妇产科产后出血患者的护理常规.docx

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1、妇产科产后出血患者的护理常规胎儿娩出后24小时内，阴道出血量超过500mL者，称 为产后出血。产后出血是产科常见的严重并发症，是产妇死 亡的首位原因，应予以特别重视。一、病因（一）产后子宫收缩乏力产后子宫收缩乏力是产后出血最常见原因，占总数的 70%75%。在正常情况下，胎盘剥离娩出后，子宫肌纤维的 收缩和缩复，使剥离面内开放的血窦闭合，血流停滞，血栓 形成，出血迅速减少并停止。因此，任何影响子宫肌纤维正 常缩复的因素，都可造成子宫收缩乏力性出血。1 .全身因素产程延长或精神过度紧张使产妇体力过度消耗，过度使 用镇静剂、麻醉剂，全身急、慢性疾病等，均可引起宫缩乏 力。2 .局部因素子宫过度膨胀

2、（如双胎、羊水过多、巨大胎儿等），子 宫肌纤维退行性变（如多产、感染、刮宫损伤等），子宫肌 水肿、渗血（如重度贫血、妊高征、子宫胎盘卒中等），子 宫肌瘤，子宫发育不良、畸形等，均可导致宫缩乏力。（二）胎盘滞留提前在有抢救条件的医院住院，预防产后出血的发生。3 .正确处理产程（1）第一产程：注意让产妇休息，合理饮食，防止疲 劳和产程延长；合理使用镇静剂。（2）第二产程：认真保护会阴，正确掌握会阴切开指 征和时机；阴道手术应轻柔规范；正确指导产妇使用腹压, 避免胎儿过快娩出，造成软产道损伤。（3）第三产程：不过早牵拉脐带，胎儿娩出后可等待 15min；若有流血应立即查明原因，及时处理；胎盘娩出后

3、仔细检查胎盘、胎膜有无缺损，检查软产道有无损伤及血肿。4 .加强产后观察产后2h是产后出血发生高峰期，产妇应在产房观察2h。 观察产妇生命体征、子宫收缩及阴道流血情况，发现异常及 时处理。产妇回病房前应排空膀胱，鼓励产妇让新生儿及早 吸吮奶头，从而反射性引起子宫收缩，减少出血量。产褥期 禁止盆浴、性生活。胎儿娩出后半小时，胎盘尚未娩出，称为胎盘滞留。影 响胎盘正常剥离和娩出的因素会导致胎盘滞留，原因有以下 几种：1 .胎盘剥离不全由于胎盘部分剥离，血窦开放，而未剥离部分的胎盘影 响宫缩，不能有效地压迫血窦止血，多由于子宫收缩乏力， 或第二产程处理不当过早挤压子宫或牵拉脐带所致。2 .胎盘剥离后

4、滞留胎盘虽已全部剥离，但因宫缩乏力、膀胱过度充盈、腹 肌收缩无力使已剥离的胎盘不能娩出；或因第三产程过度揉 挤子宫或不恰当地使用宫缩剂，使子宫不协调收缩，子宫内 口附近形成痉挛性狭窄环，胎盘被嵌闭于宫腔内不能排出。3 .胎盘粘连或植入多次或过度刮宫，子宫内膜受损或引起子宫内膜炎，致 蜕膜不能良好发育而发生胎盘粘连，较多见；或胎盘绒毛侵 入肌层而形成胎盘植入，较少见。胎盘全部粘连或植入一般 无出血；胎盘部分粘连或植入时，可因剥离不全而致出血。4 .胎盘残留部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔，妨碍子宫收缩，导致出血。（三）软产道损伤由于胎儿过大、娩出过快或助产手术不当，造成会阴、 阴道、宫颈甚至子宫下

