南京医科大学药理教研室汇编.ppt

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1、治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物牡丹江医学院牡丹江医学院 药理药理 付惠付惠 心功能不全又称心功能不全又称充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF）。）。是指是指心脏由于本身病变或因长期负担过重而造心脏由于本身病变或因长期负担过重而造成的心肌收缩无力。表现就是心脏不能射成的心肌收缩无力。表现就是心脏不能射出足量血液以满足全身组织代谢的需要。出足量血液以满足全身组织代谢的需要。CHF时：心肌收缩力时：心肌收缩力，心率心率心脏前后负荷心脏前后负荷心肌耗氧量心肌耗氧量治疗治疗CHFCHF药物的分类药物的分类一、一、正性肌力药物正性肌力药物

2、1 1、强心苷类：、强心苷类：2、非强心、非强心苷类：苷类：1）儿茶酚胺类：）儿茶酚胺类：多巴胺多巴胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 2 2）磷酸二酯酶抑制药：米力农）磷酸二酯酶抑制药：米力农 氨力农氨力农二、减负荷药二、减负荷药1、利尿药：、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等氢氯噻嗪、呋塞米等2、血管扩张药、血管扩张药：肼屈嗪、硝：肼屈嗪、硝 酸甘油、硝普钠酸甘油、硝普钠 哌唑嗪哌唑嗪三、三、RAASRAAS抑制药：抑制药：1、血管紧张素、血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药 卡托普利等卡托普利等2、血管紧张素、血管紧张素（AT1）受体拮抗药：氯沙坦受体拮抗药：氯沙坦3、醛固酮拮抗药：螺内酯、醛固酮拮抗药：螺

3、内酯四、四、受体阻断药受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等。：美托洛尔、卡维洛尔等。五、钙拮抗药：五、钙拮抗药：氨氯地平等氨氯地平等强心苷强心苷cardiac glycosidesOOOHCH3CH3HOC18 H31O912ACBD1733 3分子洋地黄毒糖分子洋地黄毒糖Sugars-3 mols.of digitoxose苷元苷元Aglycones不饱和内酯环不饱和内酯环Unsaturated lactone甾核甾核steroid nucleus根据作用强度、起效快慢和作用持续时间分三类：根据作用强度、起效快慢和作用持续时间分三类：慢效：慢效：洋地黄毒苷洋地黄毒苷 digitoxin中中效：效

4、：地高辛地高辛 digoxin速效：速效：毛花苷丙毛花苷丙 cedilanide 毒毛花苷毒毛花苷K K Strophanthin K 体内过程体内过程1.1.吸收吸收:口服主要自胃肠道吸收口服主要自胃肠道吸收 洋地黄毒苷洋地黄毒苷:90-100%:90-100%地高辛地高辛:60-85%:60-85%宜口服给药宜口服给药毛花苷丙毛花苷丙:20-40%:20-40%毒毛花苷毒毛花苷K:2-5%K:2-5%宜静脉给药宜静脉给药2.分布分布:与血浆蛋白呈不同结合与血浆蛋白呈不同结合洋地黄毒苷洋地黄毒苷:97%:97%地高辛地高辛:25%:25%毛花苷丙毛花苷丙 毒毛花苷毒毛花苷K:5%K:5%3.

5、消除消除洋地黄毒苷洋地黄毒苷:主要在肝代谢主要在肝代谢,少量以原形经肾排泄少量以原形经肾排泄,消除缓慢消除缓慢,易蓄积。易蓄积。地高辛地高辛:在肝代谢少，大部分以原形经肾排泄在肝代谢少，大部分以原形经肾排泄 （60-90%60-90%）毛花苷丙：在体内水解失去葡萄糖而形成地高辛，毛花苷丙：在体内水解失去葡萄糖而形成地高辛，体内消除与地高辛相似体内消除与地高辛相似毒毛花苷毒毛花苷K K：主要以原形经肾排泄（主要以原形经肾排泄（90-100%90-100%）消除快。消除快。药理作用药理作用 1.1.正性肌力作用正性肌力作用（positive inotropic action）特点：特点：1 1）直

