3跟骨骨折.ppt

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1、跟骨骨折跟骨骨折WANGBINWANGBIN教学目的教学目的熟悉：跟骨骨折的病因病理熟悉：跟骨骨折的病因病理掌握：跟骨骨折的手法整复要点。掌握：跟骨骨折的手法整复要点。一、应用解剖一、应用解剖一、应用解剖一、应用解剖1.1.1.1.正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和第五跖骨头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足第五跖骨头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足第五跖骨头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足第五跖骨头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足弓的后臂，负担弓的后臂，负担弓的

2、后臂，负担弓的后臂，负担60%60%60%60%的重量。的重量。的重量。的重量。足底负重点WANGBIN内侧纵弓内侧纵弓足横弓足横弓外侧纵弓外侧纵弓足底负重弓示意图2.2.2.2.足部的负重弓足部的负重弓足部的负重弓足部的负重弓WANGBIN3.3.3.3.跟骨结节是跟腱附跟骨结节是跟腱附跟骨结节是跟腱附跟骨结节是跟腱附着处，受比目鱼着处，受比目鱼着处，受比目鱼着处，受比目鱼肌、腓肠肌收缩肌、腓肠肌收缩肌、腓肠肌收缩肌、腓肠肌收缩的牵拉，使足部的牵拉，使足部的牵拉，使足部的牵拉，使足部出现跖屈动作。出现跖屈动作。出现跖屈动作。出现跖屈动作。跟腱跟腱跟骨结节跟骨结节WANGBIN解剖形态学解剖形

3、态学解解剖剖形形态态学学WANGBIN结节关节角结节关节角结节关节角结节关节角跟骨结节上缘与跟骨结节上缘与跟骨结节上缘与跟骨结节上缘与跟距关节面成跟距关节面成跟距关节面成跟距关节面成3030303045454545的结节关节角，的结节关节角，的结节关节角，的结节关节角，为跟距关系的重要为跟距关系的重要为跟距关系的重要为跟距关系的重要标志。标志。标志。标志。WANGBINGissaneGissane角角认识关节结节角（认识关节结节角（bohlerbohler角）意义角）意义 构成足弓后臂，弹簧作用构成足弓后臂，弹簧作用构成足弓后臂，弹簧作用构成足弓后臂，弹簧作用 维持足够跖屈的力量维持足够跖屈的

4、力量维持足够跖屈的力量维持足够跖屈的力量 骨折整复标准骨折整复标准骨折整复标准骨折整复标准3045.WANGBIN跟骨载距突承受距骨颈，同时也是跟舟韧带的跟骨载距突承受距骨颈，同时也是跟舟韧带的跟骨载距突承受距骨颈，同时也是跟舟韧带的跟骨载距突承受距骨颈，同时也是跟舟韧带的附着处。附着处。附着处。附着处。跟骨底面观跟骨底面观跟骨底面观跟骨底面观跟骨内侧面观跟骨内侧面观跟骨内侧面观跟骨内侧面观载距突载距突跟舟跟舟韧带韧带WANGBIN二、病因病理二、病因病理病因病因病因病因传达暴力所致：传达暴力所致：传达暴力所致：传达暴力所致：从高处坠下，足从高处坠下，足从高处坠下，足从高处坠下，足跟着地，身体

5、重跟着地，身体重跟着地，身体重跟着地，身体重力传至跟骨，造力传至跟骨，造力传至跟骨，造力传至跟骨，造成骨折；成骨折；成骨折；成骨折；传达暴力所致骨折示意图传达暴力所致骨折示意图传达暴力所致骨折示意图传达暴力所致骨折示意图WANGBIN暴力性质暴力性质剪切应力剪切应力压缩应力压缩应力亦有少数系因跟腱牵拉而致撕脱骨折。亦有少数系因跟腱牵拉而致撕脱骨折。亦有少数系因跟腱牵拉而致撕脱骨折。亦有少数系因跟腱牵拉而致撕脱骨折。撕撕脱脱骨骨折折示示意意图图WANGBIN不波及跟距关节面的骨折不波及跟距关节面的骨折跟骨结节纵形骨折；跟骨结节纵形骨折；跟骨结节横形骨折，又称跟骨结节横形骨折，又称“鸟嘴形鸟嘴形”

