急诊护理评估课件.ppt

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1、此课件可编辑版，如对课件有异议或侵权的请及时联系删除！课件可编辑版，请放心使用！.2 2第七章 急诊护理评估n n概念：概念：初步评估初步评估（initial assessment）亦称为急诊患者评估亦称为急诊患者评估（initial patient assessment），是常规收集患者是常规收集患者主观和客观主观和客观信息的过信息的过程。程。n n特点：特点：病种多，涉及的专科种类多，病种多，涉及的专科种类多，存在的问题多。存在的问题多。n n设置：设置：建立建立系统的急诊护理评估。系统的急诊护理评估。3 3第七章 急诊护理评估n n意义：意义：n n 对立即识别危及生命的状况，判断疾病或

2、损对立即识别危及生命的状况，判断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治级别至并重要。伤的症状以及决定就诊救治级别至并重要。n n原则：原则：n n 在进行初步评估时，必须进行复苏，维持生在进行初步评估时，必须进行复苏，维持生命体征命体征n n 治疗优先于诊断治疗优先于诊断n n过程：过程：初级评估（初级评估（primary assessment）次级评估（次级评估（secondary assessment）4 4初级评估(Primary asserment)目的目的:快速识别有生命危险需要立即抢救的患者。快速识别有生命危险需要立即抢救的患者。内容内容:气道和颈椎气道和颈椎 呼吸功能呼吸功能 循环功能

3、循环功能 神志状况神志状况 暴露患者暴露患者发现任何一项不稳定，均应立即送往抢救室进行发现任何一项不稳定，均应立即送往抢救室进行抢救。抢救。ABCDEABCDE5 5一、气道及颈椎n nA：airway patency with simultaneous cervical spine protection for trauma patientn n检查患者能否说话、发音是否正常以及发音检查患者能否说话、发音是否正常以及发音与年龄是否相符合，判断气道是否通畅。与年龄是否相符合，判断气道是否通畅。n n观察有无可能造成气道阻塞的原因。观察有无可能造成气道阻塞的原因。n n处理方法：如果气道部分或完

4、全阻塞处理方法：如果气道部分或完全阻塞n n1.1.开放气道开放气道 抬颌法或推颌法，同时注意颈抬颌法或推颌法，同时注意颈椎制动。椎制动。n n2.2.负压吸引，人工气道、止血等保持气道通负压吸引，人工气道、止血等保持气道通畅。畅。n n3.3.气道阻塞、换气不良及无意识者气管插管气道阻塞、换气不良及无意识者气管插管6 6二、呼吸功能n nB：breathing effectivenessn n检查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常检查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常n n胸廓有无起伏、两侧胸廓起伏是否对称。胸廓有无起伏、两侧胸廓起伏是否对称。n n查看呼吸频率、节律和深度以及皮肤颜色、查看呼吸

5、频率、节律和深度以及皮肤颜色、颈静脉充盈、气管位置、软组织和胸骨完整颈静脉充盈、气管位置、软组织和胸骨完整程度。程度。n n听诊呼吸音是否存在或减弱听诊呼吸音是否存在或减弱n n处理方法：处理方法：n n1、患者没有呼吸或不正常，给予辅助呼吸、患者没有呼吸或不正常，给予辅助呼吸n n2、呼吸困难者，吸氧及辅助呼吸、呼吸困难者，吸氧及辅助呼吸n n3、张力性气胸者，开放性气胸者对症处理、张力性气胸者，开放性气胸者对症处理7 7三、循环功能n nC：circulation effectivenessn n检查有无脉搏检查有无脉搏、脉搏是否正常、脉搏是否正常、每分钟脉、每分钟脉搏次搏次 数、脉搏强弱

6、数、脉搏强弱、节律、节律（规则（规则/不规则）不规则）、外出血情况、外出血情况、毛细血管充盈时间、皮肤、毛细血管充盈时间、皮肤颜色颜色（红润（红润/苍白苍白/黄黄/青紫）和湿度青紫）和湿度（干（干/湿）以及温度湿）以及温度（冷（冷/暖暖/热），判断热），判断循环功能状况循环功能状况n n注意意识状态，循环不良时，脑血流量灌注注意意识状态，循环不良时，脑血流量灌注降低可导致意识改变降低可导致意识改变n n处理方法：处理方法：n n1、心电血压监护、心电血压监护 n n2、建立静脉通路，对症处理：止血、输液、建立静脉通路，对症处理：止血、输液、输血、用药输血、用药n n3、心肺复苏、心肺复苏n n

7、4、体温过低者，保温、体温过低者，保温8 8四、意识状况n nD：disability n n评估患者是否清醒，可应用评估患者是否清醒，可应用“清、声、痛、清、声、痛、否否”（AVPU法）简单快速评估其清醒程法）简单快速评估其清醒程度度n n清（清（alert）：清醒）：清醒n n声（声（vocal）：对语言刺激有反应）：对语言刺激有反应n n痛（痛（pain）：对疼痛刺激有反应）：对疼痛刺激有反应n n否（否（unresponsive）：不清醒，对任何刺）：不清醒，对任何刺激无反应激无反应n n初步判断后，深入查体及应用高级量表评估初步判断后，深入查体及应用高级量表评估9 9五、暴露患者/环

