三甲评审实施细则解读ppt课件.ppt

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1、三甲三甲复复审审 实施细则解读实施细则解读讲授：饶慧兰总监讲授：饶慧兰总监2015年年11月月3号号提提 要要 医院评审的概念医院评审的概念 实施细则内容解读实施细则内容解读 评审方法与流程评审方法与流程 火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去医院评审概念医院评审概念 概念概念：是指医院根据医疗机构基本标准和医是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展院等级评审标准，开展自我评价自我评价,持续改进医持续改进医

2、院工作院工作,并接受并接受卫生行政部门卫生行政部门对其规划级别功对其规划级别功能任务达成情况进行能任务达成情况进行评价评价，以确定医院等级，以确定医院等级的过程。的过程。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去实施细则内容解读实施细则内容解读火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣

3、服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去读读 懂懂 标标 准准 标准之间的内在逻辑关系标准之间的内在逻辑关系 火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去贯穿于始终理念：贯穿于始终理念：PDCA 火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去全面质量管理的基本工具

4、：全面质量管理的基本工具：PDCA 循环（戴明环）循环（戴明环）我们要实施一项质量管理就要首先制定我们要实施一项质量管理就要首先制定一项详细的计划，然后根据计划实施，在一项详细的计划，然后根据计划实施，在实施过程中不断检查，发现问题进行相应实施过程中不断检查，发现问题进行相应的处理然后对计划继续修改。照此反复进的处理然后对计划继续修改。照此反复进行。一个循环解决了一部分问题，尚未解行。一个循环解决了一部分问题，尚未解决的问题，进入下一次循环。决的问题，进入下一次循环。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散

5、逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去 PDCA循环循环 计划计划Plan实施实施Do处理处理Action检查检查Check火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去PDCA PDCA 改改进进 再再改改进进 不不断断改改进进原有水平原有水平PDCA新目标新目标再新目标再新目标PDCA循环螺旋式上升循环螺旋式上升 追求的管理理念追求的管理理念火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂

6、拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去起起点点火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去 标准的重点与难点内容标准的重点与难点内容 （如何准备）（如何准备）火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速

7、疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去 P D C A计划计划 执行执行 检查检查 再执行再执行重点重点1 重点重点2 问题问题 原因原因 火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去重点重点1：计划（：计划（P）执行执行(D)计划（计划（P）：）：法律法规、规章制度、岗位职责、法律法规、规章制度、岗位职责、操作流程、实施方案、预案等。操作流程、实施方案、预案等。火灾袭来

8、时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去 梳理物业项目部梳理物业项目部各类规章制度各类规章制度 法律法规法律法规:物业管理条例物权法物业管理条例物权法保安服务管理条例物业承接查验办法民保安服务管理条例物业承接查验办法民法通则合同法消费者权益保护法治安法通则合同法消费者权益保护法治安管理处罚条例管理处罚条例医疗废物管理条例医疗废物管理条例 公司及医院公司及医院下发文件下发文件:红头文件红头文件 标明制订、修订、新订日期标明制订、修

9、订、新订日期;制度（流程）名称、目录、页数清晰明了制度（流程）名称、目录、页数清晰明了;形成系列丛书，各部门均配备形成系列丛书，各部门均配备;重点制度、流程分别印制小手册下发，人手重点制度、流程分别印制小手册下发，人手 一册一册;火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去预预 案案 内容：内容：制定预案：组织管理、人员技术、设备、通讯制定预案：组织管理、人员技术、设备、通讯 每每一个一个环节都要落实到具体的人环节都要落实到

10、具体的人 培训、演练：培训、演练：问题、分析：问题、分析：归因分析：对演练的结果进行因果分析归因分析：对演练的结果进行因果分析 持续改进：持续改进：火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去主要问题主要问题 规章制度缺失、不健全；规章制度缺失、不健全；规章制度未有修订、更新；规章制度未有修订、更新；部门未有相应规章制度；部门未有相应规章制度；只有规章制度没有相关工作流程；只有规章制度没有相关工作流程；火灾袭来时要迅速疏散逃

