咳嗽、咯血、发绀评估.ppt

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1、引入新课引入新课、上下呼吸道包括哪些结构？、肺通气、肺换气生理过程？咳嗽（cough）是机体保护性反射动作。咳嗽频数则影响工作和休息，为病理性表现。咳痰（expectoration）指呼吸道内病理性分泌物借助咳嗽动作而排出体外的状态。咳嗽 咳痰定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断一、护理评估一、护理评估（一）健康史1评估咳嗽、咳痰的 原因：（1）呼吸系统疾病（2）胸膜疾病（3）循环系统疾病等 可引起咳嗽咳嗽 咳痰定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断病例分析 患者，男，50岁，近半个月咳嗽，偶有血痰，伴乏力，低热，去年冬季曾有咳嗽、咳少许白痰3个月，经抗炎治疗症状

2、消失。吸烟20年，1包/日。查体：除体温37.8均阴性，应首先考虑的诊断是：（慢性支气管炎）（二）身体状况1.咳嗽的性质2.咳嗽发生时间3.咳嗽的音色4.痰的性状和量5.咳嗽与咳痰的身体反应6.伴随症状：咳嗽伴发热、胸痛、呼吸困难、咯血、哮鸣音等。咳嗽 咳痰定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断（三）心理、社会反应 评估咳嗽、咳痰病人有无因伴发发绀、呼吸困难、咯血等症状而产生的焦虑、恐惧等情绪反应，。评估其社会支持系统，因慢性反复发作的咳嗽、咳痰其社会交往活动是否受限，是否影响其正常工作和学习等。咳嗽 咳痰定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断（四）相关诊断 检查

3、评估血常规、血气分析、痰液等实验室检查、胸部影像检查、纤支镜检查、肺功能检查等检查结果。咳嗽 咳痰定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 右上肺大叶性肺炎二、护理诊断二、护理诊断1.清理呼吸道无效：与痰液黏稠或咳嗽无力或不能进行有效的咳嗽有关。2.活动无耐力：与长期频繁咳嗽或机体组织缺氧有关。3.睡眠形态紊乱：睡眠剥夺，与夜间频繁咳嗽有关。4.知识缺乏：缺乏对疾病发作的预防及吸烟有害健康方面的知识。5.潜在并发症：自发性气胸。咳嗽 咳痰定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 咯血（hemotpysis）指喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象。咯血量多少不一，

4、一般呈鲜红色，表现为大量咯血、血痰或痰中带血。咯血定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断一、护理评估一、护理评估（一）健康史1.评估咯血的原因：（1）支气管疾病（2）肺部疾病（3）心血管疾病（4）其他原因：急性传染病、血液病、风湿病、肺出血、肾炎综合征等可致咯血。支气管扩张肺结核咯血定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断2.评估咯血年龄特征：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄。40岁以上有长期吸烟史的咯血者，除见于慢性支气管炎外，应警惕支气管肺癌的发生。咯血定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断右肺下叶背段周围型肺癌（二）身体

5、状况（二）身体状况.咯血临床表现：少量咯血为痰中带血；急性中等量以上咯血，病人咯血多为鲜红色，伴泡沫或痰液呈碱性；短时间内反复大量咯血可发生窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等严重并发症。2.咯血量的评估：小量咯血：每日咯血量在100ml以下。中等量咯血：每日咯血量在100ml500 ml以上。大量咯血：每日咯血量在500 ml(每次咯血量300 ml)或不管咯血量多少只要出现窒息者均为大咯血。大量咯血主要见于支气管扩张症、慢性纤维空洞型肺结核病人。咯血定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断2.2.评估血液的来源：评估血液的来源：评估要点评估要点咯血咯血呕血呕血病因病因支气管扩张

6、症、原发性支气管扩张症、原发性支气管肺癌、肺结核、支气管肺癌、肺结核、肺炎、风心病等肺炎、风心病等消化性溃疡、急性胃粘消化性溃疡、急性胃粘膜受损、肝硬化、胃癌膜受损、肝硬化、胃癌等等出血前驱症状出血前驱症状喉部痒感、胸闷、咳嗽喉部痒感、胸闷、咳嗽等等上腹部不适、恶心呕吐上腹部不适、恶心呕吐出血方式出血方式咯出咯出呕出呕出血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液血液颜色血液颜色鲜红鲜红棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红酸碱反应酸碱反应碱性碱性酸性酸性黑粪黑粪无，如咽下可有无，如咽下可有有，可为柏油样便，有，可为柏油样便，呕血停止后可持续数日呕血停止后可持续数日出血后

