工伤仲裁协议书范例.docx

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1、工伤仲裁协议书范例所谓仲裁协议，是指双方当事人在自愿、协商、平等互利的基础之上将他们之间差不多 发生或者可能发生的争议提交仲裁解决的书面文件，是申请仲裁的必备材料。有关工伤的仲 裁协议书如何写？以下是收集的工伤仲裁协议书范例，内容仅供参考。工伤仲裁协议书范例【1】申诉人：凯，男，汉族，19XX年7月19日出生，身份证号：住住址：成都市武侯区通讯方式：代理人;xx, xx律师事务所律师电话：被诉人：四川建设劳务有限公司（劳务派遣单位）法定代表人：XX职务：总经理住宅地：成都市金牛区通讯方式：被诉人：四川XX建设工程有限公司（用工单位）法定代表人：XX职务：总经理住宅地：成都市武侯区电话：申请事项

2、：1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。2、请求裁决被诉人支付申诉人今后必定会发生的后续治疗费7000元（司法鉴定书确认）3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。3、请求裁决被诉人补交申诉人于20XX年2月26日开始参保至今的社会保险费（包括差 不多养老保险、差不多医疗保险、工伤保险、失业保险）。4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每 月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元（解除劳动合同时每满一年工龄支付 一个月工资给劳动者，

3、不足六个月的按半个月工资予以补充）。6、请求裁决被诉人支付申诉人2009年2月致2009年11月的加班工资24000元事实与理由：20XX年2月X凯应聘到四川XX建设劳务有限公司，职位为电焊工，月差不多工资为 2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的 签订，也没有为其购买职工差不多社保。2009年3月凯被四川XX建设劳务有限公司劳务派遣到四川XX建设工程有限公司的项 目工地上工作，20XX年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第 一骨科医院被确诊为左足跟骨粉碎性骨折，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20XX 年6月8日被成

4、都市劳动能力鉴定委员会（成劳鉴字20102457号）评定为工伤伤残9级。20XX年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认被鉴定人X凯后续医疗费用还需人 民币7000元。依照以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：1、依据工伤保险条例第十七条、第三十五条和四川省人民政府关于贯彻工伤 保险条例的实施意见的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金（其中 含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个 月）。2、依据中华人民共和国劳动合同法第八十二条的规定和中华人民共和国劳动合 同法实施条例第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一

5、个月 的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿（即 11月的工资赔偿）。3、依据中华人民共和国劳动合同法第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定， 用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付, 不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计 5000 元。为了维护法律的尊严,爱护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。此致成都市劳动仲裁委员会申诉人：20XX年7月26日工伤仲裁协议书范例【2】申请人：XXX,男，汉族，19XXX年6月7日出生，住XXX省XXX县XXX

6、镇XXX村XXX 号，系死者XXX之子。被申请人：XXX公司。法定代表人：XXX,职务：经理。申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认XXX与被申请人劳动关系一案，就 相关赔偿自愿达成如下协议：一、申请人亲属XXX与被申请人存在劳动关系；二、申请人与被申请人认为XXX于2010年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX镇XXX 高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤 赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的 任何其他责任。申请人保证XXX其他亲属同意该协议书，否则由XXX承担责任。本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XXX市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。申请人： 被申请人：年 月日年 月日