11、生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去 培训：培训：计划计划记录记录时间、地点、参加人员时间、地点、参加人员(签签到到)内容内容考核考核结果记载结果记载 考核：考核：标准、办法、记录；标准、办法、记录；演练：培训、演练、分析、整改；演练：培训、演练、分析、整改；火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣

12、服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去 执行（执行（D）：记录；）：记录；各项工作开展原始记录不全各项工作开展原始记录不全无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事 项、缺内容；项、缺内容；记录不符合要求，该记的未记；记录不符合要求，该记的未记；记录差错，与实际情况不符合；记录差错，与实际情况不符合；火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿

13、毛毯、湿被褥勇敢地冲出去检查（检查（c）再执行（再执行（A）检查、督导：记录、发现问题；检查、督导：记录、发现问题；评价：指标体系；评价：指标体系；分析分析:怎样分析原因？怎样分析原因？制定措施：制定措施：反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责 任人等。任人等。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去分析问题的基本工具分析问题的基本工具 因果分析图因果分析图 流程图流程图 控制图控制

14、图火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去因果分析图因果分析图 因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（FishboneFishbone）。）。因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决量问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决质量问题的方法。质量问题的方法。探讨

15、一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小，探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小，从粗到细，寻根究底，直从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。至能具体采取措施为止。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去质量结果质量结果原因原因1：人力：人力原因2：环境原因原因3：财力：财力原因原因4：设备：设备原因原因2：环境：环境主鱼骨主鱼骨火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸

16、湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去绘制因果分析图时注意事项绘制因果分析图时注意事项1、原因分析应当细到能采取措施为止。、原因分析应当细到能采取措施为止。2、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层层深入，找到具体关键环节。层深入，找到具体关键环节。3、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措施去解决施去解决火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被

17、褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去流流 程程 图图 流程图：流程图：1 1、通过图示的方法表示通过图示的方法表示物业项目物业项目各项各项工作工作程序程序以及以及具具体体服务的完整服务的完整过程过程；2 2、寻问题或找不足；、寻问题或找不足；火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去 如何优化流程：如何优化流程：某些操作能否被省略或合并？

18、某些操作能否被省略或合并？某些操作能否由其他人员执行（在有适当的培某些操作能否由其他人员执行（在有适当的培 训前提下）？训前提下）？操作地点、操作人员、设备或其他资源能操作地点、操作人员、设备或其他资源能 否变动？否变动？是什么原因引起工作或服务延误，如何减少是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或消除？或消除？火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去 目前流程中的目前流程中的“瓶颈瓶颈”有哪些？有哪些？它们是如何发生的

19、？发生的时间和地点？它们是如何发生的？发生的时间和地点？完成各项服务营运程序所花费的平均时间是多完成各项服务营运程序所花费的平均时间是多 少？其变异程度（标准差）有多大？少？其变异程度（标准差）有多大？是否存在存在时间、材料或步骤的浪费？是否存在存在时间、材料或步骤的浪费？火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去质量控制图质量控制图 控制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反控制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反映医

20、疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制作用。作用。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去内内 容容第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性(新增新增)第二章第二章 医院服务医院服务第三章第三章 医院安全医院安全第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第五章第五章 护理质量管理

21、与持续改进护理质量管理与持续改进(新增新增)第六章第六章 医院管理医院管理第七章第七章 医院服务能力评价医院服务能力评价(新增新增)第八章第八章 医院日常统计学评价指标医院日常统计学评价指标(新增新增)火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去 第一章至第七章各章第一章至第七章各章节节的条款的条款分布分布火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要

22、迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去结果判定的依据结果判定的依据 判定原则是要达到判定原则是要达到“-良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“-合格合格”档的要求，档的要求，到到“-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“-良好良好”档的要求。档的要求。C C 合格合格 B B 良好良好A A 优秀优秀火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去第一章至第六章获得通