7、痰液性状出血后痰液性状常有血痰数日常有血痰数日无血痰无血痰咯血定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断3、伴随症状：咯血伴发热、胸痛、脓痰、皮肤黏膜出血、杵状指（趾）等。4、咯血并发症的评估大咯血病人常见并发症有：窒息失血性休克肺不张继发感染咯血定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断（三）心理、社会反应 无论咯血量多少，病人均可产生不同程度的心理反应，如焦虑、恐慌、恐惧等。少量咯血常致精神不安、失眠，大量咯血不可产生恐惧感，引起交感神经兴奋，可出现心跳加快、血压升高、呼吸浅快、皮肤潮红或苍白、出冷汗等。咯血定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 （四）相

8、关诊断检查 评估血常规、血气分析、全项生化等实验室检查，胸部X线或CT等影像检查、纤支镜检查、肺功能检查、结核菌素试验等检查结果。咯血定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断二、护理诊断二、护理诊断 1.有窒息的危险：与大量咯血、咳嗽无力、意识障碍有关。2.有循环血量不足的危险：与大量咯血所致循环障碍有关。3.有感染的危险：与血液潴留在支气管有关。4.焦虑：与反复咯血久治不愈或对检查结果感到不安有关。5.恐惧：与大量咯血或咯血不止有关。6.体液不足：与大量咯血引起循环血量减少有关。7.潜在并发症：休克。咯血定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 紫绀（cyanosis

9、）也称发绀，主要由于血液中还原血红蛋白增高（50g/L），引起皮肤、黏膜呈弥漫性青紫色表现称为紫绀 紫绀紫绀定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断一、护理评估一、护理评估（一）健康史1.评估发绀发生的一般资料2.评估发绀发生的相关资料紫绀紫绀定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断（二）身体状况1血中脱氧血红蛋白增多中心性发绀：温发绀，除末梢发绀外，躯干皮肤也可见发绀，可伴有杵状指(趾)，红细胞增多。周围性发绀：冷发绀，肢端末梢部位发绀，加温后，可消失。混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存。发绀部位紫绀紫绀定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断2 2异

10、常血红蛋白血症：异常血红蛋白血症：高铁血红蛋白血症硫化血红蛋白血症3.3.发绀伴随症状：发绀伴随症状：发绀伴呼吸困难、意识障碍等。紫绀紫绀定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断（三）心理、社会反应 评估病人有无因呼吸困难、发绀可有不安、紧张、表情痛苦，严重呼吸困难、发绀时可产生惊慌、恐惧、甚至濒死的感觉。评估其社会支持系统，因呼吸费力、机体缺氧影响其有效沟通和社会交往活动，影响其正常工作和学习，影响其生活质量。紫绀紫绀定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断（四）相关诊断检查 评估血常规、血气分析、全项生化等实验室检查，胸部影像检查、心肺功能检查等检查结果。紫绀紫绀定

11、义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断二、护理诊断二、护理诊断 1.1.活动无耐力：活动无耐力：与心肺功能不全、氧的供需失衡有关；与缺氧引起能量代谢障碍有关。2.2.感知改变、定向障碍、记忆力障碍、思维能感知改变、定向障碍、记忆力障碍、思维能力改变等力改变等：与代谢、供氧过程障碍有关。3.3.气体交换受损气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血关。4.4.低效性呼吸形态：低效性呼吸形态：与肺部疾病所致肺通气、肺换气、肺泡弥散功能障碍有关。紫绀紫绀定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断呼吸困难:指病人主观上感觉空气不足、呼吸费力；客观上有呼吸频率、节律及呼吸深度的改变。表

12、现为用力呼吸、张口抬肩，严重者出现鼻翼煸动、发绀、端坐呼吸。呼吸困难呼吸困难定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断一、护理评估一、护理评估（一）健康史 1评估呼吸困难的原因：(1)(1)呼吸系统疾病呼吸系统疾病（2 2）循环系统疾病）循环系统疾病各种原因引起的心功能不全。（3 3）中毒）中毒：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、一氧化碳 中毒、吗啡或巴比妥类药物中毒等。（4 4）血液病）血液病：重度贫血、高铁血红蛋白血症及硫化 血红蛋白血症。（5 5）神经精神因素）神经精神因素：颅脑外伤、脑出血、脑肿 瘤、脑及脑膜炎、癔病等。呼吸困难呼吸困难定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理

13、诊断（二）身体状况 1.肺源性呼吸困难临床特点：类型类型时像时像 特点特点病因病因吸气性吸气性吸气吸气吸气时间延吸气时间延长呈三凹征长呈三凹征上气道梗阻上气道梗阻呼气性呼气性呼气呼气呼气时间呼气时间伴延长哮鸣音伴延长哮鸣音 下呼吸道阻塞肺泡下呼吸道阻塞肺泡弹性减弱弹性减弱 混合性混合性吸气与呼气吸气与呼气吸气与呼气均困难吸气与呼气均困难换气功能障碍换气功能障碍呼吸困难呼吸困难定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 三三三三 凹凹凹凹 征征征征肋间隙肋间隙呼吸困难呼吸困难定义健康史 身体状况心理