5、段裂伤，发生不同程度的持续性出血。（四）凝血功能障碍临床虽少见，但后果严重。其病因有以下两类：1 .产科并发症重型胎盘早剥、重度妊高征、羊水栓塞、死胎滞留过久 和重症宫内感染病症，释放大量促凝血物质进入母体血循环, 导致弥散性血管内凝血。2 .全身出血倾向性疾病血小板减少性紫瘢、白血病、再生障碍性贫血和重症肝 炎等，影响凝血功能。二、临床功能主要是阴道出血和全身急性失血表现。阴道出血可表现 为显性出血和隐性出血。显性出血者，短时间内大量出血， 可导致产妇迅速进入休克状态；而流出速度慢但持续不断地 出血，往容易被忽略，同样造成严重后果。隐性出血者，血 液积存于宫腔或阴道中，形成大量血凝块，只有在

6、腹部加压 时，才有血凝块和血液自阴道涌出，如不能及时发现，最终 可导致产妇死亡。产后出血的全身表现，除取决于出血的量和速度外，还 和产妇的全身状况及对失血的耐受性有关。出血量少、速度 慢，机体代偿功能可以调节时，症状较轻；若短时间内大量 出血，产妇体质衰弱或原有贫血等，则容易发生休克。失血 性休克前常表现为眩晕、打哈欠、口渴、呕吐、烦躁不安等， 随之有冷汗、面色苍白、脉搏细速、血压下降、呼吸急促等 休克表现。出血降低了机体抵抗力，容易发生感染；急性大出血的 产妇，如果休克时间过长，可导致脑垂体前叶缺血、坏死, 功能减退，日后发生席汉综合征；如果补充血容量不足，当 时虽然脱险，但日后容易引起缺乳

7、、子宫复旧不全等产褥期 疾病。三、诊断产后出血的诊断一般无困难。诊断时，除了观察出血情 况，准确估计出血量外，关键在于迅速查明出血原因，以便 采取有效的止血措施。（一）胎盘娩出前出血胎儿娩出时或娩出后，即出现活动性鲜红色血液自阴道 流出，多为软产道损伤所致，及时进行阴道检查即可发现。 如有间断性流出暗红色血液，混有血块，胎盘娩出延迟，常 属胎盘因素所造成，应迅速娩出胎盘。（二）胎盘娩出后出血若检查胎盘胎膜完整，触诊子宫体柔软，甚至轮廓不清, 经按摩子宫后宫缩好转，出血明显减少或停止，停止按摩， 子宫又弛缓变软，出血呈间歇性，则为子宫收缩乏力；若检 查损伤，胎盘娩出完整，宫缩良好，仍有持续性阴道

8、出血且 血液不易凝固，应考虑为凝血功能障碍，需进一步做凝血功 能的检查。四、预防（一）加强孕期保健孕妇注意营养，合理安排劳动和休息，定期产前检查, 积极防治妊娠并发症和合并症。有产后出血潜在因素或有产 后出血史的产妇，必须住院分娩，做好输血准备。（二）正确处理分娩关心产妇情绪、休息、饮食；加强分娩监护，防止产程 延长、体力过度消耗；胎儿娩出胎膜是否完整，发现残留及 时取出；手术助产后常规检查软产道，发现裂伤及时缝合。 有宫缩乏力可能者，应给予宫缩剂预防性注射。（三）产后严密观察血压、脉搏、宫颈和阴道出血量，避免因膀胱 充盈影响宫缩。五、治疗治疗原则是：迅速止血，防治休克和感染。（一）制止出血按

9、出血原因，采取相应措施。1.产后子宫收缩乏力性出血刺激和加强子宫收缩是制止出血的关键。(1)按摩子宫：是刺激子宫收缩最简单、迅速而有效 的方法。其方法包括经腹壁按摩子宫法和腹部-阴道双手压 迫按摩子宫法。按摩时间至子宫恢复正常收缩为止。(2)注射宫缩剂：是加强子宫收缩，治疗产后宫缩乏 力性出血最可靠的措施。常用缩宫素10U或麦角新碱0. 2mg 肌肉注射或直接注射于子宫肌层内，或将其加于5%葡萄糖液 500mL中静脉滴注，以保持子宫良好收缩状态。缩宫素作用 快，但持续时间短；麦角新碱作用慢，但持续时间长。两药 合用取长补短，效果更佳。(3)其他：纱布浸乙醒涂擦阴道壁，可以刺激阴道壁 神经末梢，