23、过的要求第一章至第六章获得通过的要求各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 与物业相关的与物业相关的核心条款核心条款1 1条条（）1 14 43 32 2 编制各类应急编制各类应急预案预案。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火

24、灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去第二章第二章 医院服务医院服务强调强调 突出各种服务突出各种服务流程的科学设计与优化流程的科学设计与优化 火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披

25、上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去 一一、投诉管理、投诉管理(投诉流程）投诉流程）【落实点落实点】实行实行“首诉负责制首诉负责制”，设立或指定专门部门，设立或指定专门部门统一统一接受、处理接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；（）公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案及电话，建立健全投诉档案及流程流程；根据患者和员工的投诉，持续改进服务根据患者和员工的投诉，持续改进服务质量质量；对员工进行纠纷防范及处理的专门培训对员工进行纠纷防范及处理的专门培训

26、；火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去 二二、就诊环境管理、就诊环境管理【落实点落实点】保安保安引导、咨询服务；引导、咨询服务；环境清洁、舒适、安全；环境清洁、舒适、安全；执行无烟医疗机构标准（试行）；执行无烟医疗机构标准（试行）；落实创建落实创建“平安医院平安医院”九点要求；九点要求；火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生

27、，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去第三章第三章 患者安全患者安全 强调：强调：患者安全十大目标、确保患者安全患者安全十大目标、确保患者安全火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去v与物业相关的与物业相关的1 1条核心标准（条核心标准（）3.1.2.1 3.1.2.1 在诊疗活动中，在诊疗活动中，严格执行严格执行“查对制度查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对至少

28、同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去39一、严格执行查对制度，准确识别患一、严格执行查对制度，准确识别患者身份者身份【落实点落实点】对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证、病对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证、病历号）管理历号）管理 严格执行查对制度，应同时使用严格执行查对制度，应同时使

29、用2 2种方法核对患者种方法核对患者 实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知 善关键流程的患者识别措施，健全交接制度善关键流程的患者识别措施，健全交接制度 使用使用“腕带腕带”作为辨识患者的有效手段作为辨识患者的有效手段 （手术患者、重症患者、意识神志不清患者）（手术患者、重症患者、意识神志不清患者）火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去40二二、执行手卫生规范，、

30、执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求落实医院感染控制基本要求【落实点】【落实点】l正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施；正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施；l严格遵循手卫生严格遵循手卫生“六步法六步法”程序洗手；程序洗手；l院感部门加强手卫生设备和洗手依从院感部门加强手卫生设备和洗手依从性监测性监测火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去41三三：防范与减少患者跌倒、坠床、压疮发：防范与减少患者跌倒、坠床、压疮发生

31、生【落实点】【落实点】l建立患者跌倒建立患者跌倒/坠床、压疮管理的相关制度、预坠床、压疮管理的相关制度、预案和处理流程；案和处理流程；l对有跌倒对有跌倒/坠床风险的患者（如儿童、老年人、坠床风险的患者（如儿童、老年人、神志不清等患者），使用警示标识和防范措施；神志不清等患者），使用警示标识和防范措施；l制订压疮诊疗及护理规范制订压疮诊疗及护理规范；火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去第四章第四章 医疗质量管理与持续改

32、进医疗质量管理与持续改进 质量管理的章节权重占三分之二以上质量管理的章节权重占三分之二以上 1/3章节由科室质量管理小组完成章节由科室质量管理小组完成 火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去服务服务质量管理与持续改进质量管理与持续改进 【落实点】【落实点】服务服务管理管理方案方案、制度、流程、制度、流程、预案、预案及考核体系及考核体系；培训培训：建立建立档案档案：第六章第六章 医院管理医院管理一、依法执业一、依法执业:

