急诊科急性创伤患者护理常规.docx

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1、急诊科急性创伤患者护理常规急性创伤指机体遭受外力(机械、物理及化学等)直接 或间接打击后，在外力直接作用的局部造成组织破坏或在力 的作用下继发远处组织、器官的损伤甚至发生全身反应。(一)病因随着社会生产建设和交通事业日益发达，创伤发生率有 增高趋势。在和平时期以重大灾害或事故等生产和交通性创 伤为主。(二)临床表现(1)应激反应严重由于神经一内分泌反应，机体处于 高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重 紊乱。(2)休克发生率高：易发生低血容量性休克，尤其是 胸腹联合伤。(3)严重胸外伤者常见早期发生严重低氧血症。(4)感染发生率高：创伤应激激发SIRS (全身性炎症 反应综合征)

2、，导致机体免疫功能特别是细胞免疫功能受到 抑制，机体易感性增高；伤口污染严重，肠道细菌移位，以 及侵入性导管的使用等因素，也致感染发生率增高，易产生 耐药菌和真菌的感染。(5)发生多器官功能衰竭的脏器数越多，死亡率越高。(三)急救措施(1)现场急救：现场急救的关键是气道开放、心肺复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地运送到医院。(2)生命支持：在急诊抢救室对创伤患者进行生命支 持。首先对患者进行迅速全面的初步检查，迅速判断患者是 否有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停 者，应立即进行心肺复苏意识昏迷者，应保持呼吸道通畅, 并观察记录意识、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。(3)创伤

3、的再估计与进一步处理：在患者的致命征象 窒息、休克及大出血得到初步控制后，就必须进行进一步检 查与处理，重点查明腹膜后脏器损伤，继发颅内、胸腹腔内 出血等。当患者生命体征稳定或基本稳定后，应进一步处理 各系统脏器的损伤。1 .护理评估(1)健康史：了解患者受伤原因、时间、地点、部位， 以及伤后表现、有无危及生命的损伤、现场救治及转运途中 伤情变化。(2)身体状况：了解受伤部位，检查受伤处有无伤口 出血、血肿、青紫、瘀斑、肿胀：有无合并伤；观察患者意 识、生命体征、尿量变化；了解各项辅助检查有无异常。2 .护理措施(1)颅脑损伤：保持呼吸道通畅，充分给氧。使 用冰帽、冰袋、冰毯以降低大脑耗氧量，

4、注意有无中枢性高 热或去大脑强直、抽搐、躁动不安等症状。必要时，使用镇 静剂，并加床档保护，防止意外坠落。严密观察意识、瞳 孔变化及对光反射、头痛、呕吐情况，观察肢体运动与感觉 的变化，给予生命体征监测及格拉斯哥评分并及时记录在危 重患者护理单上。观察患者的昏迷程度、精神状态，注意 防止脑疝情况发生。注意观察有无口、耳、鼻腔溢血溢液， 并观察性质、颜色、量，及时记录，切忌用棉球、纱布进行 堵塞，防止返流，造成颅内感染。准确及时应用激素、抗 生素及脱水剂，也可应用白蛋白、血浆提高胶体渗透压，减 轻颅内高压。(2)胸部创伤由于胸部受挤压，可发生创伤性窒息， 应紧急排除呼吸道血块。分泌物或异物，建立

5、人工气道，保 证供氧。出血性休克的抢救，应迅速建立两条静脉通路或 深静脉穿刺行CVP监测、血流动力学、生命体征、血氧饱和 度监测，指导输液，纠正休克。对有张力性气胸、血气胸 情况及时做胸腔穿刺或胸腔闭式引流，解除心肺受压，并观 察引流液性状、颜色、量。如置管后一次引出1000-1500ml 以上的血量，或每小时血性引流液超过200ml连续3小时有 剖胸探查指征，紧急做好术前准备。有连枷胸、反常呼吸 严重时伴有低氧血症者，对活动的胸壁进行肋骨牵引固定术, 或加压固定包扎，以减少反常呼吸，并及早采用气管插管, 使用机械通气，纠正低氧血症，并行血气监测与血氧饱和度 监测。如遇胸部开放性损伤，伤口与外

