：症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识（全文）.docx

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1、最新：症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识(全文)颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranial atherosclerotic stenosis , ICAS ),又称颅内动脉粥样硬化性疾病(intracranial atherosclerotic disease , ICAD ),是缺血性卒中的常见原因，其发病具有明显的种族 差异，好发于亚裔、黑人及西班牙裔，且其所致的全球卒中负担日益增 加四。伴有ICAS的卒中患者症状更重、住院时间更长，卒中复发率更 高，且随血管狭窄程度的增加，卒中复发率升高。鉴于既往对比强化 药物与强化药物联合血管内治疗(endovascular th

2、er叩y , EVT )随 机对照试验(randomized controlled trial , RCT )的阴性结果，各国 指南及共识仅推荐可考虑EVT为药物治疗失败后的补充措施3-6。近年 来，随着更为严格的患者筛选、更优化及多样的介入器械选择，对ICAS 的治疗有了新的认识。本共识更新症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血 管内治疗中国专家共识2018部分内容，对ICAS的血管内治疗方法、 材料学进展的重要临床研究进行回顾，根据推荐、评估、发展和评价等 级(grades of recommendation, assessment, development, and evaluation , G

3、RADE )工作组循证医学证据口,结合最新研究结果、 专家意见给予推荐，旨在为临床提供ICAS患者精准治疗和卒中二级预 防的指导。本共识的证据级别和推荐等级基于GRADE，结合最新的美国心脏 学会(American Heart Association , AHA )/美国卒中学会(AmericanStroke Association , ASA )指南的格式(表 1)。23血管内治疗对于sICAS的血管内治疗，虽然因为对比药物和药物联合血管内治疗 RCT的阴性结果而变得更加谨慎，但一直在向前推进中。部分高质量的针 对sICAS血管内治疗的临床RCT正在进行，数据在陆续更新，如刚结束 的CASS

4、ISS研究网，正在进行的BASIS。近年来关于sICAS的血管内治 疗的临床进展有：单纯球囊扩张的理念，包括对富穿支部位血管的亚满意 扩张(亚满意扩张定义为球囊选择小于正常管径0.5mm或大小约为正常 血管直径的50% 80% )理念的临床应用A。,超说明书使用支架的临床 应用，以及为了解决再狭窄问题的，针对ICAS的神经专用药物涂层支架 (drug-eluting stent,DES)、药物涂层球囊的问世。1.1.1 管内治疗的临床研究从颅内动脉狭窄的血管内治疗发展历程可以看出，虽然被寄予厚望的 SAMMPRIS、VISSIT和CASSISS研究没有显示出血管内治疗对比内科治 疗的优势，但在

5、真实世界中，由于药物治疗下仍然存在较高的卒中复发风 险，所以探索更安全、有效的血管内治疗方法，包括材料的发展和进步, 一直没有停止。在后SAMMPRIS时代，越来越多的临床研究注重严格筛 选患者、控制手术适应证，如WEAVE研究和来自中国的多中心注册登记 结果等，都表明在成熟的神经介入中心对sICAS进行血管内治疗，具有较 高的安全性与可期待的疗效46,52。而CASSISS研究也为未来sICAS的研 究提供了启示,聚焦于疾病诊断评估的理念和技术革新，以及介入治疗器 械的进步。对本部分研究的汇总见附表lo推荐意见证据级别推荐等级1.强化内科治疗是sICAS患者的基础治疗,sICAS 患者无论是

6、否选择血管内治疗均应接受强化内科治 疗（包括抗血小板治疗和危险因素的控制）。B-R强1.经过培训的医师在有丰富经验的医疗中心，在患 者满足筛选条件的情况下，进行支架置入治疗sICAS 是安全的，可以考虑作为强化内科治疗以外的有效、 安全的补充治疗。B-R弱2.对于sICAS高风险人君聿经过强化内科治疗尢效、 重度狭窄、责任血管供血区存在低灌注、侧支循环代 偿不良），选择支架置入治疗sICAS可能是合理的。C-LD弱1.1.2 超说明书使用支架的应用超说明书使用支架是指非专为ICAS设计的，用于其他颅内疾病的支架, 通常是动脉瘤辅助栓塞的支架。该支架可以经过0.0165 0.0270in（lin