10、反射性引起子宫收缩。在病情危重而又缺乏手术 条件时，可用子宫腔填塞纱条法压迫止血，作为转送患者的 应急措施，但必须严格消毒，注意无菌操作，24小时取出。如上述措施都不能奏效时，应及时进行经阴道子宫动脉 上行支结扎术。若无效，则应迅速开腹，结扎子宫动脉上行 支或子宫切除术，以挽救产妇的生命。2.胎盘滞留性出血迅速娩出胎盘并加强子宫收缩是制止出血的关键。(1)胎盘剥离后滞留：导尿排空膀胱后，一手按摩并 加压子宫底，另一手轻拉脐带，令产妇向下用力而娩出胎盘。(2)胎盘剥离不全或胎盘残留：应立即行人工剥离胎 盘术并取出胎盘。难剥离取出的残留部分用大号刮匙刮除。（3）胎盘嵌顿：首先停止操作刺激，用阿托品

11、0.5Img 皮下注射或是哌替唉lOOmg肌肉注射，也可给乙醵吸入，待 子宫狭窄环放松后用手取出胎盘。（4）胎盘植入：在人工剥离胎盘时，如不易剥离，应 警惕有胎盘植入的可能，勿强行剥离剜取，应做子宫切除术。3 .软产道损伤性出血查明解剖关系，及时缝合，止血应彻底。如宫颈裂伤延 及子宫下段，应按子宫破裂处理。4 .凝血功能障碍治疗原则是消除病因、纠正休克及酸中毒。弥散性血管 内凝血的治疗，早期应用肝素，在后期可应用纤维蛋白溶解 和抑制药物。（二）防治休克产妇取平卧位，保暖，给氧，立即输液、输血，补充血 容量，改善微循环，注意纠正酸中毒。（三）预防感染产后用大剂量抗生素，并积极改善产妇一般情况，加

12、强 营养，注意休息。六、护理（一）护理诊断1 .潜在并发症出血性休克。2 .有感染的危险感染与大出血抵抗力低下、反复检查、操作有关。3 .疲乏疲乏与出血致贫血有关。4 .体液不足体液不足与大量出血有关。(二)护理措施(1)即刻给患者吸氧、配血、开放静脉通路输液、输 血，要用大号针头或静脉留置针，观察并记录生命体征变化。(2)迅速查明阴道出血的原因。(3)子宫收缩乏力者，节律性按摩子宫；肌注或静脉 滴注宫缩剂；无菌纱布条填塞宫腔，如仍不能止血，做好手 术准备。(4)产道裂伤者，应辨明解剖关系及时准确地修复缝 合，注意不得留有死腔。(5)胎盘已剥离尚未娩出者，应排空膀胱，牵拉脐带， 并按压官底协助

13、胎盘娩出；胎盘部分剥离或部分粘连者，手 取胎盘；胎盘嵌顿者，配合麻醉师，应用麻醉剂，使狭窄环 松解后手取胎盘；胎盘、胎膜残留者，应行宫腔探查，手取 或用刮匙取出残留组织；胎盘植入者，应立即做好子宫切除 的准备。(6)凝血机制障碍者，协助医师确定原因，分别处理。(7)出血停止后，至少观察2h,注意血压、宫缩及阴道出血量。让产妇安静休息，注意保暖。(8)鼓励产妇进食营养丰富易消化饮食，多进食含铁、 蛋白质、维生素的食物。(9)做好心理护理，消除恐惧心理。(三)应急措施产妇因血容量急剧下降而发生低血容量性休克。休克程 度与出血量、出血速度和产妇自身状况有关。在治疗抢救中 应注意：(1)正确估计出血量，判断休克程度。(2)针对出血原因行止血治疗的同时积极抢救休克。(3)建立有效静脉通道，做中心静脉压监测，补充血 液及晶体平衡液、新鲜冷冻血浆等纠正低血压。(4)其他：给氧，纠正酸中毒，升压药物应用，肾上 腺皮质激素应用，改善心脏功能及注意肾衰竭。(5)防治感染，应用有效抗生素。(四)健康教育.加强孕前及孕期保健有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再受孕, 必要时应在早孕时终止妊娠。做好计划生育宣传工作，减少 人工流产。1 .重视对高危孕妇的产前检查