6、骨折；骨折；载距突骨折；载距突骨折；跟骨前端骨折；跟骨前端骨折；接近跟距关节的骨折。接近跟距关节的骨折。病理病理根据骨折线是否波及跟距关节面分为两类：根据骨折线是否波及跟距关节面分为两类：WANGBIN跟骨结节横行跟骨结节横行跟骨结节横行跟骨结节横行骨折骨折骨折骨折X X线示意线示意线示意线示意跟骨结节横行跟骨结节横行跟骨结节横行跟骨结节横行骨折模式图骨折模式图骨折模式图骨折模式图跟骨结节纵行跟骨结节纵行跟骨结节纵行跟骨结节纵行骨折模式图骨折模式图骨折模式图骨折模式图WANGBIN不不波波及及跟跟距距关关节节面面骨骨折折骨折移位不大，结节关节角改变不大骨折移位不大，结节关节角改变不大WANGB

7、IN波及跟距关节面的骨折波及跟距关节面的骨折外侧跟距关节塌陷骨折外侧跟距关节塌陷骨折全部跟距关节面塌陷骨折全部跟距关节面塌陷骨折 此型最常见，跟骨体因挤压而完全粉碎塌陷，此型最常见，跟骨体因挤压而完全粉碎塌陷，足弓塌陷，结节关节角变小甚至成负角。跟骨体足弓塌陷，结节关节角变小甚至成负角。跟骨体增宽并外翻，跟骨结节上移，骨折线波及跟距关增宽并外翻，跟骨结节上移，骨折线波及跟距关节面。治疗困难，必然产生创伤性关节炎。节面。治疗困难，必然产生创伤性关节炎。WANGBIN波波及及跟跟距距关关节节面面骨骨折折骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，弹性差，创伤

8、性关节炎弹性差，创伤性关节炎WANGBINWANGBINEssex-Lopresti(1952)分型分型WANGBINSanders ClassificationWANGBIN三、诊断要点三、诊断要点1 1、外伤史，多由高处坠下；、外伤史，多由高处坠下；2 2、跟部肿痛，不能负重；、跟部肿痛，不能负重；3 3、跟部压痛和叩击痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁平，、跟部压痛和叩击痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁平，后跟增宽及内、外翻畸形等后跟增宽及内、外翻畸形等WANGBIN 常规检查脊柱和颅脑的情况常规检查脊柱和颅脑的情况常规检查：颅底骨折（耳痿、熊猫眼、头部常规检查：颅底骨折（耳痿、熊猫眼、头部症状）症状

9、）颈椎、颈椎、T12T12L1L1骨折（疼痛、腰功能）骨折（疼痛、腰功能）WANGBIN影像学检查影像学检查X X线摄片线摄片 体位：侧位、轴位、体位：侧位、轴位、BrodenBroden位片位片CTCT检查检查可详细了解关节面的损伤严重程度；可详细了解关节面的损伤严重程度；关节内骨折块的大小移位方向关节内骨折块的大小移位方向三维重建可详细描述折端每一个组成部分的三维重建可详细描述折端每一个组成部分的移位移位 指导制定术前计划指导制定术前计划WANGBIN跟骨骨折跟骨骨折跟骨骨折跟骨骨折X X线侧位示意图线侧位示意图线侧位示意图线侧位示意图跟骨骨折轴位跟骨骨折轴位跟骨骨折轴位跟骨骨折轴位X X

10、线示意图线示意图线示意图线示意图WANGBIN四、治疗方法四、治疗方法 目的：恢复结节关节角的正常角目的：恢复结节关节角的正常角度，保证跟腱跖屈功能的完成，防止度，保证跟腱跖屈功能的完成，防止创伤性关节炎的出现。创伤性关节炎的出现。WANGBIN无移位：禁负重无移位：禁负重4 46 6周，外敷活血祛瘀药周，外敷活血祛瘀药有移位：麻醉下手法整复有移位：麻醉下手法整复 克氏针撬拨法克氏针撬拨法外固定支架外固定支架石膏外固定石膏外固定预后：创伤性关节炎预后：创伤性关节炎步行疼痛步行疼痛关节融合术关节融合术不波及跟距关节的骨折不波及跟距关节的骨折 移位不大，无需整复，局部制动于屈膝跖屈移位不大，无需整

11、复，局部制动于屈膝跖屈3 34 4周即可，固定期间扶拐不负重步行锻炼。周即可，固定期间扶拐不负重步行锻炼。WANGBIN跟骨骨折小夹板跟骨骨折小夹板跟骨骨折小夹板跟骨骨折小夹板固定示意图固定示意图固定示意图固定示意图骨块明显移位，应予骨块明显移位，应予以整复：双手紧扣跟骨以整复：双手紧扣跟骨两侧，先矫正骨折的侧两侧，先矫正骨折的侧方移位和骨体增宽，然方移位和骨体增宽，然后向下牵引以恢复结节后向下牵引以恢复结节关节角；关节角；WANGBIN波及跟距关节的骨折波及跟距关节的骨折 复位比较困难，应尽可能矫正跟骨体的复位比较困难，应尽可能矫正跟骨体的增宽和恢复结节关节角，两周后在固定保护增宽和恢复结节