8、境控制n nE：exposure/environment control n n评估时可移除患者的衣物以评估和识评估时可移除患者的衣物以评估和识 别任别任何潜在的疾病或损伤症状何潜在的疾病或损伤症状 n n注意给患者保暖和保护其隐私注意给患者保暖和保护其隐私1010初级评估(Primary asserment)初级评估的内容初级评估的内容初级评估的内容初级评估的内容主要症状主要症状主要症状主要症状处理方法处理方法处理方法处理方法A A 气道及颈椎气道及颈椎气道及颈椎气道及颈椎(airway)(airway)能否说话能否说话能否说话能否说话,发音是发音是发音是发音是否正常否正常否正常否正常,气道

9、是否气道是否气道是否气道是否通畅通畅通畅通畅,1.1.开放气道开放气道开放气道开放气道 抬颌抬颌抬颌抬颌法或推颌法法或推颌法法或推颌法法或推颌法 2.2.负负负负压吸引压吸引压吸引压吸引 3.3.气管插气管插气管插气管插管管管管B B 呼吸功能呼吸功能呼吸功能呼吸功能 (breathing)(breathing)是否自主呼吸是否自主呼吸是否自主呼吸是否自主呼吸,频频频频率率率率,胸廓起伏是否胸廓起伏是否胸廓起伏是否胸廓起伏是否对称对称对称对称1.1.吸氧吸氧吸氧吸氧2.2.气管插管气管插管气管插管气管插管 3.3.机械通气机械通气机械通气机械通气,4.,4.减减减减压压压压C C 循环循环循环

10、循环(circulation)(circulation)心率心率心率心率,脉搏脉搏脉搏脉搏 肤温肤温肤温肤温,血压血压血压血压1.1.心电监护心电监护心电监护心电监护 2.2.建建建建立静脉通路立静脉通路立静脉通路立静脉通路 3.3.心心心心肺复苏肺复苏肺复苏肺复苏D D 神志神志神志神志(disability)(disability)AVPU(AVPU(清清清清,声声声声,痛痛痛痛,否否否否)GCS(GCS(格拉斯昏迷格拉斯昏迷格拉斯昏迷格拉斯昏迷分级法分级法分级法分级法睁眼睁眼睁眼睁眼,语言语言语言语言,肢体肢体肢体肢体运动运动运动运动1.1.密观病情密观病情密观病情密观病情,2.,2.昏

11、昏昏昏迷患者迷患者迷患者迷患者,入抢救室入抢救室入抢救室入抢救室,保持气道通畅保持气道通畅保持气道通畅保持气道通畅,维持呼吸功能维持呼吸功能维持呼吸功能维持呼吸功能3.3.查查查查因因因因E E 暴露患者暴露患者暴露患者暴露患者/环环环环境控制境控制境控制境控制深入检查深入检查深入检查深入检查,评估和评估和评估和评估和识别任何潜在的识别任何潜在的识别任何潜在的识别任何潜在的疾病或损伤疾病或损伤疾病或损伤疾病或损伤注意保暖及隐私注意保暖及隐私注意保暖及隐私注意保暖及隐私保护保护保护保护1111次级评估(Secondary assessment)n n目的：初级评估后，患者初步情况稳定，没有生命危

12、险时，进行次级评估，识别疾识别疾病与损伤的指征，完成分诊级别的确定。病与损伤的指征，完成分诊级别的确定。n n 时间：时间：3-5minn n内容内容:（一）问诊（一）问诊 （二）生命体征测量（二）生命体征测量 （三）重点评估（三）重点评估1212（一）问诊：就诊原因n n问诊时应与患者有适当的目光接触 以示尊重n n问诊前，先称呼患者，后介绍自己n n如有陪诊者，亦应打招呼，留意其与患者的关系 n n尽量用开放性的问题问诊，但如果求诊者答非所问则需用引导性的问题进行提问，缩小范围，有效控制时间 n n 要尊重患者的隐私和秘密n n交谈时避免应用医学术语 n n注意患者用词，细致记录 n n如有疑问，及时澄清，需要时作概述总结1313（二）生命体征1.T 2.P 3.R 4.BP 5.SPO2 GCS 及及AVPU法法:判断昏迷指数及意识障碍判断昏迷指数及意识障碍1414（三）重点评估n n采集病史和“从头到足”（head to toe）的系统检查n n目的：判断疾病严重程度，而非诊断。n n内容：n n1、精神；2、脑；3、眼耳鼻喉；4、心脏；5、胸肺；6、胃肠；7、泌尿系统；8、生殖系统；9、骨骼和肌肉