33、核心条款核心条款【落实点】【落实点】开展法律法规教育开展法律法规教育 特殊岗位特殊岗位全部具有执业资格全部具有执业资格（）规章制度和岗位职责规章制度和岗位职责火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去二、二、明确管理职责与决策执行机制，实行明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制管理问责制:【落实点】【落实点】物业物业管理组织机构设置，岗位职责和管理问责制；管理组织机构设置，岗位职责和管理问责制；工作制度和流程；工作制度

34、和流程；效能建设，实行目标管理责任制；效能建设，实行目标管理责任制；信息传达和沟通协调机制；信息传达和沟通协调机制；管理技能培训，掌握管理技能；管理技能培训，掌握管理技能；火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去三三、后勤保障管理、后勤保障管理 后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责；后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责；水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要（

35、）物流供应系统满足医院需要；物流供应系统满足医院需要；医疗废物管理制度。医疗废物管理制度。工作人员的安全防护；工作人员的安全防护；安全保卫；安全保卫；消防安全管理消防安全管理（）特种设备管理特种设备管理、危险品管理；危险品管理；技术人员持证上岗，按技术操作规程工作；技术人员持证上岗，按技术操作规程工作；环境卫生和无烟医院；环境卫生和无烟医院；火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去四四、医院、医院社会评价社会评价 患者对

36、医院服务体验的评价患者对医院服务体验的评价：统一问卷内容统一问卷内容 统一调查方法：抽样、发放、回统一调查方法：抽样、发放、回收收 专业人员对医院服务能力的认可程度的评专业人员对医院服务能力的认可程度的评 价：价：火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去评审方法与流程评审方法与流程火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥

37、而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去传传 统统 方方 法法 医院评审的传统方法：医院评审的传统方法：听取汇报听取汇报 资料审核资料审核 现场查看现场查看 不足：不足：评审者难以判断资料的真实有效性；评审者难以判断资料的真实有效性；忽略了忽略了“以病人为中心以病人为中心”而是以评审而是以评审 者、管理者为导向，评审者难以发现者、管理者为导向，评审者难以发现 系统与过程中的缺失和风险。系统与过程中的缺失和风险。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋

38、财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去评审流程评审流程 自我评价自我评价 日常评价日常评价 医院的信息评价医院的信息评价 现场评价现场评价 社会评价社会评价 火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去自我评价自我评价:医院对照标准开展持续改进的过程医院对照标准开展持续改进的过程日常评价：日常评价：包括行政部门对医院各种日常检查、评价包括行政部门对医院各种日常检查、评价 的结果，卫生行政部门设置的各

39、类质控中心的评价的结果，卫生行政部门设置的各类质控中心的评价信息评价信息评价:质量与安全指标（实施细则第七章）、质量与安全指标（实施细则第七章）、DRGs DRGs指标、单病种指标指标、单病种指标 现场评价：现场评价：系统追踪、个案追踪；系统追踪、个案追踪；社会评价社会评价:患者对医院服务体验的评价、患者对医院服务体验的评价、专业人员对医院服务能力的认可程度的评价。专业人员对医院服务能力的认可程度的评价。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿

40、毛毯、湿被褥勇敢地冲出去运用诊断相关疾病组（）方法开运用诊断相关疾病组（）方法开展医院评价展医院评价v采取以病案首页信息、电子病历、医院信息采取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为基础，对反映医疗质量、医院运行系统等为基础，对反映医疗质量、医院运行效率和单病种诊疗水平的相关数据信息进行效率和单病种诊疗水平的相关数据信息进行综合分析、排序比较的方式，从而更加客观综合分析、排序比较的方式，从而更加客观全面地反映医院工作状态。全面地反映医院工作状态。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出

41、或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去 信息评价信息评价疾病诊断相关组（）：疾病诊断相关组（）：代表医院的技术范代表医院的技术范 围，围，600说明医院的综合实力比较强；说明医院的综合实力比较强；病例组合指数病例组合指数(CMI)：代表医疗服务的整体技术难度代表医疗服务的整体技术难度时间效率指数和费用效率指数：时间效率指数和费用效率指数：分别表示收治同类分别表示收治同类 病例的时间长短和费用高低；病例的时间长短和费用高低；火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥

