舒张性心衰的超声表现课件.ppt

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1、舒张性心衰的诊治及超声心动图表现内容n舒张性心衰的诊断n舒张功能不全的超声评价n舒张性心衰的治疗心脏的功能心脏的功能n起搏功能n兴奋功能n传导功能n收缩和射血功能n舒张和充血功能n调节功能n内分泌功能心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率心室收缩舒张运动的协调性心脏机械结构的完整性瓣膜功能完好心力衰竭心力衰竭n通常是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血的表现。心力衰竭时伴有肺循环和（或）体循环淤血的表现故又称之为充血性心力衰竭n少数情况下是指心肌收缩力尚可使心排血量正常，但

2、由于异常增高的左心室充盈压使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，称为舒张性心力衰竭。慢性收缩性心力衰竭治疗建议 2001充血性心力衰竭的诊断充血性心力衰竭的诊断n美国国立心肺研究院的诊断标准q主要条件：n肺部啰音n胸部X线有充血性心力衰竭表现n肺动脉楔压或左室舒张末压1.87kPa(14mmHg)q次要条件：n有第三心音n心脏指数（CI）2.2L/(min*m2),动静脉血氧差5.5%或中心静脉血氧铇和度56%n中心静脉压升高n动脉血氧分压7.33kPa(55mmHg)q凡符合上述一项主要条件和任何一项次要条件或同时具备三项次要条件可诊断充血性心力衰竭Framingham心力衰竭诊断标准心力衰竭

3、诊断标准n主要条件：q夜间阵发性呼吸困难和（或）睡眠时憋醒q颈静脉怒张或搏动增强q肺部啰音和（或）呼吸音减弱，尤其是双肺底q心脏扩大q急性肺水肿q非洋地黄所致交替脉q第三心音奔马律q颈静脉压升高0.147kPa(150cmH2O)q循环时间25sqX线胸片中、上肺野纹理增粗或见到KerleysB线q肝颈静脉回流征阳性Framingham心力衰竭诊断标准心力衰竭诊断标准n次要条件q踝部水肿和（或）尿量减少而体重增加q无上呼吸道感染的夜间咳嗽q劳力性呼吸困难q淤血性肝肿大，有时表现肝区疼痛或不适q胸腔积液q潮气量降低最大量的1/3n主要或次要条件q对治疗的反应，5天内体重下降4.5kgn判断方法q

4、具有两项主要条件或一项主要及两项次要条件可确诊NEJM 1971:285;1441BOSTON心力衰竭诊断标准心力衰竭诊断标准1病史评分2、物理检查评分3、胸部X线检查评分休息状态下呼吸困难4分心率异常90110bpm1分肺泡性水肿4分端坐呼吸4分心率异常110bpm2分间质性肺水肿3分夜间阵发性呼吸困难3分颈静脉压升高0.147kPa(6cmH2O)2分双侧胸腔积液2分平地走路时呼吸困难2分颈静脉压升高0.147kPa(6cmH2O)并有肝大或浮肿3分心胸比率0.5（后前位）3分爬坡时呼吸困难1分肺底部啰音1分肺尖部血流重分布2分啰音超过肺底部2分哮鸣音3分第三心音3分舒张性心衰的诊断舒张性

5、心衰的诊断nESC 2008年建议q需同时满足以下的三个必要条件n充血性心力衰竭的症状和体征。n左室收缩功能正常或仅有轻度异常(LVEF45-50%)。n左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。nAHH/ACC 2009年慢性心力衰竭诊治指南q有典型的心力衰竭症状和体征，q超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流）中国舒张性心力衰竭诊断标准中国舒张性心力衰竭诊断标准（2007指南）指南）n有典型心衰的症状和体征；nLVEF正常（45%），左心腔大小正常；nUCG有左室舒张功能异常的证据；nUCG检查无瓣膜病，心包疾病。正常舒张功能的含义n舒张

6、早期心室能迅速主动松弛抽吸血液，完成约舒张早期心室能迅速主动松弛抽吸血液，完成约60-70%的充盈量的充盈量n舒张中晚期在正常心室充盈压（主要指心房平均压）状舒张中晚期在正常心室充盈压（主要指心房平均压）状态下心室能充分被动舒展，接受容纳其余态下心室能充分被动舒展，接受容纳其余30%-40%的充的充盈量盈量n随运动负荷增加，上述充盈量能随之增加。随运动负荷增加，上述充盈量能随之增加。主动舒张 松弛性n快速充盈期心肌纤维恢复至收缩前长度和张力的性能，需要耗能（占心肌能耗15%）。n该过程的分子机制：q细胞浆内Ca+重吸收回肌浆网，恢复收缩前水平。q肌球-肌动蛋白横桥分离，粗、细肌丝恢复到收缩前位

