急诊科抽搐患者护理常规.docx

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1、急诊科抽搐患者护理常规抽搐是指骨骼肌痉挛性痫性发作及其他不自主的骨骼 肌发作性痉挛。临床上常见的有以下几种惊厥、强直性痉挛、 肌阵挛、震颤、舞蹈样动作、手足搐搦、扭转痉挛、肌束颤 动、习惯性抽搐等。（一）病因1 .全身性疾病高热、癫痫、破伤风、狂犬病、低钙等 都可引起抽搐。2 .局限性抽搐如腓肠肌痉挛，常由于急剧运动或工作 疲劳或胫部剧烈扭拧引起，往往在平躺或睡觉时出现。（二）临床表现1 .全身强直性抽搐 全身肌肉强直，一阵阵抽动，呈角 弓反张，双眼上翻或凝视，多伴神志不清。2 .局限性抽搐仅局部肌肉抽动，如一侧肢体抽动或面 肌抽动，或手指、脚趾抽动，眼球转动，眼球震颤、眨眼动 作、凝视等。大

2、多神志不清。以上抽搐时可为几秒钟或数分 钟，抽搐发作持续30分钟以上者称抽搐持续状态。3 .高热抽搐好发人群为6个月到4岁小儿。高热惊厥 多发生在发热的早期，发作呈全身性，持续时间短，一般不 超过10分钟，发作后很快清醒且无神经系统体征。4 .抽搐的类别至昏迷，则为休克。发生率约为20%,多数在起病后数小时 至1周发生。（7）心力衰竭：发生率为32%48%,主要是左心衰竭， 表现为呼吸困难、咳嗽、发劣、烦躁等。右心室心肌梗死者 可出现右心衰竭，表现为颈静脉怒张、肝大、水肿等，伴低 血压。5 .不典型AMI表现（1）无痛性AMI占10%20%,见于老年人糖尿病 患者因休克、心力衰竭症状较重而掩盖

3、疼痛者；因脑供 血不足而出现神志障碍者。（2） 一开始即表现为休克或急性心力衰竭。（3）疼痛位于上腹部，误认为胃穿孔或急性胰腺炎等 急腹症。（4）疼痛放射至下颌，背部上方，被误认为骨关节痛。6 .体征痛苦表情，烦躁不安，焦虑，恐惧。多有血压下降。心 率多增快，也可减慢，心尖部第一心音减弱，可有心律失常、 休克或心力衰竭有关的体征。10%20%患者在起病第23 天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致。（三）急救措施.院前急救措施帮助已患有心脏病或有AMI高危因素的患者提高识别 AMI的能力，一旦发病立即采取急救措施：立刻卧床，保 持安静，停止任何主动活动和运动；立即舌下含服硝酸甘 油片（0.

4、5mg）,每5分钟可重复使用。若含服硝酸甘油3 片仍无效则应拨打急救电话，尽量识别AMI高危患者，如有 低血压（收缩压VlOOmmHg）、心动过速（100次/min）或 有休克、肺水肿体征，直接送至有条件进行冠状动脉血运重 建术的医院。1 .院内急救措施（1）监护和一般治疗：吸氧，监护，卧床休息2周。（2）解除疼痛：心肌再灌注治疗开通相关血管，恢复 缺血心肌的供血是解除疼痛最有效的方法。再灌注治疗前可 选用下列药物尽快镇痛。吗啡24mg静脉注射，必要时5 10分钟可重复使用。硝酸甘油0. 3mg或硝酸异山梨酯5 10mg舌下含服或静滴，注意心率增快和血压降低。（3）抗血小板治疗：氯此格雷加阿司

5、匹林联合应用。（4）抗凝疗法：对溶栓治疗的患者，肝素作为其辅 助用药，溶栓剂不同，用法不同。未溶栓治疗的患者，应 用低分子肝素钙皮下注射。（5）开通冠状动脉：“时间就是心肌，时间就是生命。” 力争在发病12小时内开通闭塞的冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡率。开通冠状动脉的方法有: 冠状动脉介入治疗（支架手术）、溶栓治疗或冠脉搭桥手术。1 .监测及病情观察观察并记录患者神志、生命体征、 尿量及血氧饱和度，开通静脉以供急救给药，备好急救药品 及仪器。发现下列问题及时向医生汇报，且配合医生进行抢 救。（1）心室颤动，立即采取非同步直流电除颤。（2）收缩压低于80mniHg,伴有烦躁不