6、接作用于心脏）直接作用于心脏 2 2）提高心肌收缩的最高张力和最大缩短速）提高心肌收缩的最高张力和最大缩短速 率，舒张期相对延长率，舒张期相对延长3）增加衰竭心脏的心输出量增加衰竭心脏的心输出量 a.增加心肌收缩力增加心肌收缩力 b.使交感神经活性反射性降低使交感神经活性反射性降低,使使强心苷强心苷 收缩血管的作用不能发挥收缩血管的作用不能发挥4)降低衰竭心脏的心肌耗氧量降低衰竭心脏的心肌耗氧量 心肌耗氧量取决于心肌收缩力、心肌耗氧量取决于心肌收缩力、心率、心率、心室心室容积、心室壁肌张力容积、心室壁肌张力心衰时心衰时心率心率 心室容积心室容积 心室壁肌张力心室壁肌张力耗氧量耗氧量耗氧量耗氧量

7、 正性肌力作用机制正性肌力作用机制心肌收缩过程由三方面的因素决定心肌收缩过程由三方面的因素决定 收缩蛋白及调节蛋白；收缩蛋白及调节蛋白；物质代谢与能量供应；物质代谢与能量供应；兴奋兴奋-收缩偶联的关键物质收缩偶联的关键物质Ca2+量。量。1)治疗量强心治疗量强心苷苷：部分抑制心肌细胞膜上：部分抑制心肌细胞膜上Na+-K-K+-ATP-ATP酶酶抑制抑制NaNa+-K-K+交换，使心肌交换，使心肌细胞内细胞内NaNa+通过通过NaNa CaCa2+2+双向交换机制双向交换机制NaNa+外流外流,CaCa2+2+内流内流NaNa+内流内流,CaCa2+2+外流外流心肌细胞内心肌细胞内CaCa2+2

8、+此外细胞内此外细胞内Ca2+量增加，还能增强量增加，还能增强Ca2+流流,使动作使动作2相内流的相内流的Ca2+增加增加,此此Ca2+又能促使又能促使肌浆网释放出肌浆网释放出Ca2+,即即“以钙释钙以钙释钙”的过程的过程,促进内钙释放增加。促进内钙释放增加。2）中毒量）中毒量强心强心苷苷：重度抑制心肌细胞膜：重度抑制心肌细胞膜上上Na+-K-K+-ATP-ATP酶酶使使心肌细胞内心肌细胞内NaNa+K K+CaCa2+2+导致各种心率失常导致各种心率失常2.减慢心率减慢心率（negative chronotropic action）：间接作用间接作用 心输出量提高心输出量提高窦弓压力感受器刺

9、激窦弓压力感受器刺激增增 加加迷走神经活性兴奋迷走神经活性兴奋抑制窦房结抑制窦房结降低衰竭心脏的心率。降低衰竭心脏的心率。3.3.对传导组织和对传导组织和心肌电生理特性的影响心肌电生理特性的影响1)自律性a.窦房结的窦房结的自律性:迷走神经兴奋迷走神经兴奋细胞膜对细胞膜对K K的的通透性通透性K K外流外流最大舒张电位最大舒张电位自律性b.浦氏纤维浦氏纤维自律性自律性:抑制抑制 NaNa+-K-K+-ATP-ATP 酶酶细胞内细胞内K K+最大舒张电位最大舒张电位接近阈电位接近阈电位自律性自律性2)2)传导性传导性a.房室结房室结传导传导:迷走神经兴奋迷走神经兴奋CaCa2+2+内流内流0相除