7、置。n生理特性体现在等容舒张期心室内压力下降的速率，衡量指标为等容松弛时间常数tau。Relaxation Max Dp/dt5mmHgLVEDP-dp/dt the rate of LV relaxation tau calculation the time constant of isovolumic relaxation左室心肌松弛时间左室心肌松弛时间1.6kPa（12mmHg）左室心肌松弛时间左室心肌松弛时间常数常数40ms，评价舒张功能的金标准评价心功能的超声技术nM型超声，n二维超声心动图，n频谱多普勒技术。n组织多普勒技术，n，AQ，n三维超声心动图评价参数n心室腔大小n心肌运动

8、速度n收缩功能q每搏量，每分钟射血量q心脏指数q射血分数q室壁节段运动异常积分q左室收缩末容积n舒张功能舒张功能不全的超声评价二维超声心动图NormalSystolicHeart FailureDiastolicHeart FailureAurigemma,Zile,GaaschCirculation 2005正常人正常人 23 6 ml/m2 松弛异常松弛异常 25 8 ml/m2 假性正常假性正常 31 8 ml/m2（34ml/m2）限制性充盈限制性充盈 48 12 ml/m2 J Am Coll Cardiol,2005;45:87-92左心房容量指数（LA容量/体表面积）与舒张功能异

9、常呈正比 多普勒超声心动图多普勒超声心动图n n二尖瓣血流频谱二尖瓣血流频谱n n肺静脉血流频谱肺静脉血流频谱n n组织多普勒组织多普勒n n血流扩布速度血流扩布速度Doppler SignalsMeasurementsTransmitral InflowPeak E wavePeak A waveE/A ratioDecelerationA wave durationIVRTTime to onset of EPulmonary Venous FlowPeak S wavePeak D wavePeak AR waveAR duration Doppler Tissue Imaging Pe

10、ak Em velocityTime to onset of EmFlow propagation velocityVp二尖瓣血流频谱常用指标n二尖瓣血流舒张早期峰值流速E峰：与舒张早期主动松弛有关n二尖瓣舒张晚期血流峰值流速A峰：其高低与左室的顺应性及左房收缩力有关nE/A比值（正常E/A1）nE峰减速度时间（DT），心肌的松弛功能异常时，DT延长。n左室等容舒张时间（IVRT）心动周期正常值：正常值：E/A=0.75 1.5 DT：160-240ms IVRT的正常值：的正常值：60-90ms检测方法high normal delayed relaxationfilling pressur

11、e左房压对左室等容舒张时间的影响二尖瓣血流EA比与预后的关系；肺静脉血流频谱常用指标n收缩期峰（S波）值流速（PVs）n舒张期峰值流速（PVd）q减低左室舒张早期松弛延缓n房缩期流速Pva:正常35cm/sq增大,持续时间延长左室僵硬度增加nA波间期（PvaD）:正常Ad/PvaD 1nPVs/PVd:正常值S/D1SDAr 检测前提：窦性心率，连接ECG获得清晰肺静脉血流频谱 检测指标：S/D比值，PV频谱Ar时间 检测方法a reversala reversalMitral A durationPV a duration肺静脉S波幅度与左心房压力呈反比波是左心房舒张与二尖瓣环向心尖运动共同

12、作用使心房压力减低，在心室收缩期与肺静脉之间形成一定压力阶差的结果。心房压力增高，则该时相压差和回心血量减少。即S波大小与左房压力呈负相关（0.88）。S/D 1提示左房压增高。多普勒超声心动图小结多普勒超声心动图小结EA舒张功能正常舒张功能正常n松弛性和顺应性正常松弛性和顺应性正常nIVRT=60 90msnEDT=160 240msnE/A=1nS/D 1nAr 1舒张功能轻度减退n松弛性松弛性：nIVRT：90msnEDT：240msnE/A：1nAr：1舒张功能中度减退n顺应性中度顺应性中度 nIVRT：=60 90msnEDT：=160 240msnE/A：=0.75 1.5nS/D

13、：1nAr：35cm/snAd/Ard：1假性正常和正常人对瓦氏动作反应不同 舒张功能重度减低n顺应性严重-限制型充盈nIVRT：=60msnEDT：=1.5 nS/D：35cm/snAd/Ard：100ms 100ms 60-100 60-100 60 1 10.75 1.51.5EDT(ms)EDT(ms)160-240 160-240 240 1 240 1 160-240 160-240 150 1 1 1 1 1 1 1 1 Ar(cm/sAr(cm/s 35 3535 1 1 1 1111#1#LVLV充盈压充盈压 正常正常 正常正常/略高略高增高增高显著增高显著增高LALA压压正

