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：（拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：（拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：（1 1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗具有导管相关的严重感染表现，在

37、拔除导管和适当抗生素治疗具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（后症状消退；（后症状消退；（后症状消退；（2 2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如血均可），其结果为皮肤共生菌（例如血均可），其结果为皮肤

38、共生菌（例如血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、类白喉菌、芽孢杆菌、类白喉菌、芽孢杆菌、类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。1818火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂

39、拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去送送检检方方法法n n临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性。按保留导管与否分别采取不同的送检方法。1919火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去n n保留导管：采取至少保留导管：采取至少2 2套血培养，其中至少一套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心采获，两个来源的采血时间必则从导管中心采获，两个来源的采血时间必须接近（须接近（55分钟），各自做好标记。分钟），各自做好标记。n

40、 n不保留导管：从独立的外周静脉无菌采集不保留导管：从独立的外周静脉无菌采集2 2套套血培养。无菌状态下取出导管并剪下血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm5cm导导管尖端或近心端交付实验室进行管尖端或近心端交付实验室进行MarkiMarki半定量半定量平板滚动培养或者定量培养。平板滚动培养或者定量培养。2020火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去采采血血方方法法n n1 1.消消毒毒：n n采采血血者者用用速速干干乙乙醇醇消消毒毒液液洗洗手手。n n7 75 5%的的乙乙醇醇消消毒毒培培养养瓶瓶的的橡橡胶胶塞塞，待待干干

41、6 60 0秒秒。n n2 2.两两个个部部位位采采血血时时间间接接近近（小小于于5 5分分钟钟）n n3 3.每每瓶瓶采采血血1 10 0mml l，尽尽量量保保证证两两套套血血培培养养采采血血达达4 40 0mml l，提提高高阳阳性性检检出出率率。n n4 4.采采血血后后，血血培培养养瓶瓶应应尽尽快快送送至至微微生生物物实实验验室室。采采血血后后的的血血培培养养瓶瓶室室温温放放置置不不能能超超过过2 2小小时时。2121火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去保留导管者结果解释保留导管者结果解释2222火灾袭来时要迅速

42、疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去拔除导管者结果解释拔除导管者结果解释2323火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去n n国外报道引起导管相关血流感染的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。n n在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。2424火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去n n2009年北京市导管尖端培养

43、病原体前五位：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。n n2009年北京市送检血培养病原体前五位：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。2525火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去n nCRBSI诊断目前上没有金标准；n n临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；n n配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；n n拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；2626火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或

44、裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去CRBCI治疗治疗2727火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去（一）导管感染的处理（一）导管感染的处理 导管的处理：临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔出或更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。2828火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去1 1、怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病、怀疑

45、中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态（低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或状态（低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管。穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管。2 2、金黄色葡萄球菌，真菌，铜绿假单胞菌及分枝杆菌、金黄色葡萄球菌，真菌，铜绿假单胞菌及分枝杆菌引起的引起的CRBSICRBSI，应当拔除导管。，应当拔除导管。3 3、革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，真菌及、革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，真菌及分枝杆菌引起的短期导管分枝杆菌引起的短期导管CRBSICRBSI，应当拔除导管。，应当拔除导管。4 4、念珠菌导致的导管、念珠菌导致的导管C

46、RBSICRBSI建议拔除导管。建议拔除导管。5 5、伴有以下情况的、伴有以下情况的CRBSICRBSI患者均应拔除长期导管：严患者均应拔除长期导管：严重感染，化脓性血栓静脉炎，感染性心内膜炎，致病重感染，化脓性血栓静脉炎，感染性心内膜炎，致病菌原体经敏感抗微生素治疗菌原体经敏感抗微生素治疗7272小时以上仍有血流感小时以上仍有血流感染。染。拔除导管的条件：拔除导管的条件：2929火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去 1 1、仅仅有有发发热热的的患患者者（如如血血流流动动力力学学稳稳定定，无无持持续续血血行行感感染染的的证

47、证据据、无无导导管管局局部部或或迁迁徙徙感感染染灶灶时时）可可不不常常规规拔拔除除导导管管，但但应应及及时时判判断断导导管管与与感感染染表表现现的的相相关关性性，同同时时送送检检导导管管内内与与周周围围血血两两份份标标本本进进行行培培养养。2 2、患患者者有有单单个个血血液液培培养养阳阳性性，并并且且是是血血浆浆凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌，则则需需要要在在启启动动抗抗微微生生物物治治疗疗和和拔拔除除导导管管前前再再分分别别从从被被怀怀疑疑的的导导管管和和外外周周静静脉脉抽抽取取血血液液培培养养。不拔除导管的情况不拔除导管的情况 3030火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物

48、，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去n n1.经验性抗生素治疗n n临床诊断导管相关感染的患者，应根据患者疾病严重程度和病原微生物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗生素药物。（二）抗生素治疗（二）抗生素治疗3131火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去n n（1 1）抗菌素治疗反应好，无免疫低下或心脏瓣膜病或血管内假）抗菌素治疗反应好，无免疫低下或心脏瓣膜病或血管内假体可进行短疗程治疗，一般体可进行短疗程治疗，一般2 2周内。周内。（2 2）金黄色葡萄球菌引起）金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗

49、生素药物治疗至少的导管相关感染，抗生素药物治疗至少2 2周周n n（3 3）一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，）一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周。疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周。n n（4 4）凝固酶阴性葡萄球菌致病力相对偏低，建议拔管后抗菌素）凝固酶阴性葡萄球菌致病力相对偏低，建议拔管后抗菌素治疗治疗5-75-7天。天。n n（5 5）肠球菌）肠球菌CRBSICRBSI，一般拔管后敏感抗菌素治疗，一般拔管后敏感抗菌素治疗7-147-14天。天。n n（6 6）多重耐药的）多重耐药的G-G-杆菌杆菌CRBSICRBSI，最初，最初2 2种不同抗种不同抗G-G-杆菌的抗菌杆菌的抗菌素联合用药，降阶梯治疗至一种，疗程素联合用药，降阶梯治疗至一种，疗程7-147-14天。天。n n（7 7）CRBSICRBSI并发感染性心内膜炎（并发感染性心内膜炎（4-64-6周），骨髓炎（周），骨髓炎（6-86-8周），周），感染性血栓静脉炎一般感染性血栓静脉炎一般4-64-6周。周。2.目标抗生素应用及疗程3232火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去谢 谢！3333