7、=2.54cm ）的微导管释放，所以通过迂曲血管到达靶病变血管的能 力较ICAS专用支架更强，同时该支架适度的支撑力及更多的尺寸选择可 以适用于不同的血管内径,因而被越来越多的神经介入医师选择【57-58。常 用的超说明书使用支架与Wingspan支架的物理特征比较见表2。表2常用的超说明书使用支架与Wingspan支架的物理特征比较SoJitaireflbEnterprise (EP|Enterprise? (EP2)Neuroform (EZ)Netrofcxm (ATLAS)Wingspan是否可以回收可a J：部分否规格H 径rm3. 4, 5.64 52.5. 3.3 5.4 53.

8、 4 4 52 5.3. 3 5.4.4 5长度/ee15, 20. 30 4014 11 28 3716. 23. 30. 3910. 15. 20. 30!b 21. 74 309 1b. 20适应血管宜径2 5-402.5-402.04.52 0-4.52 0-4 5脚孔设计闭环用环闭环开环开环闭环开环标记1远武/近武,4/14/44/44/43/34/4小购送微导值内径0 0210 0210 02100270.0165头端长度/E0120.121909金HO甚率/%6 5-9 58 0-108,0-1060727 87-16 714注:lin = 2.54cm超说明书使用支架因为其适中

9、的径向支撑力、更容易通过迂曲路径、 操作更简单、更多尺寸选择等优势，正被大量应用于ICAS的治疗，如强 生医疗科技的Enterprise二代支架已获得了治疗ICAS适应证的欧盟标准 认证，但目前仍需更高级别的临床证据，尤其是RCT来进一步证实超说明 书使用支架在sICAS治疗中的安全性和有效性。对本部分研究的汇总见附表2。推荐意见证据级别推荐等级1.基于目前的临床经验及报道 经微导管释放的自 膨支架在治疗中降低了操作难度，有助于提高技术 成功率并降低手术并发症发生率，超说明书使用支 架在sICAS治疗中选择性应用口能是合理的。C-EO中等单纯球囊扩张治疗既往单纯球囊扩张治疗sICAS的效果并不

10、令人满意，30d内卒中/死亡 的发生率为4%40%7。-7刀，且随访期的再狭窄率高达24%40%173, 77。 该技术早期存在以下弊端：多为冠状动脉球囊，球扩后病变血管的即刻弹 性回缩、血管夹层发生率高且常有 50%的残余狭窄及较高的再狭窄率。 但在后续的研究中，随着球扩理念的更新（如缓慢扩张、缓慢泄球囊技术， 亚满意扩张技术等）、充分的药物治疗以及颅内专用球囊的不断改进，目 前单纯球囊扩张在治疗sICAS中逐渐被临床认可。单纯球囊扩张治疗sICAS ,尤其是缓慢充盈球囊至亚满意度再缓慢泄 压技术，可减少血管损伤、血栓栓塞及防止穿支发生雪犁效应，从而降低 围手术期并发症和远期血管内再狭窄的发

11、生率。因此，单纯球囊扩张治疗 sICAS可能是一种安全、有效的方法。鉴于脑血管肌层薄等解剖学特点, 治疗ICAS过程中球囊压力大小成为影响结局的另外一个可考虑的因素。 2020年我国国家药品监督管理局批准的首款Neuro LPS快速交换颅内 低压球囊（命名压3 atm ,现常用球囊6 atm）,其推送性、通过性、顺 应性进一步优化，安全性和实用性得到更大的提高。低压颅内球囊可降低 血管内膜损伤、急性血小板/血栓沉积、急性闭塞的发生率，使手术安全性 得到提高【77, 86-8刀。与强化药物治疗相比，联合球囊扩张治疗的临床疗效是 否更佳还有待更高级别的临床研究去证实。目前正在进行的BASIS研究正

12、 是评价单纯球囊扩张与联合积极药物治疗对sICAS的安全性和有效性的 前瞻性、多中心、随机、平行对照临床研究，期待其研究成果的发表。对本部分研究的汇总见附表3。推荐意见证据级别推荐等级1.单纯球囊扩张治疗sICAS可能是安全、有效的， 治疗中可优先选择颅内专用球囊及低压、半顺应性 球囊提高手术的安全性。C-LD中等2.单纯球囊扩张成形技术操作上建议缓慢充盈和 缓慢泄压，扩张后进行较长时间的血流观察，出现 限流性夹层或弹性回缩应进行补救性支架置入治 疗。建议球囊选择直径为责任血管参考直径的5 0% 80% （亚满意扩张）oC-EO弱1.1.3 药物涂层球曩/支架治疗药物涂层支架（drug-elu