6、安、面色苍白、 皮肤湿冷、脉搏细数、少尿、意识模糊、甚至昏迷，则提示 休克。（3）呼吸困难、咳嗽、咯泡沫痰，提示出现急性左心 衰竭。（4）患者突然意识丧失、呼吸骤停、测不到血压、无 脉搏、无心音，EG示窦性心动过缓、交界区心律、室性自主 心律、呈“电一一机械分离“，提示心脏破裂造成心脏压塞 而猝死。（5）患者胸痛伴右心衰竭表现，胸骨中下部响亮的收 缩期杂音，提示发生室间隔穿孔。若伴有左心衰竭表现，心 尖部可闻及响亮的全收缩期杂音，考虑乳头肌断裂。（6）突然发生呼吸困难、胸痛、咯血、血压下降，继而出现右心衰竭的体征、猝死，应考虑肺栓塞。（7）无明显原因下肢局部疼痛、周径增粗，应考虑下肢深静脉血栓

7、。（8）肢体麻木，疼痛，局部皮肤苍白、发凉、坏疽、 动脉搏动减弱或消失，考虑肢体动脉栓塞。（9）突然头痛、眩晕、偏瘫、昏迷、应考虑脑梗死。（10）突发上腹痛、恶心、呕吐、黑便，类似绞窄性肠 梗阻，提示肠系膜栓塞。（11）突发腰痛，继而血尿，考虑肾栓塞。2 .吸氧AMI患者常有不同程度的动脉血氧分压降低，吸 氧能改善心肌缺血，有助于减轻疼痛，防止心律失常，对休 克或左心功能衰竭患者特别有益。故AMI患者入院后给予中 等流量吸氧（35L/min） 2448小时。急性肺水肿患者用 30%50%酒精湿化，面罩加压吸氧，必要时气管插管机械通 气。3 .休息急性期24小时内绝对卧床休息，若病情稳定无 并发

8、症，24小时后可坐床边椅子。协助患者洗漱、进餐，鼓 励患者在活动耐力范围内自理部分生活，以增加患者的自我 价值感。心肌梗死57天后可在病室外行走、做医疗体操， 在帮助下如厕、洗澡、试着上下一层楼梯等。若有并发症， 则应适当延长卧床时间。4 .饮食护理 起病后412小时内给予流质饮食，以减 轻胃扩张。随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，少量多餐。 避免进食产气多的食物(如牛奶)而引起腹胀。5 .排便护理 避免患者用力排便，给予患者缓泻剂，如 通便灵、菌麻油、麻仁润肠丸，保持大便通畅。有便意但排 便困难者，给予开塞露或低压盐水灌肠。6 .心理护理 及时了解患者的焦虑程度，耐心做好解释、 安慰，消除患

9、者的思想顾虑及紧张情绪，使其能正确对待疾 病，配合治疗。同时做好家属的思想工作，但急性期谢绝过 多探视和陪伴，避免给患者带来不良刺激和劳累，充分保证 患者休息。7 . AMI溶栓护理(1)溶栓前的准备；物品准备：除颤器、急救用药、 套管针、三通、注射泵、溶栓剂(如UK、rtPA等)； 患者准备：连接好心电监护仪，监测生命体征，建立静脉通 道。溶剂栓要严格按医嘱规定的速度输入。(2)溶栓治疗中的护理：严密监测血压、心率、心律、 ST段改变，密切观察胸痛缓解情况，注意有无过敏反应。(3)溶栓后护理：遵医嘱做ECG及采集血标本；注意 观察有无出血征象。8 .直接PCI治疗的护理（1）术前准备：遵医嘱

10、采集标本：备皮，做碘过 敏试验：左上肢建立静脉通路。（2）术后护理：持续心电监测，密切观察血压、心 律、心率、体温变化，按医嘱采集血标本。采用股动脉穿 刺者需卧床24小时。观察穿刺部位有无渗血，检查双侧 足背动脉搏动及足温，若出现足背动脉搏动减弱或消失，或 皮温异常，应及时报告医生，以免造成下肢缺血。嘱患者 多饮水，遵医嘱补液，记录24小时出入量。术后可进食。 但拔管前尽量少进食以免拔管过程中呕吐。如出现腹痛或 腰痛、腹胀、头晕、面色苍白、血压降低、心率加快及血红 蛋白进行性下降提示腹膜后出血。拔管时护理：a.拔管前 测量APTT以决定拔管时机:b.备好抗迷走神经反射的药物， 如多巴胺、阿托品