14、常正常正常正常增高增高显著增高显著增高组织多普勒组织多普勒n n受心脏负荷影响少，更可靠受心脏负荷影响少，更可靠n正常值正常值q室间隔室间隔Ea8cm/sq侧壁侧壁Ea10cm/sq所有部位所有部位 Ea/Aa 1q当当Ea 8cm/s并并 E/Aa 1，往往提示舒张功能异，往往提示舒张功能异常。常。检测方法normal diastolic diastolic systolic dysfunction heart failure heart failuresmsmsmEmsmEmEmEmAmAmAmAm舒张功能减退的组织多普勒表现EmAmSmAmSmEmAmSmEm舒张功能减退的组织多普勒表现

15、mmmmE/Ea是评估左室充盈压的良好指标nE/E10时判定PCWP 12mmHg的敏感性为91，特异性为81%。n E/E 15时判定PCWP 多20mmHgSR Ommen,RA Nishimura et al Circulation 2000 E/Ea是评估左室充盈压的良好指标n左室充盈压正常时，E/Ea8nE/Ea 10 15时，充盈压可疑 nE/Ea 15时，充盈压肯定异常S1S2S1D3D2D1二尖瓣彩色血流传播速度二尖瓣彩色血流传播速度n n评估舒张功能原理评估舒张功能原理n舒张早期LV主动松弛产生心腔内PG，驱动血流从MV口向心尖流动。LV压下降越快，血流从瓣口播散到心尖的速度

16、也越快。松弛性减退时，LV舒张早期压力高于正常，瓣口至心尖各点间PG减小导致Vp下降（即D1、D2、D3各点压力依次减低的程度和速率，故Vp下降）。评估舒张功能方法一n取心尖四腔切面，启动CDFI并调整M型取样线通过二尖瓣口至心尖使之与舒张期充盈血流平行，然后启动M型成像，在窦性心率者显示两个与E和A相关彩色血流，测量舒张早期充盈血流出现彩色混叠颜色变化前缘向心尖方向延伸4cm处的斜率。评估舒张功能方法二n降低混叠极限找到舒张早期最大速度点，测量最大速度点向心尖方向70%处混叠血流的最大斜率Normal VpSlow VpVp正常值：30岁者Vp 45cm/s 30岁者Vp 55cm/sNor

17、malAbnormalrelaxationPseudo-normalized正常正常E/Vp=1.1轻度轻度E/Vp=2.0重度重度E/Vp=3.0E/Vp比值与 LA 压力密切相关nE/Vp1.5 时 LA 压力增高。nAMI 后E/Vp1.5者的预后明显好于E/Vp1.5者。n有报道E/Vp预测AMI 后发生心衰及死亡的价值优于EF。左室充盈状态的综合判断n nMitral inflown nPulm venous flown nTDIn nColour M-mode flow propagation velocity 估测左室充盈压升高的指标nEnlarged LAndecelerati

18、on time(DT)q 20 mmHgqprovided that LVEF is abnormal eg.2nE/Em 15 indicates PCWP 20 mmHgquseful even in AF,sinus tachycardiaqbut not accurate in constrictive pericarditisnPV velocity:qPVs 50%PVd,provided that no MR+qmitral A duration 35cm/snE/Vp 2超声心动图表现评价舒张功能的限制n心率n前后负荷n二尖瓣返流严重程度n年龄n肥厚心肌病及缩窄性心包炎n技术要

19、求等舒张性心力衰竭的治疗治疗目标n减轻充血n控制高血压n预防和治疗心肌缺血n预防心动过速n维持心房的收缩功能n阻止心肌纤维化、促进左室肥厚逆转n改善左室松弛功能舒张性心力衰竭的治疗尚未明确n利尿剂治疗高血压nACE抑制剂、ARBS中性结果n受体阻滞剂无相关研究n钙通道阻滞剂无相关研究n醛固酮受体阻滞剂TOPCATn限钠心力衰竭的治疗现状n收缩性/射血分数降低的心力衰竭q循证医学q多项随机、双盲、对照临床试验q基于预后的治疗措施q在病理生理与治疗方面普遍取得共识n舒张性/射血分数正常的心力衰竭q医学个案q机理研究和非确定性试验q基于症状的经验性治疗措施q有关机制与治疗的共识有限q随机试验的结果通常与观察研究数据不一致n医师应当根据发表的指南控制收缩期和舒张期高血压(I A)n医师应当控制心房颤动患者的心室率(I C)n医师应当使用利尿剂控制肺充血和周围性水肿(I C)n冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心脏舒张功能有不利影响时，最好行冠状动脉重建治疗(IIa C)n心房颤动患者恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状(IIb C)n高血压患者应用受体阻滞剂、ACEI、ARB或钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状(IIb C)n应用洋地黄来最大程度减轻心力衰竭症状的价值尚不清楚(IIb C)09年AHA/ACC对舒张性心力衰竭患者的治疗建议