青岛市职工医疗互助保障计划申请表.docx
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青岛市职工医疗互助保障计划申请表编号：住院职工基本信息（一）工号姓名性别年龄部门名称：手机号码：身份证号：基本病情及有关证明材料（二）患病情况需携带证明材料该职工自年月日至年月日1.身份证、校园智能卡复印件各份因（医院）接受治疗2.青岛市基本医疗保险医疗费用 结算单原件及复印件两份在3.出院记录原件及复印件两份单位意见：部门工会主席（签字）：（单位公章）年 月 日给付计算与金额（三）（以下由工会工作人员填写）个人负担合计备注计算公式序号补助基数补助比例补助公式1住院起付线（首次补助）150275%360%实付金额备注：L赔付金将由中国职工保险互助会青岛办事处汇入申请人青岛市社会保障卡；2.申请表（一）、（二）项由本人填写，部门工会主席审核盖章后携带证明材料到工会 办公室（行远楼542房间）办理报销手续；3 ,结算单及出院记录原件待收到赔付金额后到校工会领取；4.咨询电话:66782079o
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- 青岛市 职工 医疗 互助 保障 计划 申请表
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