12、关节角，两周后在固定保护下早活动晚负重，关节面通过自行模糙而恢下早活动晚负重，关节面通过自行模糙而恢复部分关节功能。形成创伤性关节炎者，可复部分关节功能。形成创伤性关节炎者，可考虑作关节融合术。考虑作关节融合术。WANGBIN治治 疗疗T现代医学认为：跟骨骨折所引起的跟骨解剖形态学上现代医学认为：跟骨骨折所引起的跟骨解剖形态学上的改变主要集中于：（的改变主要集中于：（1 1）关节结节角及）关节结节角及GissaneGissane角的角的异常改变；（异常改变；（2 2）后关节面的平整性及完整性受到破）后关节面的平整性及完整性受到破坏。坏。T波及到关节面的应手术治疗波及到关节面的应手术治疗优点：关

13、节面的解剖复位优点：关节面的解剖复位缺点：皮肤软组织条件要求较高，切口的愈合风险问题缺点：皮肤软组织条件要求较高，切口的愈合风险问题WANGBIN中医药治疗中医药治疗骨折三期辨证施治疗骨折三期辨证施治疗 早期早期 中期中期 后期后期WANGBIN跟骨骨折的治疗跟骨骨折的治疗 1989198919891989年年年年 Paley Paley Paley Paley 的著名文章的著名文章的著名文章的著名文章 Can we put Humpty Dumpty together again?Can we put Humpty Dumpty together again?Can we put Humpt

14、y Dumpty together again?Can we put Humpty Dumpty together again?（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）形象的形容了跟骨骨折处理的难度！形象的形容了跟骨骨折处理的难度！形象的形容了跟骨骨折处理的难度！形象的形容了跟骨骨折处理的难度！治疗方案发展简史（治疗方案发展简史（150150年）年）18181818和和和和19191919世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部分切除世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部分切除世纪：保守治疗，开放骨折

15、行跟骨全部或部分切除世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部分切除术，预防感染，挽救生命。术，预防感染，挽救生命。术，预防感染，挽救生命。术，预防感染，挽救生命。1908190819081908年，年，年，年，CottonCottonCottonCotton和和和和WilsonWilsonWilsonWilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌指出，跟骨骨折切开复位是禁忌指出，跟骨骨折切开复位是禁忌指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。1920192019201920年，年，年，年，

16、CottonCottonCottonCotton和和和和WilsonWilsonWilsonWilson完全放弃了对急诊跟骨骨折的完全放弃了对急诊跟骨骨折的完全放弃了对急诊跟骨骨折的完全放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。1930193019301930 s s s s 1960196019601960 s s s s，BohlerBohlerBohlerBohler等倡导了切开复位治疗跟骨骨等倡导了切开复位治疗跟骨骨等倡导了切开复位治疗跟骨骨等倡导

17、了切开复位治疗跟骨骨折，当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技折，当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技折，当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技折，当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的问题。术上的问题。术上的问题。术上的问题。1957195719571957年年年年BohlerBohlerBohlerBohler的手法牵引复位的手法牵引复位的手法牵引复位的手法牵引复位+石膏固定术。石膏固定术。石膏固定术。石膏固定术。1960s1960s1960s1960s 1970s1970s1970s1970s，又流行非手术治疗。，又流行非手术治疗。，又流行非手术治

18、疗。，又流行非手术治疗。1980198019801980年后，年后，年后，年后，CTCTCTCT及影像技术的发展，使切开复位手术成为公及影像技术的发展，使切开复位手术成为公及影像技术的发展，使切开复位手术成为公及影像技术的发展，使切开复位手术成为公认的最佳治疗方案。认的最佳治疗方案。认的最佳治疗方案。认的最佳治疗方案。治疗原则（俞光荣）：治疗原则（俞光荣）：基于生物力学和临床的研究基于生物力学和临床的研究基于生物力学和临床的研究基于生物力学和临床的研究,跟骨骨折的复位固定应满足以跟骨骨折的复位固定应满足以跟骨骨折的复位固定应满足以跟骨骨折的复位固定应满足以下要求下要求下要求下要求:(1)(1)