10、极速率相除极速率b.b.浦氏纤维浦氏纤维传导传导:细胞内细胞内K K+c.心房心房传导传导:和迷走神经兴奋和迷走神经兴奋,促进促进K K+外流有关外流有关3)3)有效不应期有效不应期a.心房心房 ERPERP:和迷走神经兴奋和迷走神经兴奋,促进促进K K+外流有关外流有关b.b.浦氏纤维浦氏纤维 ERPERP:和和细胞内失细胞内失K K+,除极发生除极发生在较小膜电位的结果在较小膜电位的结果4.4.对心电图的影响对心电图的影响对心电图的影响对心电图的影响 治疗剂量强心苷使治疗剂量强心苷使治疗剂量强心苷使治疗剂量强心苷使S-TS-TS-TS-T段下降呈钓鱼钩状段下降呈钓鱼钩状段下降呈钓鱼钩状段下

11、降呈钓鱼钩状T T T T波低平，继而倒置。波低平，继而倒置。波低平，继而倒置。波低平，继而倒置。P-R P-R 间期间期延长延长P-P P-P 间期间期延长延长Q-T Q-T 间期间期缩短。缩短。5.其它其它1)收缩血管收缩血管外周血管阻力外周血管阻力2)2)肾脏肾脏:有利尿作用有利尿作用a.正性肌力作用后正性肌力作用后,肾血流量增加所致肾血流量增加所致b.抑制肾小管抑制肾小管NaNa+-K-K+-ATP-ATP 酶酶 NaNa 再吸收降低再吸收降低 有关有关3)对神经系统的作用：对神经系统的作用：中毒量中毒量 a.兴奋延脑极后区催吐化学感受区兴奋延脑极后区催吐化学感受区恶心恶心 呕吐呕吐b

12、.增强交感神经活性增强交感神经活性 治疗量：兴奋副交感神经中枢治疗量：兴奋副交感神经中枢 临床应用临床应用 1.CHF：1)对症治疗对症治疗2)2)对不同原因引起的对不同原因引起的CHF疗效不同：疗效不同：1)1)最好：最好：伴有房颤和房扑或心室率快的伴有房颤和房扑或心室率快的CHFCHF；2)2)疗效较好：疗效较好：瓣膜病、风湿性心脏病（除二瓣膜病、风湿性心脏病（除二尖瓣高度狭窄）、冠心病（尤其是心脏扩大尖瓣高度狭窄）、冠心病（尤其是心脏扩大者）、因心脏负担过重而失代偿者，如高血者）、因心脏负担过重而失代偿者，如高血压引起的压引起的CHFCHF。3)3)疗效较差：疗效较差：肺源性心脏病、严重

13、心肌损伤肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎患者或活动性心肌炎患者。易中毒。易中毒。4)4)疗效差：疗效差：重症贫血、重症贫血、VBVB1 1缺乏、甲亢等所致的缺乏、甲亢等所致的CHFCHF。因能量产生障碍。因能量产生障碍。5)5)无效：无效：伴有机械性阻塞的伴有机械性阻塞的CHFCHF，如：缩窄性心如：缩窄性心包炎、二尖瓣高度狭窄包炎、二尖瓣高度狭窄等等。CHF基础用药：地高辛基础用药：地高辛+利尿药利尿药+ACEI2.2.治疗某些心律失常治疗某些心律失常1)1)心房纤颤心房纤颤 治疗作用在于治疗作用在于减慢心室率减慢心室率心心 排血量排血量 。机理机理:兴奋迷走神经或对房室结的直接作用

14、兴奋迷走神经或对房室结的直接作用房室房室传导传导 房室结中的隐匿性传导房室结中的隐匿性传导 心室率心室率。2)2)心房扑动心房扑动 缩短心房的缩短心房的ERPERP，使使扑动扑动颤颤动动 房室结中的隐匿性传导房室结中的隐匿性传导 心室率心室率。有些病人在停用强心苷后可恢复为窦性节律。有些病人在停用强心苷后可恢复为窦性节律。3)3)阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 不为首选，现已少不为首选，现已少用。用。不良反应不良反应 1.1.胃肠道反应胃肠道反应 最常见的早期中毒症状，停药最常见的早期中毒症状，停药 指征之一，注意与强心苷用量不足鉴别；指征之一，注意与强心苷用量不足鉴别；2.2.C.