14、、社会反应 辅助检查护理诊断2.心源性呼吸困难临床特点：左心功能不全：由于肺淤血所致。呼吸困难为最早症状，首先出现劳力性呼吸困难，继而出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸困难。右心功能不全：由于体循环淤血所致。呼吸困难呼吸困难定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断3中毒性呼吸困难临床特点：呼吸频率、节律显著异常。临床严重呼吸困难有：（1）酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）（2）潮式呼吸（Cheyne-Stokes respiration）（3）间停呼吸（Biot呼吸）呼吸困难呼吸困难定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断4血源性呼吸困难临床特点5神经精神源性呼吸困难临

15、床特点6评估呼吸困难严重程度（结合病例讨论）（结合病例讨论）轻度呼吸困难 中度呼吸困难 重度呼吸困难7呼吸困难发生速度和持续时间。8伴随症状：呼吸困难伴发热、胸痛、昏迷等。呼吸困难呼吸困难定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断（三）心理、社会反应 评估病人有无因呼吸困难可有不安、紧张、表情痛苦，严重呼吸困难时可产生惊慌、恐惧、甚至濒死的感觉。评估其社会支持系统，因呼吸费力影响其有效沟通和社会交往活动，影响其正常工作和学习，影响其生活质量。呼吸困难呼吸困难定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断（四）相关诊断检查 评估血常规、血气分析、痰液等实验室检查、胸部影像检查、纤

16、支镜检查、肺功能检查等检查结果。呼吸困难呼吸困难定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断1 1、低效型呼吸型态：、低效型呼吸型态：与上呼吸道梗阻有 关，表现为 呼吸困难、紫绀。2 2、气体交换受损：、气体交换受损：与肺弹性降低、肺淤血有关，表现为呼吸困难、紫绀。3 3、活动无耐力、活动无耐力:与呼吸困难有关。4 4、语言沟通障碍、语言沟通障碍:与严重呼吸困难有关。二、护理诊断二、护理诊断 呼吸困难呼吸困难定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查护理诊断 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发绀是呼吸系统疾病病人常见临床症状，要求大家理解这些常见症状的概念、病因、临床表现并要求鉴别这些症

17、状，掌握这些症状的评估要点，尤其是咯血、呼吸困难的护理评估要点是这次刻的重点学习内容。掌握这些症状相应的护理诊断。课后小结一、名词解释1、大量咯血2、发绀二、填空题1、咯血量的评估，每日咯血量在 毫升为少量咯 血，毫升为中等量咯血、毫升为大量咯血。2、按病因分，发绀可分为三类 、。达标测试三、选择题三、选择题1、大咯血患者的并发症，下列哪项除外：A、窒息 B、肺不张 C、继发感染 D、失血性休克 E、患侧胸腔积液2、中等量咯血指病人每日咯血量在：A、100mL B、100-500mL C、500mL以上 D、500-800mL E、1000mL3、发绀是指毛细血管内还原血红蛋白超过：A、15g

18、/L B、50g/L C、17.1mmol/L D、34.2umol/L E、150g/L 达标测试4、下列哪种情况下不出现紫绀：A、肺心病心衰 B、严重贫血 C、重度中毒 D、先心病右向左分流 E、急性呼吸道阻塞5、大咯血时患者突然出现呼吸困难、胸闷、烦躁不安、大汗淋漓、颜面发绀，多并发：A、窒息 B、肺不张 C、继发性感染 D、失血性休克 E、胸膜破裂6、关于中心性发绀下例那项说法不对：A、除四肢与面颊外，粘膜与躯干皮肤也可出现发绀 B、肢体冰冷 C、皮肤多温暖 D、可伴有杵状指(趾)E、可伴有红细胞增多达标测试7、大咯血时最危险的并发症：A、咳嗽肺部感染 B、出血 C、窒息 D、肺不张 E、贫血8、呼吸系统最常见的护理诊断：A、低效型呼吸型态 B、气体交换受损 C、活动无耐力 D、恐惧 E、清理呼吸道无效9、患者有呼吸困难就会有发绀，但下列哪项除外：A、严重贫血 B、肺瘀血 C、休克 D、严重水肿 E、右心功能不全达标测试10、患者虽有发绀，但不出现呼吸困难的是：A、严重的先天性心脏病 B、严重中毒 C、严重休克 D、高铁血红蛋白血症 E、风心病二尖瓣狭窄11、患者,女，65岁，患肺气肿五年。一般行走3-5分钟即感明显呼吸困难，日常生活自理能力下降，需部分帮助，其呼吸困难严重程度为：A、I度 B、度 C、度 D、度 E、度达标测试