19、(1)(1)准确复位准确复位准确复位准确复位,对涉及关节面的骨折应解剖复位对涉及关节面的骨折应解剖复位对涉及关节面的骨折应解剖复位对涉及关节面的骨折应解剖复位,(2)(2)(2)(2)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数,(3)(3)(3)(3)恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系,(4)(4)(4)(4)恢复

20、恢复恢复恢复GissaneGissaneGissaneGissane角、角、角、角、BohlerBohlerBohlerBohlers s s s角和后足的负重轴线。角和后足的负重轴线。角和后足的负重轴线。角和后足的负重轴线。另外另外另外另外,固定应可靠，稳定固定应可靠，稳定固定应可靠，稳定固定应可靠，稳定,允许早期功能锻炼和负重允许早期功能锻炼和负重允许早期功能锻炼和负重允许早期功能锻炼和负重,减少术减少术减少术减少术后疼痛和关节僵硬后疼痛和关节僵硬后疼痛和关节僵硬后疼痛和关节僵硬,同时应减少软组织损伤及切口并发症。同时应减少软组织损伤及切口并发症。同时应减少软组织损伤及切口并发症。同时应减

21、少软组织损伤及切口并发症。治疗方法治疗方法:（1 1 1 1）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏固定、闭合）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏固定、闭合）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏固定、闭合）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏固定、闭合撬拨复位石膏固定）。撬拨复位石膏固定）。撬拨复位石膏固定）。撬拨复位石膏固定）。（2 2 2 2）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏针）。针）。针）。针）。（3 3 3 3）功能修复手术（早期预防性关节融合术

22、、后期截骨）功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨）功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨）功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨矫形手术）。矫形手术）。矫形手术）。矫形手术）。非手术治疗：保守治疗非手术治疗：保守治疗 对跟骨骨折不做复位对跟骨骨折不做复位对跟骨骨折不做复位对跟骨骨折不做复位,进行早期活动和负重进行早期活动和负重进行早期活动和负重进行早期活动和负重,通过休息、通过休息、通过休息、通过休息、冰敷、抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀冰敷、抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀冰敷、抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀冰敷、抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀,并使

23、关并使关并使关并使关节间的纤维化与粘连降至最低节间的纤维化与粘连降至最低节间的纤维化与粘连降至最低节间的纤维化与粘连降至最低,保存后足的部分活动功能。保存后足的部分活动功能。保存后足的部分活动功能。保存后足的部分活动功能。损伤小，可保留后足的部分功能损伤小，可保留后足的部分功能损伤小，可保留后足的部分功能损伤小，可保留后足的部分功能,但可发生畸形愈合，晚但可发生畸形愈合，晚但可发生畸形愈合，晚但可发生畸形愈合，晚期常需接受截骨矫形等手术治疗。期常需接受截骨矫形等手术治疗。期常需接受截骨矫形等手术治疗。期常需接受截骨矫形等手术治疗。主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、主要适用于骨

24、折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者。折患者。折患者。折患者。闭合复位石膏外固定术闭合复位石膏外固定术 相对减少骨折畸形愈合。相对减少骨折畸形愈合。相对减少骨折畸形愈合。相对减少骨折畸形愈合。不能达到骨折解剖复位不能达到骨折解剖复位不能达到骨折解剖复位不能达到骨折解剖复位,容易发生骨折

25、再移位，容易发生骨折再移位，容易发生骨折再移位，容易发生骨折再移位，遗留骨折畸形愈合，易遗留骨折畸形愈合，易遗留骨折畸形愈合，易遗留骨折畸形愈合，易造成后足关节僵硬足跟造成后足关节僵硬足跟造成后足关节僵硬足跟造成后足关节僵硬足跟疼痛。疼痛。疼痛。疼痛。适用于部分关节外跟骨骨折、适用于部分关节外跟骨骨折、适用于部分关节外跟骨骨折、适用于部分关节外跟骨骨折、无移位或移位很小的关节内骨无移位或移位很小的关节内骨无移位或移位很小的关节内骨无移位或移位很小的关节内骨折、有手术禁忌证的患者或作折、有手术禁忌证的患者或作折、有手术禁忌证的患者或作折、有手术禁忌证的患者或作为手术治疗前的临时处理。为手术治疗前

