河北省医疗保障定点零售药店管理办法（征.docx

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1、附件2河北省医疗保障定点零售药店管理办法第一章总则第一条为加强和规范我省零售药店医疗保障定点管 理，按照中华人民共和国社会保险法中华人民共和国 药品管理法医疗保障基金使用监督管理条例零售药 店医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令第3号） 等政策规定，结合我省实际，制定本办法。第二条零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康 为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的 原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力， 为参保人员提供适宜的药品服务。第三条本办法所指纳入医疗保障定点管理的零售药店 （以下简称“定点零售药店”），是与医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）签订医保服

2、务协议，为参保人员提供 医疗保障服务的零售药店的统称。第四条医疗保障行政部门负责制定点零售药店协议管理政策，并对经办机构、定点零售药店在定点申请、专业评 估、协商谈判、协议签订等环节进行监督。（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协 议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；（二）发生重大药品质量安全事件的；（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账 目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基 金的；（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖 医保药品或套取医疗保障基金的；（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的

3、定点零 售药店或其他机构进行医保费用结算的；（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地 的；（八）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩 效考核等，情节恶劣的；（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法 中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医 疗保障基金重大损失的；（十一）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履 行医保协议约定，或有违法失信行为的；（十四）因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表 人、企业负责人或实际控制

4、人违法违规导致连锁零售药店其 中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、 企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医 保协议；（十五）定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办 机构同意的；（十六）根据医保协议约定应当解除协议的;（十七）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。Ui十二条定点零售药店主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的，应提前3个月向经办机构提出申 请。地市级及以上的统筹区经办机构与定点零售药店中止或 解除医保协议，该零售药店在其他统筹地区的医保协议也同 时中止或解除。十三条定点零售药店与经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商

5、解决或者 请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政 复议或行政诉讼。第六章定点零售药店的监督第四十四条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办 机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指 导和监督。医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能 监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情 况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。可结合 工作实际，组织专家或聘请第三方对定点零售药店进行监督 检查。第四十五条 医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请 社会监督员

6、等方式对定点零售药店进行社会监督，畅通举报 投诉渠道，及时发现问题并进行处理。第四十六条医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理。定 点零售药店违反法律法规规定的，依法依规处理。第四十七条 经办机构发现违约行为，应当及时按照医保协议处理。经办机构作出中止或解除医保协议处理时，要及时报告 同级医疗保障行政部门。医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的， 应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及 时按照协议处理。医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办 机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求 经办机构补充材料。第七

7、章附则第四十八条 职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管 理工作按照本办法执行。第四十九条 本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。零售药店是符合中华人民共和国药品管理法规定, 领取药品经营许可证的药品零售企业。定点零售药店是指自愿与我省经办机构签订医保协议， 为参保人员提供药品服务的实体零售药店。医保协议是指由 经办机构与零售药店经协商谈判而签订的，用于规范双方权 利、义务及责任等内容的协议。第五十条本办法自年 月 日起执行。第五条经办机构负责确定定点零售药店纳入评估工 作，并且定点零售药店签订

8、医疗保障服务协议（以下简称“医 保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。第二章定点零售药店的确定第六条 定点零售药店的确立应遵循服务优、价格低和 布局合理的原则。第七条定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、 规章及有关政策，向参保人员提供药品咨询、用药安全、医 保药品销售、医保费用结算等服务。依约履行医保协议，严 格执行医保药品、医用耗材等目录，合理收费。执行医疗保 障行政部门制定的医药价格政策。第八条 零售药店自愿提出定点申请，统筹地区经办机 构应即时受理。申请纳入医疗保障定点的零售药店范围、应 具备的条件、申报材料、不予受理情形等应按照定点零售药 店评估细则等有关规定执行。第

9、九条零售药店纳入定点流程包括申请受理、资料审 核、现场考察、专家评估、结果公示、协商谈判、协议签订、 发布公告等主要环节。有条件的统筹区经办机构可采用网上 申报方式开展新增纳入工作。经办机构应按照定点零售药店 纳入评估实施细则等有关规定，做好定点零售药店考察评估 新增纳入工作。第十条符合条件的定点零售药店可以申请纳入门诊统 筹、门诊慢性病（特殊病）、双通道、门诊保障等定点药店。第三章定点零售药店运行管理第十一条 定点零售药店具有为参保人员提供药品服务 后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完 善医疗保障政策提出意见建议等权利。第十二条经办机构不予支付的费用、定点零售药店按 医保协议

10、约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定 点零售药店不得作为医保欠费处理。第十三条定点零售药店应当严格执行医保支付政策。 按规定在河北省医药采购应用平台做好药品和医用耗材网 上采购工作。真实记录药品和医用耗材“进、销、存”等情 况。第十四条定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的 药品价格政策。第十五条 定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处 方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外 配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零 售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。第十六条 定点零售药店应当组织医保管理人员

