武汉市区块链重点培育企业申请书.docx

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1、武汉市区块链重点培育企业申请书企业名称（盖章）：联系人：联系电话：申报日期：填报说明1、申报企业应具有独立法人资格，工商注册地、税务征管关 系及统计关系在武汉市。2、企业填报的有关内容和提交的资料应当真实、准确、全面、 有效，严禁弄虚作假。3、申报企业应按照申报要求提供相关证明材料复印件，附件 需在关键页加盖公章。4、申报书及附件须装订成册，申报书封面、骑缝加盖公章。申报承诺书本企业近二年未发生重大安全和质量事故，企业和企业法人 未被列入失信黑名单，未开展或参与ICO （首次代币发行募资） 等违法违规业务。提交的申报资料原件、复印件均真实、准确、 有效，无任何伪造、修改、虚假成分。如有弄虚作假

2、、违法、违规行为，自愿放弃申报资格，获得 的奖励资金全额退回，并自愿承担由此造成的相应的法律责任及 后果。企业负责人签字：（盖章）一、企业基本情况表企业名称经营地址企业负责人联系方式（手机）企业联系人联系方式（手机）注册时间注册资金（万元）企业主营业务企业所获荣誉和资质二、企业区块链技术和业务主要情况表2021 年主要财务指标 （万元）企业 营业收入区块链 业务收入区块链业务收入占收入总额比例（）人员构成员工数量区块链技术 研发人员数量已获得区块链知识 产权（项）专利软件著作权区块链技术研究 方向和核心产品近两年区块链产 品、应用获奖励 或认定情况近两年承担的区 块链课题、科技 专项情况近两年

3、已落地的 区块链项目应用 案例情况在建区块链项目 应用情况注：企业营业收入以审计报告的数据为准；区块链业务收入应与表四数据 保持一致。三、企业区块链相关知识产权情况表序号知识产权类型名称专利号/登记号申请时间授权时间有效期12345678910注：请提供10个以上区块链相关发明专利、实用新型专利或软件著作权等知识产权的证明文件，其中有效期内 已授权的不少于2项。以上证明文件复印件附后。四、企业2021年区块链相关业务收入情况表序号区块链业务内容业务收入金额记账凭证号发票金额发票时间对应合同签订时间合同金额1234 2021年区块链业务收入总额（万兀）注：区块链相关业务包括提供区块链技术支持、产品和解决方案，以及区块链产品测试、培训等业务，不含虚拟 货币相关服务。相关证明材料以业务内容为分类依据，提供合同、记账凭证、发票复印件。五、需要提交的材料清单（复印件，加盖企业公章）1、工商营业执照、组织机构代码证和税务登记证。2、企业2021年度审计报告。3、企业区块链相关知识产权证明文件。4、企业区块链相关业务收入的合同、记账凭证、发票。