11、、甲氧氯普胺（胃复安）；c.备好拔管用 品；d.拔管时，密切观察血压、心率、心律，了解患者的主 诉。若出现迷走神经反射遵医嘱给予补液等对症治疗；e.拔 管时手压止血30分钟，观察无出血、渗血后以纱布绷带加 压包扎，并用沙袋压迫6小时（根据患者体重选择23kg的 沙袋），如无出血、渗血，24小时后解除加压包扎：遵医嘱 给予3天抗生素，预防感染。9 .并发症的护理（1）疼痛患者绝对卧床休息，注意保暖，并遵医嘱给 予解除疼痛的药物，如硝酸异山梨酯或吗啡等。(2)心源性休克：应将患者头部及下肢分别抬高30 40 ,高流量吸氧，密切观察生命体征、神志、尿量，必要 时留置尿管观察尿量，保证静脉输液通畅，有

12、条件可通过中 心静脉或肺毛细血管楔压进行监测。做好基础护理，按时翻 身预防并发症，做好24小时监测记录。(3)其他：心律失常与心力衰竭，乳头肌功能失调或 断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞等。(五)健康宣教(1)疾病知识指导：告诉患者MI的疾病特点，树立终 身治疗的观念，坚持做好危险因素控制有利于延缓疾病进展, 改善预后。饮食原则是低饱和脂肪和低胆固醇饮食，要求饱 和脂肪占总热量的7%以下,胆固醇V200mg/d。(2)心理指导：AMI后患者焦虑情绪多来自对今后工作 能力和生活质量的担心，应予以充分理解并指导患者保持乐 观、平和的心情，正确对待自己的病情。告诉家属对患者要 积极配合和支持，并创造一个

13、良好的身心休养环境，生活中 避免对其施加压力，当患者出现紧张、焦虑或烦躁等不良情 绪时，应予以理解并设法进行疏导，必要时争取患者工作单 位领导和同事的支持。(3)康复指导：康复运动前应进行医学评估与运动评 估，确定康复运动的指征。心肺运动试验是测定运动耐力的 重要标准，与患者一起制订个体化运动处方，指导患者出院 后的运动康复训练。个人卫生活动、家务劳动、娱乐活动等 也对患者有益。患者康复分为住院期间康复、门诊康复和家 庭持续康复几个阶段。运动原则：有序、有度、有恒。 运动形式以行走、慢跑、简化太极拳、游泳等有氧运动为主， 可联合静力训练和负重等抗阻运动。运动强度：根据个体 心功能，循序渐进，一

14、般选择即最大心率的70%85%范围控 制运动强度。持续时间：初始是610分钟/次，含各1 分钟左右的热身活动和整理活动；随着患者对运动的适应和 心功能的改善，可逐渐延长每次运动持续时间至3060分 钟。运动频率：有氧运动每周35天，最好每天运动， 抗阻运动、柔韧性运动每周23天，至少间隔1天。无并 发症的患者，AMI后68周可恢复性生活。经24个月的 体力活动锻炼后，酌情恢复部分或轻工作。（4）用药指导按医嘱服药，定时测脉搏、血压。若胸 痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较 差时，提示急性心血管事件，应及时就医。(1)惊厥：是常见的一种不随意运动，这是全身或局 部肌群发生的强直

15、和阵挛性抽搐。惊厥可伴有或不伴有意识 障碍。(2)强直性痉挛：是指肌肉呈强直性收缩，例如癫痫 大发作的强直期，手足搐搦症的手足部肌肉痉挛，破伤风的 牙关紧闭和有角弓反张等均属于此种类型。(3)肌阵挛是指一种短暂的、快速的、触电样重复的 肌肉收缩，可遍及数组肌群或部分肌肉。肌阵挛可能轻微, 也可能十分剧烈而使患者发生跌倒或意外伤害。(4)震颤：是关节的运动肌与拮抗肌的有节律的轮替 运动，幅度及速度因不同疾病而异。震颤的常见部位是手指、 下颌、唇部和头部等。(5)舞蹈样动作：是一种突发的快速的、无定型的、 无目的的、粗大的肌群跳动。最常见于头部、面部、上肢尤 以肢体的远端明显。(6)手足搐搦症是指