11、参加由 医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政 策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠 正医疗保障基金使用不规范的行为。第十七条定点零售药店应在显著位置悬挂统一格式的 定点零售药店标识。第十八条定点零售药店应按要求及时如实向经办机构 上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定 期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据， 并对其真实性负责。第十九条定点零售药店应当配合经办机构开展医保费 用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部 门的监督检查，并按规定提供相关材料。第二十条定点零售药店提供药品服务时

12、应核对参保人 员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药 品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药 品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购 药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人 与参保人员身份是否一致。第二十一条 定点零售药店应将参保人员医保目录内药 品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查。第二十二条定点零售药店应做好与医保有关的信息系 统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐 私。按要求维护国家医疗保障信息平台，及时新增、修改、 变更地址、经营范围等信息。同时，做好处方流转平台的建 设工作。定点零售药店重新安装信息

13、系统时，应当保持信息系统 技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按要求及时全面 准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。第二十三条定点零售药店应按要求开展异地就医直接 结算工作，根据国家和我省医疗保障部门异地就医直接结算 信息系统规范，完成本机构信息系统改造，为异地就医参保 患者提供所需服务。第二十四条 定点零售药店需使用国家统一医保信息平台 定点业务办理子系统进行相关医保业务办理。第四章经办管理服务第二十五条经办机构有权掌握定点零售药店的运行管 理情况，从定点零售药店获得医保费用稽查审核、绩效考核 和财务记账等所需要的信息数据等资料。第二十六条 经办机构应当完善定点申请、组织评估

14、、 协议签订、协议履行、协议变更和解除等流程管理，制定经 办规程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服 务。第二十七条经办机构应做好对定点零售药店医疗保障 政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医 疗保障咨询、查询服务。第二十八条 经办机构应当落实医保支付政策，加强医 疗保障基金管理。应当建立完善的内部控制制度，明确对定 点零售药店医保费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任 及风险防控机制。完善重大医保药品费用支出集体决策制 度。第二十九条 经办机构应当加强医疗保障基金支出管 理，通过智能+人工审核、实时监控、现场检查等方式及时 审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不

15、定期稽查 审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费 用。原则上，应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨 付符合规定的医保费用。第三十条定点零售药店经审查核实的违规医保费用， 经办机构不予支付。第三十一条经办机构应当依法依规支付参保人员在定 点零售药店发生的药品费用。参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店 购药。不得出租（借）本人有效身份凭证给他人，不得套取 医疗保障基金。在非定点零售药店发生的药品费用，医疗保 障基金不予支付。第三十二条经办机构向社会公开医保信息系统数据集 和接口标准。定点零售药店自主选择与医保对接的有关信息 系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义

16、收取任 何费用及指定供应商。第三十三条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护 参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。第三十四条经办机构或其委托的第三方机构，对定点零售药店开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年 终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。第三十五条经办机构发现定点零售药店存在违反医保 协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方 式：（一）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；（三）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约 金；（四）中止或解除医保协议。第三十六条经办机构违反医保协议的，定点零售药店 有权要求纠正或者提请

17、医疗保障行政部门协调处理、督促整 改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议约 定的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、 限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和 规章的，依法依规进行处理。第五章 定点零售药店的动态管理第三十七条 定点零售药店的名称、法定代表人、企业 负责人、实际控制人、注册地址、银行账户和药品经营范围 等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工 作日内向经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时 书面告知。第三十八条经办机构受理定点零售药店重要信息

18、等变 更申请时，应对变更内容及时核定；需进一步核实的，可采 取书面或实地的方式进行核实，确保申请变更的内容与实际 情况相符。信息变更应自经办机构收到申请之日起30个工 作日内完成。第三十九条定点零售药店医保协议续签工作由经办机 构组织，统筹地区经办机构可以与定点零售药店就医保协议 续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效 考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后解除。医保协议期满后，因 经办机构原因未签订新协议的，原协议继续生效。第四十条医保协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结 算。中止期结束，

19、未超过医保协议有效期的，医保协议可继 续履行；超过医保协议有效期的，当年度医保协议终止。定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同 意，可以中止医保协议，定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未达到协议要求或提出继续履行医保协议申请的， 原则上医保协议自动终止。定点零售药店有下列情形之一 的，经办机构应中止医保协议：（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金 安全和参保人员权益可能造成重大风险的；（二）未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有 关数据、视频监控影像资料或提供数据、视频监控影像资料 不真实的；（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的;（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。第四十一条 医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除 后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店 有下列情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公 布解除医保协议的零售药店名单：