42、而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去低分险、低风险组死亡率：低分险、低风险组死亡率：表示医院不该发生表示医院不该发生 死亡的死亡率，代表医疗服务质量；死亡的死亡率，代表医疗服务质量；缺失专业与低分专业的数量缺失专业与低分专业的数量：综合医院技术全：综合医院技术全 面性的测评。面性的测评。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去现场评价现场评价评审标准与分组评审标准与分组:3个组、个组

43、、24大类标准、大类标准、486项项 要素要素 管理组：行政管理与医疗管理，综合评审管理组：行政管理与医疗管理，综合评审 医疗组医疗组:含医技、药师，医疗护理不分家含医技、药师，医疗护理不分家 联合评审；联合评审；护理组：含院感等，医疗护理不分家，护理组：含院感等，医疗护理不分家，联合评审。联合评审。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去现场评审方式现场评审方式 医院现场医院现场2-4天；天；整体评审与专项评审相结合；

44、整体评审与专项评审相结合；应用：查阅文档资料、应用：查阅文档资料、相关访谈、相关访谈、追踪方法学；追踪方法学；火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去查阅文档资料查阅文档资料分三步：院、科两级分三步：院、科两级第一步：有无第一步：有无:法律法规、规章制度、规范与法律法规、规章制度、规范与 指南、流程与预案；指南、流程与预案；第二步：存在形式；第二步：存在形式；第三步：内涵，与医院实际情况是否相符；第三步：内涵，与医院实际

45、情况是否相符；火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去访访 谈谈 法法火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去管理组访谈地图管理组访谈地图医院管理医院管理:访谈人员：访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量院长、主管副院长、医务主管、护

46、理主管、质量主管、其他部门主管；主管、其他部门主管；评价要点：评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度；理计划，其他规章制度；人事管理部门：人事管理部门：访谈人员：访谈人员：部门主管和职工；部门主管和职工；评价要点：评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与料，职工能力

47、评估方法，职工执行力与团队合作状况。料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去管理组追踪地图管理组追踪地图质量管理部门：质量管理部门：访谈人员：访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他质控员；管、质量主管、其他质控员；评价要点：评价要点：质量管理制度，质量管理制度，质量改进活动记录（质量改进活动记录（PDCA），），事件

48、报告流（事件报告流（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价；量管理能力评价；信息管理部门：信息管理部门：访谈人员：访谈人员：部门主管和相关人员；部门主管和相关人员；评价要点：评价要点：管理计划，信息安全，病历管理；管理计划，信息安全，病历管理；火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去管理组追踪地图管理组追踪地图病区：病区：访谈人员：访谈人员：病人家属、科主任、医生、护

49、士长、护病人家属、科主任、医生、护士长、护士、患者或家属、士、患者或家属、物业物业服务人员服务人员等；等；评价要点：评价要点：医疗安全、病历质量、三级查房；医疗安全、病历质量、三级查房；后勤部门：后勤部门：访谈人员：访谈人员：物业物业部门部门经理、经理、主管、员工主管、员工；评价要点：评价要点：设设备安全，服务及时性，清洁消毒备安全，服务及时性，清洁消毒等。等。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去医疗组追踪地图医疗组

50、追踪地图门诊或急诊入院门诊或急诊入院访谈人员：访谈人员：患者和家属、医生、护士患者和家属、医生、护士、物业物业服务人员服务人员评价要点：评价要点：救护车、急救临床、发生群体外救护车、急救临床、发生群体外伤处置应急流程等。伤处置应急流程等。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去医疗组追踪地图医疗组追踪地图病区：病区：访谈人员：访谈人员：患者或家属、医生、护士；患者或家属、医生、护士；评价要点评价要点:患者身份识别、患者安