15、N.SC.N.S反应反应 旋晕、头痛、失眠等。旋晕、头痛、失眠等。视觉视觉障碍（色视障碍）：障碍（色视障碍）：黄视、绿视，早期中毒黄视、绿视，早期中毒症状，停药指征之一；症状，停药指征之一；3.3.心脏反应心脏反应 各种心律失常：各种心律失常：a.异位节律点自律性异位节律点自律性及迟后除极及迟后除极轻轻:室性早搏室性早搏(是早期中毒症状是早期中毒症状)二联律二联律 三联律三联律重重:室性心动过速甚至室颤室性心动过速甚至室颤b.房室传导阻滞房室传导阻滞 c.窦性心动过缓窦性心动过缓 6060次次/分以下分以下，停药指征之一。，停药指征之一。中毒的预防中毒的预防1.避免诱发中毒的因素：避免诱发中毒

16、的因素：1)1)低血钾、低血镁、高血钙、缺氧、酸血症低血钾、低血镁、高血钙、缺氧、酸血症 2)老年人、肾功不良、近期用过老年人、肾功不良、近期用过强心苷强心苷 3)3)病理状态：急性心梗、慢阻肺等病理状态：急性心梗、慢阻肺等 4)4)合并用药：合并用药：奎尼丁奎尼丁使地高辛血药浓度增加使地高辛血药浓度增加1倍，倍，维拉帕米维拉帕米使之增加使之增加70%70%；排钾利尿药排钾利尿药加重强心苷中加重强心苷中毒。毒。2.监测监测强心苷强心苷的血药浓度的血药浓度3.警惕中毒先兆的出现和停药指征警惕中毒先兆的出现和停药指征 停药指征：停药指征：胃肠道反应、胃肠道反应、视觉障碍、视觉障碍、室性早搏室性早搏

17、 窦性心动过缓窦性心动过缓中毒的治疗中毒的治疗 1.停药停药 2.2.氯化钾氯化钾：快速型心律失常。与强心苷竞争：快速型心律失常。与强心苷竞争 NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，减少强心苷与酶结合酶，减少强心苷与酶结合 3.抗心律失常药抗心律失常药室性心动过速室性心动过速:苯妥英钠苯妥英钠、利多卡因利多卡因房室传导阻滞、窦性心动过缓：房室传导阻滞、窦性心动过缓：阿托品阿托品给给药方法药方法 1.传统用药方法传统用药方法:分两步骤进行分两步骤进行,先在短期内给先在短期内给予充分发挥疗效的剂量予充分发挥疗效的剂量,既既全效量全效量。随后补充每。随后补充每日从体内消耗的药量以维持疗效。日从体内

18、消耗的药量以维持疗效。全效量给药方法全效量给药方法1）缓缓给给法法：轻症病例或二周内用过洋地黄。在：轻症病例或二周内用过洋地黄。在 34天给完全效量（天给完全效量（洋地黄毒苷、地高辛）洋地黄毒苷、地高辛）2）速给法速给法：重症、二周内未用过洋地黄。：重症、二周内未用过洋地黄。24小小时给完全效量（时给完全效量（毛花苷丙、毒毛花苷毛花苷丙、毒毛花苷K K）2.逐日恒量给药法逐日恒量给药法:优点：毒性反应低，不适于急症。优点：毒性反应低，不适于急症。强心苷的作用机制强心苷的作用机制NKANCEAP2K+3Na+K+iNa+iCa2+iNa+iCa2+iNAK=Na+-K+-ATP酶酶AP=动作电位动作电位NCE=钠钙双向交换钠钙双向交换 教学方面教学方面优优 良良 一般一般 差差课件评价课件评价要要 求求