13、ting stent,DES）治疗冠状动脉狭窄的短期和 长期有效性及安全性在心血管领域早已得到证实。2012年1项纳入76项 RCT的荟萃分析提示，DES可降低39% 61%的靶血管再狭窄，同时明 显降低心肌梗死的复发率881。现有的研究提示药物洗脱球囊/支架治疗SICAS的技术成功率为 93.5%100% , 30d卒中/死亡的发生率为3%7.6% , 1年卒中复发/ 死亡的发生率为011%，再狭窄的发生率为0 27.3%（平均8.96% ）o迄今，神经介入领域中全球已经上市的DES产品有3种（表3）,均使 用以雷帕霉素为基础的药物涂层。雷帕霉素因抑制DNA复制的G1 S期, 所以受到抑制的

14、平滑肌细胞在药物作用消除后仍能完成正常的生物学功能9叫基础研究表明，雷帕霉素能够增强血脑屏障的完整性，使其渗出降低，从而改善水肿相关的不良反应；另外还能作用于神经胶质细胞、血管 内皮细胞和平滑肌细胞，改善血管灌注，减少脑梗死的面积99-1。支架置入后血管内皮功能的恢复是确定置入术有效性和安全性的关键, 而涂层药物精准释放及其载药聚合物层及时降解是解决内皮愈合的突破 o以2021年国家药品监督管理局批准的NOVA支架为例，基于电子接 枝技术（通过电化学反应将2种不同种类的物质，如聚合物与金属，在分 子水平结合在一起的技术）的载药涂层使药物支架置入后达到最佳的药物 释放，保证动脉壁的药物浓度同平滑

15、肌细胞增殖时程相匹配，精准抑制平 滑肌细胞的过度增殖；另一方面，30d后药物零残留可减少药物对内皮细 胞的抑制生物可降解涂层在68周内降解吸收其最终代谢产物为82、 H2O等小分子物质，可通过新陈代谢作用排出体外1。工对本部分研究的汇总见附表4O表3国内外已上市的脑血管药物涂层支架商品名上市时间涂层药物药物涂层技术适应12MAUROAA2020年雷帕雷索氟化物涂局技术适用于症状性椎动脉颅外段狭窄病变NOVAM年雷帕容索电子接枝深层技适用于症状性用内动脉狭窄性病变BRIDGE2021 年雷帕万索雷伯力东储存在支架凹槽内适用于症状性椎动脉颅外段狭窄病变推荐意见证据级别推荐等级1.药物涂层支架治疗s

16、ICAS可能是解决sICAS再 狭窄和卒中复发问题的新的治疗手段。可根据患者B-R中等的具体病变及路径特点选择。2.药物涂层球囊治疗sICAS可能是解决症状性IC AS再狭窄和卒中复发问题的新的治疗手段。可根 据患者的具体病变及路径特点选择，还需要更高级 别证据证实。C-EO弱1.对于症状性再狭窄患者，推荐优先选用颅内专用治疗sICAS的药物涂层支架。C-EO弱3再狭窄及预防与冠状动脉狭窄的血管内治疗一样，球囊扩张/支架置入治疗后血管重度再狭窄是SICAS患者卒中复发及预后不良的独立危险因素1。2-1。3.再狭 窄的定义为支架内或相邻范围（5mm内）狭窄率 50% ,绝对管腔丢失 20%口。4

17、-1。6,其一直是困扰球囊扩张/支架置入治疗动脉狭窄的瓶颈问题，尤其是颅内血管重度再狭窄支架内或相邻范题，尤其是颅内血管重度再狭窄支架内或相邻范（5mm内）狭窄率70% ,或较基线直径狭窄率增加30%与脑缺血症状及卒中复发相关, 1。刀。在心血管领域，较早就采用药物涂层球囊/支架来降低再狭窄的发生率，目前在脑血管领域也开始有这样的研究和临床应用98。sICAS血管内 治疗后，症状性再狭窄与卒中复发关系密切，所以对术后再狭窄的随访和 治疗也是sICAS血管内治疗的重点之一。球囊扩张/支架置入后再狭窄的准确机制尚不清楚，内膜增生是再狭窄 的主要原因，可能与扩张创伤、支架置入后血栓形成以及血管壁对支