16、手指或足趾出现的比较缓慢的扭 曲动作，表现为各种奇形怪状。(7)肌束颤动：是局限于某些肌束的极其快速、短暂 的收缩，不伴有关节活动，用手刺激病变部位时可诱发。(8)习惯性抽搐：是一种快速、短暂、重复的、有目 的的、刻板式的不随意动作，常见的有眨眼、努嘴、蹙额、 耸肩等。（三）急救措施（1）体位强直性阵发性痉挛发作时，立即将患者平卧 位，解开衣领和腰带，头偏向一侧以防吸入呕吐物引起窒息。（2）保持呼吸道通畅：必要时放压舌板、开口器于上 下磨牙之间，以免咬伤舌及颊部。有义齿应取下。对呼吸困 难、发给患者，及时给氧气吸入。（3）解痉镇静：迅速采取措施以控制抽搐发作。处于 持续强直性抽搐状态的患者，要

17、防止脑水肿，保持呼吸道通 畅，防止肺部感染。地西泮1020mg,以不超过2mg/niin的 速度静注，并注意观察呼吸情况：或10%水合氯醛成人25 30ml/d,儿童0. 50.8ml/kg,加等量植物油保留灌肠。（4）保护患者，防止受伤：保持环境安静、温湿度适 宜、避免外界刺激，使用床栏防止患者坠床。专人护理，适 当约束和保护抽搐肢体，以防外伤。（5）严密观察并记录，详细记录抽搐发作的次数、持 续时间、症状及体征。（6）其他：高热患者采取降温措施，中毒给予解毒， 针对不同的原发病积极进行处理。1 .护理评估病史收集，详细询问抽搐与惊厥的发作征兆、诱发因素、发作形式、发作时间、持续时间、发作间

18、隔 时间、发作后的状态。2 .体格检查(1)严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔及意识状态变化，并及时记录。(2)发作形式的观察：全身强直性阵挛性发作：多见于癫痫大发作、高热惊 厥，主要表现为四肢及面部肌肉间歇性阵发性抽搐，常伴有 意识障碍，两眼上翻或斜视，口吐白沫。强直性痉挛：见于破伤风、脑炎、脑膜炎后遗症等, 表现为阵发性全身肌张力增高，上肢屈曲，角弓反张，但意 识可清醒。局限性抽搐：见于腓肠肌痉挛、低钙性手足搐搦症、 颅内占位性病变等，表现为某一部位或肢体局限性抽搐。3 .伴随症状(1)抽搐伴发热：多见于感染和小儿高热惊厥。(2)抽搐伴高血压：多见于子痫、高血压脑病、肾病 综合征等。(3

19、)抽搐伴脑膜刺激征：多见于各种原因引起的脑炎、 脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。(4)抽搐伴瞳孔扩大与舌咬伤多见于癫痫大发作。(5)抽搐伴头痛、呕吐：多见于蛛网膜下腔出血、颅 脑损伤、高血压、颅内占位性病变等。4 .实验室检查(1)血液检查：根据病史进行血细胞计数及分类检查,有助于判断感染性疾病。血液生化(肝功能、肾功能、尿素 氮、电解质等)检查和动脉血气分析有助于疾病的治疗及效 果监测。(2)脑脊液检查：白细胞计数、分数及压力测定对诊 断神经系统病变的性质及原因，可提供较大的参考价值。(3)脑电图检查：可有助于颅内占位性病变及癫痫的 诊断。(4)特殊检查脑CT和MRI、脑血管造影、脑血流图检 查可

20、诊断颅内占位性病变和脑血管疾病。(5)其他检查：血液、尿液、呕吐物的测定有助于中 毒性疾病的判定。5. 一般护理(1)休息与活动：床单位应配置柔软的床垫、床旁护 栏、吸氧和吸痰装置，床旁桌备有若干缠有纱布的压舌板或 小布卷等。若出现发作先兆应立即卧床休息。(2)排便排尿的护理：抽搐发作伴意识障碍或大小便 失禁者，需及时清除污物，做好会阴部皮肤护理。6.心理护理 安慰鼓励患者，给予精神和心理上的支持, 缓解紧张情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理, 减少诱发因素的刺激。7.抽搐时的护理（1）扶持患者就地平卧，防止跌伤或伤人。（2）立即解开衣领，衣扣和腰带，迅速将缠有纱布的压舌板或小布卷置

21、于患者一侧上、下臼齿间，以防咬伤舌和 面颊部。有义齿者必须取出。（3）需有专人守护、观察和记录全过程，注意意识状 态和瞳孔的变化，以及抽搐的部位、持续时间、间隔时间等。（4）不可强行按压或用约束带捆扎抽搐的肢体以防骨 折，可用枕头或其他柔软物保护大关节不至碰撞床栏等硬物, 在背后垫一卷衣被之类的软物可以防止椎骨折。（5）将患者的头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物和 呕吐物并给予吸氧，减少呼吸道阻塞和改善缺氧。必要时配 合行气管切开术或用人工呼吸机辅助呼吸。禁止口腔测温， 应测腋下温度或肛温。（6）少数患者在抽搐停止、意识恢复过程中有短时间 的兴奋躁动，应防止自伤或伤人。（五）健康宣教（1）禁止患

