创业基金申请表精修订.docx

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1、创业基金申请表标准化管理部编码-99968T-6889628-J68568-1689N创业基金申请表姓名：董海明性别：男民族：汉出生年月：1985年1月15 FI户籍所在地：吉林身份证号：婚姻状况：未婚已婚常住地址：大连市廿井子区泉水d5区1号8层4号家庭地址：吉林省乾安县所字镇广字村邮政编码：116000家庭电话：手机：传真：电子邮箱：直系亲属姓名及关系：陈云杰配偶身份证号：电话：地址：邮政编码：116000你如何得知我们的公益可吵了日人 近期免冠一有创业点子吗？有无寸有创业项目吗？有无照片如果有，请说明：拟创业项目的行业|三年内，企业将提供的岗位数 4创办企业的省市辽宁省大连市项目启动/运

2、行所需资金组1自有资金：0筹借资金：0是否有过创业经历是否机会平等我们实行机会平等的政策，为了这一政策的有效性，我们要求所有申请人如实填写以下 内容。你所提供的信息不会影响你的申请审核。残障是否（注：残障还包括“隐形残障”，比如哮喘、癫痫以及精神病等）犯罪记录制无自有车辆资料有无车牌号码：辽b38nl5品牌雪弗兰车辆登记日期：2012年9月若该车通过分期付款购入，请说明总贷款额为，月还款，还款终止时间为年月。房产情况单位分配自购无贷款房自购有贷款房若该房通过分期付款购入，请说明总贷款额为，月还款，还款终止时间为年月。租房，月租金其他目前工作状态全职，单位及职务：贝克科技（大连）有限公司总经理兼

3、职，单位及职务：无工作，时间个月，原因工作经历（最近两份主要工作）工作单位工作单位工作职务工作职务工作年限工作年限教育背景最高学历大专学校和专业大连理工大学动漫艺术设计其他资格认证有无如果有，请列出证书及级别：是否接受过与创业相关的培训或咨询是否如果是，请说明何时何地接受过何种培训或咨询：创业项目（点子）项目（企业）名称：贝克科技（大连）有限公司有关项目的简述：为企业及个人提供，网站建设，网站设计，服务器租用及维护，app开发 微信公众号开发。创业形式个体经营合伙经营是否需要或拥有经营场地是否如果是，请给出地址及面积企业银行帐户有无开户行：招商银行甘井子支行户名：贝克科技（大连）有限公司帐号：

4、411开户行地址及邮编：大连市甘井子区华南广场116000财务信息创办企业所需资金21资金来源数目 在申请获得申请自己的积蓄（包括家庭/朋友的支持）0银行贷款0是是地方政府补助0是是现有设备的价值0其他资金来源是是请说明是何种资金来源：希望从我们的项目获得多少资金：55对我们提供的扶持资金有何用途：雇佣人才及购买办公设备是否向其他机构申请过资金支持是否如果是，请说明何时向何种机构申请过，申请结果如何：之前是否申请过我们的项目资助是否如果是，请说明请简要阐述对创业的理解：联系人请提供两名联系人（注意他们不能是你的直系亲属，也不能是合伙人，必须拥有申请人 创业所在地的户籍），我们可能会向他们了解你的情况。他们认识你至少应有两年的时间。 例如，过去的雇主。姓名：姓名：单位及职务：单位及职务：身份证号：身份证号：联系电话：联系电话：地址：地址：邮政编码：邮政编码：我声明，该申请表中提供的信息是准确的，因信息不实所造成的后果，本人承担一切责 任。为了进行信用评估，评审专家组可以提出必要的询问。签名：日期：谢谢完成本申请书!