26、的临时处理。为手术治疗前的临时处理。为手术治疗前的临时处理。闭合撬拨复位石膏固定闭合撬拨复位石膏固定+有限内固定有限内固定 1934193419341934年，德国医师年，德国医师年，德国医师年，德国医师WesthuesWesthuesWesthuesWesthues首创。首创。首创。首创。切口很小切口很小切口很小切口很小,很少出现感染或坏死很少出现感染或坏死很少出现感染或坏死很少出现感染或坏死,可有效维持复可有效维持复可有效维持复可有效维持复位。对复杂的跟骨骨折难以达到理想的复位和固位。对复杂的跟骨骨折难以达到理想的复位和固位。对复杂的跟骨骨折难以达到理想的复位和固位。对复杂的跟骨骨折难以达

27、到理想的复位和固定定定定,固定效果欠佳。固定效果欠佳。固定效果欠佳。固定效果欠佳。适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱性骨折。性骨折。性骨折。性骨折。切开复位内固定手术：切开复位内固定手术：治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。可达到解剖复位可达到解剖复位可达到解剖复位可达到解剖复位,可靠固定可靠固定可靠固定可靠固定,早期功能锻炼。回顾性临床研早期功能

28、锻炼。回顾性临床研早期功能锻炼。回顾性临床研早期功能锻炼。回顾性临床研究证明究证明究证明究证明,比保守治疗好，优良率可达比保守治疗好，优良率可达比保守治疗好，优良率可达比保守治疗好，优良率可达 75%75%75%75%以上。以上。以上。以上。软组织剥离广泛软组织剥离广泛软组织剥离广泛软组织剥离广泛,损伤大损伤大损伤大损伤大,切口边缘坏死、切口边缘坏死、切口边缘坏死、切口边缘坏死、感染、感染、感染、感染、后关节后关节后关节后关节面骨折块坏死。面骨折块坏死。面骨折块坏死。面骨折块坏死。适用于绝大多数有移位的跟骨骨折适用于绝大多数有移位的跟骨骨折适用于绝大多数有移位的跟骨骨折适用于绝大多数有移位的跟

29、骨骨折,特别是跟骨关节内骨折特别是跟骨关节内骨折特别是跟骨关节内骨折特别是跟骨关节内骨折。手术指征：手术指征：1)1)1)1)关节面不平整关节面不平整关节面不平整关节面不平整,台阶台阶台阶台阶1 mm1 mm1 mm1 mm 2)2)2)2)跟骨长度短缩明显跟骨长度短缩明显跟骨长度短缩明显跟骨长度短缩明显;3)3)3)3)跟骨宽度增加跟骨宽度增加跟骨宽度增加跟骨宽度增加1 cm;1 cm;1 cm;1 cm;4)4)4)4)跟骨高度降低超过跟骨高度降低超过跟骨高度降低超过跟骨高度降低超过 1.5 cm;1.5 cm;1.5 cm;1.5 cm;5)5)5)5)BohlerBohlerBohle

30、rBohlers s s s角角角角15151515 6)Gissane 6)Gissane 6)Gissane 6)Gissane 角角角角90909090或或或或130130130130 7)7)7)7)跟骰关节骨折块的分离或移位跟骰关节骨折块的分离或移位跟骰关节骨折块的分离或移位跟骰关节骨折块的分离或移位1 mm1 mm1 mm1 mm；8)8)8)8)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位 9)9)9)9)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、跟骨外膨明

31、显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动。短肌腱的活动。短肌腱的活动。短肌腱的活动。10)10)10)10)跟骨轴位跟骨轴位跟骨轴位跟骨轴位 X X X X 线片示内翻畸形成角线片示内翻畸形成角线片示内翻畸形成角线片示内翻畸形成角5 5 5 5,外翻外翻外翻外翻10101010手术时机的选择：手术时机的选择：1 1 1 1）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，合征、有软组织嵌入的闭合性

32、骨折、软组织受伤不严重，合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，6 6 6 6 h h h h 内的开放性骨折。内的开放性骨折。内的开放性骨折。内的开放性骨折。2 2 2 2）伤后）伤后）伤后）伤后 3 3 3 3 7 d 7 d 7 d 7 d 手术手术手术手术:适用于骨折不很严重、适用于骨折不很严重、适用于骨折不很严重、适用于骨折不很严重、局部软组织局部软组织局部软组织局部软组织条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的

33、微条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微创手术。创手术。创手术。创手术。3 3 3 3）急诊延迟手术）急诊延迟手术）急诊延迟手术）急诊延迟手术(伤后伤后伤后伤后 1 1 1 1 2 2 2 2 周）：适用于就诊较晚周）：适用于就诊较晚周）：适用于就诊较晚周）：适用于就诊较晚,出现出现出现出现局部肿胀但无开放性伤口的患者局部肿胀但无开放性伤口的患者局部肿胀但无开放性伤口的患者局部肿胀但无开放性伤口的患者,以及存在其他部位损伤、以及存在其他部位损伤、以及存在其他部位损伤、以及存在其他部位损伤、全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患