18、架的 炎症反应有关1。8，其他的再狭窄危险因素还包括病变长度、治疗后的残 余狭窄程度、患者年龄等口。6，1。9。不同研究中SICAS的治疗方式、随访时 间及随访的影像设备不同，再狭窄发生率的报道结果有很大的差异。sICAS患者无论是接受支架置入治疗还是单纯球囊扩张治疗,治疗后612个月血管再狭窄的发生率在8.16%35% ,在卒中复发的患者中， 再狭窄的发生率更高。再狭窄是导致卒中复发及预后不良的重要危险因素, 应重视sICAS血管成形治疗后再狭窄的防治及监测。对本部分研究的汇总见附表5。推荐意见证据级别推荐等级1.无症状再狭窄再发半中风险相对较低,原则上 推荐药物治疗下随访；症状性重度再狭窄

19、患者，药 物治疗无效者可以考虑通过血管介入的方式进行 治疗。C-EO中等4 ICAS患者血管内治疗的术前评估2012年美国食品和药品管理局更新了 Wingspan支架系统在ICAS患 者中的适用范围,建议更严格地筛选患者，所以血管内治疗作为sICAS的 治疗手段之一，应该在患者中选择性开展，只有通过严格的术前评估筛选 的患者才能够通过手术获益。术前评估包括：患者临床特点，手术时机, 缺血性卒中病因分型，血管情况（狭窄率、位置、长度、形态、成角、斑 块性质、钙化分级、血流分级、路径、远端导丝着陆区、病变与分支关系、 合并其他血管病变等）,脑侧支循环情况等。4.1 手术时机与症状性颈动脉狭窄患者相

20、似，导致缺血事件的严重 sICAS短期内再发相同血管供血区域缺血事件的风险较高。但亚急性期责 任血管斑块不稳定，术中操作易发生脱落导致远端栓塞等并发症。综上JCAS患者在急性缺血性卒中发生至少2周后行血管内治疗是比 较合理的。4.2 侧支循环评估WASID研究的亚组分析提示脑侧支循环状态可能 影响sICAS患者的卒中复发风险。对于动脉狭窄率在70% 99 %的sICAS 患者，具有良好的脑侧支循环的患者与较差和差的侧支循环患者相比，卒 中再发风险较低，提示脑侧支循环的评估是筛选适合血管内治疗患者的重 要依据之一口1叫据此推测，经结构影像学和功能影像学方法评估脑侧支 循环，并证实为血流动力学障碍

21、引起的缺血症状发作的患者，可能更适合 进行血管内治疗。血管内治疗的术前评估侧支循环非常重要的，侧支循环 不良的ICAS患者可能会从血管内治疗中获益更多。推荐意见证据级别推荐等级1.手术时机：ICAS患者在急性缺血性卒中发生至少2周后行血管内治疗可能是安全的（进展性卒中除外）。C-LD中等2.侧支循环：对ICAS的患者，进行术前的侧支循环评C-LD中等价对筛选合适的手术患者是有益的，术前影像学评估侧 支循环较差的患者可能更适合血管内治疗。3.针对ICAS患者的病因、狭窄部位的形态学分析选择C-EO 中等针对患者的个性化血管内治疗会有更好的获益。5围手术期管理围术期血压管理：多项多中心、前瞻性研究

22、均建议将患者围术期收缩 压控制在100 120mmHg ,长期血压控制在收缩压 140mmHg （糖尿 病患者 130mmHg ），92,垢牝急性、亚急性血栓形成是ICAS血管内治疗围手术期常见的并发症并与 抗栓药物的使用情况密切相关12引。血小板膜糖蛋白nb/ma受体拮抗剂 预防性应用于ICAS患者血管内治疗的围术期可能是获益的，但仍需多中 心、前瞻性RCT进行临床验证。推荐更新证据级别推荐等级1.围术期血压管理及抗血小板、抗凝治疗应用 未更新,同2018版。2.围手术期麻醉方式、并发症管理未更新,同2018 版。3.针对ICAS患者的病因、狭窄部位的形态学 分析选择针对患者的个性化血管内治