22、者参加有危险的活动，如登高、游泳、驾 驶以及在炉火或高压电机旁作业，以免发作时危及生命。患 者应随身携带写有姓名、住址、联系电话及病史的个人资料， 以备发作时及时联系与处理。(2)注意生活规律、忌酒、勿暴饮暴食。此类患者要 注意保持良好的人际关系，避免精神刺激。遵医嘱按时服药, 指导患者要坚持治疗和自我护理，防止抽搐。常见抽筋的处理1 .腓肠肌抽筋立即抓住蹂趾，慢慢地伸直腿部，待疼痛 消失时进行按摩。半夜腓肠肌抽筋时，可以利用墙壁压挡脚 趾，将腿部用力伸直，直到疼痛、抽筋缓解，然后进行腿部 按摩。2 .游泳时抽筋(1)手指、手掌抽筋将手握成拳头，然后用力张开， 又迅速握拳，如此反复进行，并用力

23、向手背侧摆动手掌。(2)上臂抽筋将手握成拳头并尽量屈肘，然后再用力 伸开，如此反复进行。(3)小腿或脚趾抽筋用抽筋小腿对侧的手，捏住抽筋 腿的脚趾，用力向上拉，同时用另一只手掌压在抽筋小腿的 膝盖上，帮助小腿伸直。(4)大腿抽筋弯曲抽筋的大腿，与身体成直角，并弯 曲膝关节，然后用两手抱着小腿，用力使它贴在大腿上，并 做震荡动作，随即向前伸直，如此反复进行。第二节急诊科六个重点病种急救护理一、急性心肌梗急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI) 是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或 中断，使心肌严重而持久缺血导致心肌细胞的死亡。临床表 现为持

24、久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌 坏死标记物增高及心电图进行性改变，可伴有心律失常、心 力衰竭和休克。(一)病因主要病因是冠状动脉硬化造成一支或多支血管管腔狭 窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。偶为冠状动 脉栓塞、炎症、畸形、痉挛或冠状动脉口阻塞所致。在此基 础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久急性缺 血达2030分钟以上，即可发生AMI。AMI的原因多数是不 稳定冠脉粥样硬化斑块破溃、继而出血或管腔内血栓形成, 使血管腔完全闭塞。少数情况是粥样斑块内或其下发生出血 或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：晨起6时至 12时交

25、感神经活动性增加，机体应激反应及心肌收缩力增强，心率增快、血压及冠 状动脉张力增高。情绪过分激动、重体力劳动、血压急剧 升高或用力排便时，导致左心室负荷明显加重。饱餐及进 食过量脂肪后，血脂及血液黏稠度增高。休克、脱水、出 血、手术或严重心律失常使心排血量骤降，冠状动脉灌流量 锐减。（二）临床表现1.典型AMI表现（1）诱因大约有半数的患者能查出诱因，有半数以上 的患者在发病前数日有UAP （不稳定型心绞痛）的症状。（2）疼痛：为最突出的症状，其部位和性质类似心绞 痛，常发生于安静时，程度较重难以耐受，有濒死感，伴烦 躁不安、出汗、持续数小时或数天，可放射至左肩、臂及左 手尺侧，休息和含服硝酸

26、甘油多不能缓解。（3）发热可在疼痛发生2448小时出现发热（体温一 般在38C左右），心动过速，白细胞增多和血沉增快，持续 1周。（4）恶心、呕吐：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕 吐，以下壁心肌梗死多见，重症者可发生顽固性呃逆。（5）心律失常：发生率为75%95%,起病24小时内最 多见。可伴有乏力、头晕、晕厥。可出现多种心律失常，以 室性心律失常最多见。下壁AMI易发生房室传导阻滞，前壁 AMI如发生室性或室内传导阻滞表明坏死范围广泛。（6）低血压和休克疼痛引起神经反射造成周围血管扩 张、出汗等引起血容量不足，常出现低血压，但未必是休克。 当收缩压V80mmHg,伴有烦躁不安、面色苍白、脉压减小、 脉细而快、皮肤湿冷，尿量减少（20ml/h）,神志淡漠，甚