34、者。全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。4 4 4 4）延期手术）延期手术）延期手术）延期手术(伤后伤后伤后伤后 2 2 2 2 周以后周以后周以后周以后)：适用于局部软组织损伤严重或：适用于局部软组织损伤严重或：适用于局部软组织损伤严重或：适用于局部软组织损伤严重或存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者。软组织软组织条件条件 临床上应视局部软组织状况、并发损临床上应

35、视局部软组织状况、并发损伤及患者的全身情况而决定手术时机，提伤及患者的全身情况而决定手术时机，提倡个体化原则治疗。倡个体化原则治疗。无论骨折开放与否，大部分患者均存无论骨折开放与否，大部分患者均存在软组织问题。俞光荣等主张应在肿胀明在软组织问题。俞光荣等主张应在肿胀明显消退后，皮肤皱褶征阳性后再进行手术。显消退后，皮肤皱褶征阳性后再进行手术。手术入路的选择：手术入路的选择：1 1 1 1）外侧入路。）外侧入路。）外侧入路。）外侧入路。2 2 2 2）内侧入路。）内侧入路。）内侧入路。）内侧入路。3 3 3 3）载距突入路。）载距突入路。）载距突入路。）载距突入路。4 4 4 4）内、外侧联合入

36、路。）内、外侧联合入路。）内、外侧联合入路。）内、外侧联合入路。外侧入路（外侧扩大外侧入路（外侧扩大 “L L”形切口）形切口）BenirschkeBenirschkeBenirschkeBenirschke等于等于等于等于1993199319931993年提出。年提出。年提出。年提出。比较符合跟骨比较符合跟骨比较符合跟骨比较符合跟骨外侧解剖的特点外侧解剖的特点外侧解剖的特点外侧解剖的特点,虽然创伤相对大虽然创伤相对大虽然创伤相对大虽然创伤相对大,但损伤外侧结构的但损伤外侧结构的但损伤外侧结构的但损伤外侧结构的机会少，显露清晰，机会少，显露清晰，机会少，显露清晰，机会少，显露清晰，目前最为常用

37、。目前最为常用。目前最为常用。目前最为常用。自外踝上自外踝上自外踝上自外踝上3 3 3 35cm5cm5cm5cm、跟腱前缘或腓骨后缘、跟腱前缘或腓骨后缘、跟腱前缘或腓骨后缘、跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点与跟腱后缘连线的中点与跟腱后缘连线的中点与跟腱后缘连线的中点,切口向下至足背皮切口向下至足背皮切口向下至足背皮切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平肤与足底皮肤交界水平肤与足底皮肤交界水平肤与足底皮肤交界水平,再折向前再折向前再折向前再折向前,至第五至第五至第五至第五跖骨基底近侧跖骨基底近侧跖骨基底近侧跖骨基底近侧1cm1cm1cm1cm。外侧切口骨折的显露外侧切口骨折的显露 3 3

38、3 3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯，显枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯，显枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯，显枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯，显露跟骨外侧面。露跟骨外侧面。露跟骨外侧面。露跟骨外侧面。内侧入路内侧入路 McReynoldsMcReynoldsMcReynoldsMcReynolds于于于于1958195819581958年首先提出年首先提出年首先提出年首先提出,Burdeaux,Burdeaux,Burdeaux,Burdeaux将其推广应用。将其推广应用。将其推广应用。将其推广应用。ZwippZwippZwippZwipp等于等于

39、等于等于1989198919891989年加以改良。年加以改良。年加以改良。年加以改良。显露内侧壁好显露内侧壁好显露内侧壁好显露内侧壁好,容易测量跟容易测量跟容易测量跟容易测量跟骨高度骨高度骨高度骨高度;容易复位载距突骨折块容易复位载距突骨折块容易复位载距突骨折块容易复位载距突骨折块,软组织剥离较少，易损伤胫神经软组织剥离较少，易损伤胫神经软组织剥离较少，易损伤胫神经软组织剥离较少，易损伤胫神经跟骨支跟骨支跟骨支跟骨支;难以显露和处理跟骨后难以显露和处理跟骨后难以显露和处理跟骨后难以显露和处理跟骨后关节面骨折块关节面骨折块关节面骨折块关节面骨折块;内固定材料放置内固定材料放置内固定材料放置内固