23、疗会有更 好的状益。C-LD弱表1推荐强度与证据质量分级推荐等级（推荐强度）J1 （强推荐）I获益风险建议的推荐意见写作用语 推荐是有指征的/有益的是应采用的/应执行的 其他比较有效性的短语： A相比于B被优先推荐/建议应该首选A而不是B建议的推荐意见写作用语是合理的可以是有用的/有效的/有益的 其他比较有效性的短语： A可能比B更值得推荐/建议选择治疗A而不是治疗B是合理的证据级别（证据质量）A级来自1个以上RCT的高质量证据高质量RCT的meta分析1个或更多的RCT被高质量的注册研究所证实B-R级B-R级来自1个或多个RCT的中等质量的证据中等质量RCT的meta分析I随机化设计 BOB

24、 B-NR级|非随机化设计来自1个或更多设计及执行良好的非RCT/观察性研究/登记 研究的中等质量证据此类研究的meta分析有限数据具有设计或执行局限性的随机/非随机的观察性/登记研究此类研究的meta分析在人体进行的生理学及机制上的研究专家意见基于临床经验的专家意见的共识1颅内动脉粥样硬化性狭窄与卒中ICAS是世界范围内缺血性卒中发生与复发的重要原因之一。在北美地 区,ICAS占卒中病因的8% 10% ,在亚洲地区占30% 50%9-12,在 中国，ICAS在卒中/TIA患者中的发生率高达46.6%4ICAS增加了卒中发生与复发的风险，同时也是卒中预后不良的重要危 险因素之一。WASID研究

25、A和几项前瞻性队列研究中，即使对ICAS患 者进行了积极药物治疗和危险因素干预，年卒中的复发风险仍超过 20%口4-16。这促使研究者们致力于寻找包括外科治疗和血管内介入治疗在 内的更有效的治疗方法。ICAS的外科治疗开始于1965年，自从1985年颅外-颅内动脉搭桥手 术研究的阴性结果发表之后,因手术并发症高，临床应用受到了很大限制 口刀。血管内治疗方面，SAMMPRIS研究和VISSIT研究均因围手术期并发 症发生率过高而被提前终止，这2项具有历史意义的大样本、多中心RCT 的阴性结果对临床实践产生了极大的影响。在SAMMPRIS研究中,严格 的内科治疗方案可使ICAS患者年卒中发生风险降

26、低至12.2%，但亚组分 析发现头卢页MRI中表现为分水岭梗死合并侧支循环代偿不良的患者1年 卒中复发率仍高达到37%口叫而真实世界中很多患者达不到SAM MPRIS 研究中严格的危险因素控制标准，ICAS ,尤其是症状性ICAS (symptomatic ICAS, sICAS )仍是卒中发生与复发的重要危险因素，也 是卒中预后不良的重要危险因素。许多有经验的神经介入治疗中心仍然继 续为药物治疗失败的重度(狭窄程度270% )sICAS患者提供PTAS治疗。 中国神经科医师应该重视卒中/TIA患者ICAS的筛查、诊断和评估，并在 新的证据下，选择性地开展血管内治疗。2颅内动脉粥样硬化性狭窄的

27、治疗ICAS的治疗方法包括内科治疗、外科治疗和血管内治疗。外科治疗因 为有较高的并发症，迄今没有得到全球范围内指南的推荐，而内科治疗 与血管内治疗一直在被探索以求证ICAS的最佳治疗。目前的证据仍然支 持内科治疗是ICAS的一线治疗方式。SAMMPRIS和VISSIT这2项RCT 结果表明，积极的药物治疗比血管内治疗更有效，也更安全a1。2018年的一篇比较支架置入与积极药物治疗sICAS的综述也指出，对比血管内治疗，内科治疗仍是sICAS的首选治疗方法mi。2.1 抗血小板药物治疗SAMMPRIS研究奠定了强化药物治疗在防治ICAS中的一线地位， AM M包括抗血小板治疗、强化降脂、危险因素