6、界交通，应立即封 闭伤口，使开放性伤变为闭合性伤，置胸腔闭式引流，再清 创（较大缺损者须先行气管插管），修复缺损。遇有心脏挫 伤及心功能不全者及严重肺挫伤者，可进行床旁血流动力学 监测。（3）腹部创伤：吸氧，开通两条静脉通道，给予生 命体征、CVP、SPO,监测。判断休克程度：一看，看面色、 黏膜、皮肤颜色及发给程度；二摸，摸脉搏、肢体温度；三 测压，测血压，进行血压监测，采用床边B超、床边摄片, 减少搬动。应密切注意腹部体征。腹部压痛、腹肌紧张、 反跳痛，腹胀、肠鸣音减弱或消失等情况，如在B超或腹穿 得以证实有腹内出血或空腔脏器穿孔者，应及时行剖腹探查 术，切不可为等待诊断明确而延误手术时机

7、。给予留置导 尿，观察每小时尿量、颜色及性状，记录每小时出入量，判 断循环血量及血容量补充情况。尽快补充血容量，为手术 创造条件。（4）合并四肢、骨盆、脊柱损伤：监测生命体征变 化，有腹膜后血肿伴休克者抗休克。注意有无脊髓损伤、 休克情况及有无肢体截瘫情况。凡疑有脊柱、脊髓损伤者 应减少不必要的搬动，翻身时保持颈、胸、腰一直线，防止扭曲。有截瘫者，做好截瘫护理，防止呼吸道、泌尿道、 压疮等三大并发症。四肢骨折及时牵引或固定，并注意伤 肢血循环及肿胀情况，防止骨筋膜室综合征，抬高患肢，保 持功能位，并多做伤肢按摩，以促进血循环。3 .创伤患者的转运对急症患者，应该以平卧为好，使其全身舒展，上下肢

8、 放直，根据不同的病情，作一些适当的调整。高血压脑出血 患者，头部可适当垫高，减少头部的血流。（1）脊柱、脊髓损伤：脊柱、脊髓损伤或疑似损伤的 患者，搬运时，顺应患者脊柱或躯干轴线，滚身移至硬担架 上，一般为仰卧位。（2）颅脑损伤颅脑损伤者常有脑组织暴露和呼吸道不 畅等表现。搬运时应使患者取半仰卧位或侧卧位，以保持呼 者头部垫好，以减轻震动，注意颅脑损伤常合并颈椎损伤。吸道通畅;应保护好暴露的脑组织,并用衣物、枕头等将患（3）胸部伤胸部受伤者常伴有开放性血气胸，需包扎。搬运已封闭的气胸患者时，患者取坐位或半卧位。有条件时 最好使用坐式担架、折叠椅或担架调整至靠背状。（4）腹部伤：患者取仰卧位，屈曲下肢，防止腹腔脏器受压而脱出，注意脱出的肠段要包扎，不要回纳。此类患 者宜用担架或木板搬运。（5）休克患者取去枕平卧位或头低脚高位，搬运时用 普通担架即可。（6）呼吸困难患者取坐位，不能背、驮，用软担架（床 单、被褥）搬运时注意不能使患者躯干屈曲。如有条件，最 好用折叠担架（或椅）搬运。（7）昏迷患者：由于咽喉部肌肉松弛，仰卧位易引起 呼吸道阻塞，此类患者宜采用平卧头偏向一侧或侧卧位。搬 运时用普通担架或活动床。（五）健康宣教普及安全知识，加强防范意识，避免受伤。一旦受伤及 时救治，接受正确处理，以免延误抢救。伤后恢复期加强功 能锻炼，促进机体功能的恢复。