40、定材料放置困难困难困难困难;固定效果不可靠固定效果不可靠固定效果不可靠固定效果不可靠;无法显露无法显露无法显露无法显露跟骨前部和跟骰关节面跟骨前部和跟骰关节面跟骨前部和跟骰关节面跟骨前部和跟骰关节面;破坏内破坏内破坏内破坏内侧骨折块的组织结构侧骨折块的组织结构侧骨折块的组织结构侧骨折块的组织结构,使其不稳使其不稳使其不稳使其不稳定。定。定。定。内踝尖与跟底连线中间做长内踝尖与跟底连线中间做长内踝尖与跟底连线中间做长内踝尖与跟底连线中间做长 10101010 12 cm12 cm12 cm12 cm横切口横切口横切口横切口载距突入路载距突入路 ZwippZwippZwippZwipp于于于于20

41、01 2001 2001 2001 年首先报道。年首先报道。年首先报道。年首先报道。可很好暴露载距突可很好暴露载距突可很好暴露载距突可很好暴露载距突,切口及创伤小切口及创伤小切口及创伤小切口及创伤小,损伤神经损伤神经损伤神经损伤神经血管束的机会较小。血管束的机会较小。血管束的机会较小。血管束的机会较小。仅适用于单纯载距突仅适用于单纯载距突仅适用于单纯载距突仅适用于单纯载距突骨折的复位和内固定骨折的复位和内固定骨折的复位和内固定骨折的复位和内固定,也也也也可作为外侧入路的辅助方可作为外侧入路的辅助方可作为外侧入路的辅助方可作为外侧入路的辅助方法法法法,用于治疗伴有载距突用于治疗伴有载距突用于治疗

42、伴有载距突用于治疗伴有载距突骨折和内侧关节面骨折的骨折和内侧关节面骨折的骨折和内侧关节面骨折的骨折和内侧关节面骨折的复杂跟骨关节内骨折。复杂跟骨关节内骨折。复杂跟骨关节内骨折。复杂跟骨关节内骨折。内踝尖下方内踝尖下方内踝尖下方内踝尖下方2cm2cm2cm2cm、远侧、远侧、远侧、远侧1cm1cm1cm1cm处。处。处。处。于载距突上方做一于载距突上方做一于载距突上方做一于载距突上方做一3 3 3 35cm5cm5cm5cm的的的的水平直切口。水平直切口。水平直切口。水平直切口。内、外侧联合入路内、外侧联合入路 StephensonStephensonStephensonStephenson于于

43、于于1993199319931993年采用内、外侧联合切口治疗复杂跟骨年采用内、外侧联合切口治疗复杂跟骨年采用内、外侧联合切口治疗复杂跟骨年采用内、外侧联合切口治疗复杂跟骨骨折。骨折。骨折。骨折。CampbellCampbellCampbellCampbell医院应用联合切口多年，疗效满意。医院应用联合切口多年，疗效满意。医院应用联合切口多年，疗效满意。医院应用联合切口多年，疗效满意。内外兼顾，操作方便。其缺点是软组织损伤严重内外兼顾，操作方便。其缺点是软组织损伤严重内外兼顾，操作方便。其缺点是软组织损伤严重内外兼顾，操作方便。其缺点是软组织损伤严重,创创创创伤大伤大伤大伤大,有足部疼痛、肿胀

44、和创口愈合困难的危险。有足部疼痛、肿胀和创口愈合困难的危险。有足部疼痛、肿胀和创口愈合困难的危险。有足部疼痛、肿胀和创口愈合困难的危险。适用于同时伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨折适用于同时伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨折适用于同时伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨折适用于同时伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨折及跟骨内、及跟骨内、及跟骨内、及跟骨内、外侧柱均损伤严重的骨折。外侧柱均损伤严重的骨折。外侧柱均损伤严重的骨折。外侧柱均损伤严重的骨折。跟骨骨折的内固定材料跟骨骨折的内固定材料内固定材料的选择的原则：内固定材料的选择的原则：1 1 1 1）可靠性）可靠性）可靠性）可靠性 2 2