28、的控制及生活方式的改变 等。在WASID研究之后，以阿司匹林为代表的抗血小板治疗已成为ICAS 的标准治疗口久但WASID研究也表明，单用阿司匹林治疗sICAS仍有较 高的卒中复发率。在此基础上，后续多项研究探索了阿司匹林联合其他药 物的双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy, DAPT )的潜在益处。 基于SAMMPRIS研究结果4 , AHA/ASA卒中预防指南明确指出，对于 重度sICAS(狭窄率70 99%),在卒中或TIA发病的30d内采用阿司匹 林联合氯叱格雷DAPT治疗90d可能是合理的60需要说明的是，国外 的研究应用阿司匹林时维持剂量多采用325

29、mg/d ,而我国临床上多采用 的维持剂量为100mg/d。目前临床上联合阿司匹林的DAPT药物主要有 氯毗格雷、西洛他理和替格瑞洛。2.1.1 氯毗格雷CLAIR研究结果提示,DAPT相比单独使用阿司匹林，可使患者TCD栓 子监测发现的微栓子信号数量明显减少(31% vs. 54% )，且7d内卒中 复发率降低(0 vs. 3.8% ) mi。CHANCE研究证明短程DAPT可有效预 防轻型卒中或TIA患者的卒中复发，对CHANCE研究中481例患者的二 次分析显示，与阿司匹林相比，DAPT治疗的患者发生颅内狭窄相关事件 更少，另外，该研究再次证实了 ICAS患者的卒中复发率显著高于非ICA

30、S 患者(12.5% vs. 5.4% , P=0.0001)网 因此，对颅内大动脉重度狭窄 所致的卒中或TIA患者，使用阿司匹林联合氯叱格雷治疗是合理的。TOSS发现，相比阿司匹林单药或阿司匹林联合氯叱格雷，阿司匹林联合 西洛他嗖在预防卒中复发方面并无优势，安全性方面与单药应用相似2引。 CATHARSIS试验显示,西洛他唾联合阿司匹林在预防所有血管事件和新 发无症状性缺血性卒中的联合次要终点方面优于单用阿司匹林(10.7% vs. 25.0% , P=0.04 ),对ICAS进展的防治无显著性差异Ml。CSPS.com显 示，西洛他哇联合阿司匹林或氯叱格雷与单独阿司匹林或氯叱格雷治疗 IC

31、AS相比，有更低的卒中复发风险(HR 0.47 , 95%CI 0.23 0.95 , P=0.031)25o目前推荐对携带CYP2c19功能缺失等位基因的TIA或轻 型卒中患者、合并颅内动脉狭窄的患者以及对阿司匹林或氯叱格雷禁忌的 患者，西洛他嘤替代氯毗格雷或阿司匹林可能是合理的。2.1.3 替格瑞洛对氯叱格雷耐药的患者(携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者), 替格瑞洛联合阿司匹林可作为氯叱格雷联合阿司匹林的替代治疗。 SOCRATES研究的亚组分析表明，当卒中或TIA源于同侧动脉粥样硬化 性狭窄时，替格瑞洛可能比阿司匹林更有效，但该亚组同时包含了颅内和 颅外的血管狭窄26】。THAL

32、ES研究比较了阿司匹林单药与联合替格瑞洛DAPT用于轻、中度缺血性卒中或高风险TIA患者的疗效，结果显示替格 瑞洛联合阿司匹林组的卒中或死亡风险低于安慰剂-阿司匹林组(5.5% vs. 6.6% , HR 0.83 , 95% CI 0.71 0.96 , P=0.02 )，但 2 组之间的总体残 疾率相似，并且替格瑞洛联合阿司匹林组发生严重出血的风险更高2刀。该 研究的亚组分析显示,对于合并有同侧ICAS (狭窄率30% )的患者， DAPT相比于单药抗血小板治疗可显著性降低患者30 d卒中复发及死亡 率(9.9% vs. 15.2% , HR 0.66 , 95% CI 0.47 0.93

33、 , P=0.016 )已引。 2021年新英格兰医学杂志发表了 CHANCE-2研究的结果，该研究纳 入了携带CYP2C19功能缺失等位基因的TIA或轻型卒中患者,发现在阿 司匹林的基础上，联合替格瑞洛治疗相比联合氯毗格雷治疗可显著降低 90d卒中复发的风险，卒中复发率降低23% ,且不增加中重度出血事件的 风险。亚组分析显示,在1638例合并ICAS的患者中,采用替格瑞洛有 一定的获益趋势，但该趋势未达统计学意义(HR 0.76 , 95%CI 0.55- 1.04)29o THALES研究和CHANCE-2研究结果均显示，替格瑞洛治疗 后出血风险高于阿司匹林联合氯叱格雷。目前推荐对于携带

34、CYP2C19功 能缺失等位基因的TIA或轻型卒中患者,以及合并ICAS的患者，替格瑞 洛替代氯叱格雷联合阿司匹林治疗可能是合理的。2.2 危险因素管理血压管理关于预防卒中的最佳血压目标的高级别证据有限。几项RCT的事后分析显示JCAS患者在随访中平均收缩压 140mmHg( lmmHg = 133.3Pa ) 与较低的卒中及血管事件风险相关3。-3虽然多数ICAS患者可能受益于 较低的血压，但一些小型研究表明，对于已知存在血流动力学障碍的患者 或卒中急性期患者并不能从控制收缩压 120mmHg中获益，且可获益的 血压控制低限尚不明确因-33。对于ICAS患者，建议血压目标值为 100 mg/

35、dL（安慰齐I组）相比，LDL-C 70 mg/dL（阿托伐他汀80 mg/d ） 的患者卒中风险显降低【34-36。在 WASID研究中，LDL-C70 mg/dL患者的终点事件发生率为23%B。 对SAMMPRIS研究的事后分析也显示降脂治疗（目标LDL-C 70 mg/dL ）对ICAS患者有预防卒中的获益趋势（HR 0.70 ,95% CI 0.49 1.02 ） Bi。对于他汀不耐受或疗效欠佳的患者，前蛋白转化酶枯草溶菌素 kexin 9 型（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 , PCSK9 ） 抑制剂是可能的替代选择，但其在

36、ICAS中的疗效尚待进一步的研究证实。2.2.2 血糖糖尿病和血糖异常是sICAS的独立危险因素，目前尚缺乏控制血糖对 动脉粥样硬化的疗效以及预防ICAS患者卒中复发的研究。SAMMPRIS 研究对药物治疗组中糖尿病患者的3年随访显示，糖化血红蛋白 7%可 增加缺血性卒中的风险(OR 2.3 , 95% CI 1.0 5.0 )冏。目前指南建议 对多数患者将糖化血红蛋白控制在W7% ,以降低微血管并发症的风险 37-38 O生活方式健康的生活方式对卒中的一级和二级预防都至关重要，包括戒烟、充分的 体育活动和建立健康的饮食习惯。对SAMMPRIS试验的事后分析表明， 每周3 5次中等强度的运动可

37、独立降低ICAS患者血管事件复发的风险(OR 6.7 , 95% Q2.518.1)3U。推荐意见证据级别推荐等级1.对于sICAS患者，应在发病后尽早启动以阿司匹林为基础 的抗I1IL小板治疗及强化内科治疗。B-R强2. ICAS发病F期，推荐双联抗血小板治疗以降低血栓栓塞导 致的早期卒中复发风险。建议阿司匹林和氯毗格雷双联抗血小 板治疗90doB-NR中等对氯毗格常耐药的患者(如携带CW2C19功能缺失等位基 因)，替格瑞洛联合阿司匹林治疗是合理的。B-NR弱西洛他呼(200mg/d)治疗是合理的。B-NR中等3.合并高血压的ICAS患者应积极控制血压,降压治疗的启 动时机及血压目标值应个体化。如无特殊，长期血压控制目标 宜V140/90 mmHg,原则为逐步平稳降压。B-NR强选择降底药物应充分考虑患者全身靶器官损害及对药物耐 受性的情况，可优先考虑长效降压药物。C-EO中等4.推荐对ICAS患者早期启动强化降脂治疗。B-R推荐使用他汀类药物将LDL-C降至V 1. 8 mmol/L ( 70 mg/dl) oB-NR中等必要时可考虑加用依折麦步和(或)PCSK9抑制剂。C-EO弱5.对于伴糖尿病的病AS患者，血糖控制目标为HbAlcV7%可 能是合理的。B-NR中等6.倡导健康生活方式、每周35次中等强度的体育运动、 控制其他危险因素以降低卒中复发风险。B-NR中等