45、2 2）微创性）微创性）微创性）微创性 3 3 3 3）实用性）实用性）实用性）实用性 4 4 4 4）组织相容性）组织相容性）组织相容性）组织相容性钢板内固定钢板内固定 经典的钢板三点固定：经典的钢板三点固定：经典的钢板三点固定：经典的钢板三点固定：即固定载距突、即固定载距突、即固定载距突、即固定载距突、跟骨结跟骨结跟骨结跟骨结节和跟骨前部或骰骨节和跟骨前部或骰骨节和跟骨前部或骰骨节和跟骨前部或骰骨钢板内固定钢板内固定 俞光荣等认为对于俞光荣等认为对于俞光荣等认为对于俞光荣等认为对于SandersSandersSandersSanders、型和部分型和部分型和部分型和部分型骨折、型骨折、型骨

46、折、型骨折、单纯的舌形单纯的舌形单纯的舌形单纯的舌形骨折块骨折块骨折块骨折块,压缩型骨折和剪压缩型骨折和剪压缩型骨折和剪压缩型骨折和剪切骨折切骨折切骨折切骨折,局部软组织条件局部软组织条件局部软组织条件局部软组织条件相对较差等情况。可用小相对较差等情况。可用小相对较差等情况。可用小相对较差等情况。可用小蝶形钛钢板。蝶形钛钢板。蝶形钛钢板。蝶形钛钢板。2 2 2 2枚螺钉打入跟骨前部枚螺钉打入跟骨前部枚螺钉打入跟骨前部枚螺钉打入跟骨前部,后上部和中间部后上部和中间部后上部和中间部后上部和中间部螺钉打入载距突螺钉打入载距突螺钉打入载距突螺钉打入载距突,后下部螺钉打入跟骨结后下部螺钉打入跟骨结后下部

47、螺钉打入跟骨结后下部螺钉打入跟骨结节方向节方向节方向节方向空心加压螺钉内固定空心加压螺钉内固定 对对对对 SandersSandersSandersSanders型或部分型或部分型或部分型或部分型骨折钢板体形过大型骨折钢板体形过大型骨折钢板体形过大型骨折钢板体形过大,术中软组术中软组术中软组术中软组织剥离较多。可用织剥离较多。可用织剥离较多。可用织剥离较多。可用2 2 2 2枚螺钉打入载距突方向枚螺钉打入载距突方向枚螺钉打入载距突方向枚螺钉打入载距突方向,1,1,1,1或或或或2 2 2 2枚长螺枚长螺枚长螺枚长螺钉沿跟骨长轴固定。钉沿跟骨长轴固定。钉沿跟骨长轴固定。钉沿跟骨长轴固定。复位质量

48、的判断：复位质量的判断：1 1 1 1）通过侧位、轴位、）通过侧位、轴位、）通过侧位、轴位、）通过侧位、轴位、Broden Broden Broden Broden 位和足前后位位和足前后位位和足前后位位和足前后位 X X X X线透线透线透线透视或摄片视或摄片视或摄片视或摄片,观察各个关节面骨折的复位及观察各个关节面骨折的复位及观察各个关节面骨折的复位及观察各个关节面骨折的复位及 Bohler Bohler Bohler Bohler 角、角、角、角、Gissane Gissane Gissane Gissane 角的复位。角的复位。角的复位。角的复位。(能做到能做到能做到能做到)2)2)2

49、)2)判断后关节面骨折是否解剖复位最为重要判断后关节面骨折是否解剖复位最为重要判断后关节面骨折是否解剖复位最为重要判断后关节面骨折是否解剖复位最为重要(难难难难)。肉眼观察不可靠肉眼观察不可靠肉眼观察不可靠肉眼观察不可靠;“C C C C”型臂型臂型臂型臂 X X X X线机透视不准确线机透视不准确线机透视不准确线机透视不准确;摄摄摄摄 Broden Broden Broden Broden 位位位位X X X X线片操作困难容易遗漏线片操作困难容易遗漏线片操作困难容易遗漏线片操作困难容易遗漏;术后术后术后术后CTCTCTCT扫描为扫描为扫描为扫描为时过迟时过迟时过迟时过迟;Gavlik;Ga

50、vlik;Gavlik;Gavlik等提倡术中应用距下关节镜等提倡术中应用距下关节镜等提倡术中应用距下关节镜等提倡术中应用距下关节镜（我科（我科（我科（我科能否尝试实施？）能否尝试实施？）能否尝试实施？）能否尝试实施？）。距下关节镜的应用距下关节镜的应用关于跟骨骨折手术距下关节镜的应用。关于跟骨骨折手术距下关节镜的应用。关于跟骨骨折手术距下关节镜的应用。关于跟骨骨折手术距下关节镜的应用。1985 1985 1985 1985 年年年年,Parisien,Parisien,Parisien,Parisien 等首次报道。等首次报道。等首次报道。等首次报道。1997199719971997年年年年