版-常用临床护理技术操作规范.docx

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1、第一章、常用护理临床技术操作规范一、手卫生1、一般洗手(一)操作要点.洗手指征：直接接触患者前后。无菌操作前后。(3)处理清洁或者无菌物品之前。穿脱隔离衣前后，摘手套后。(5)接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。(6)处理污染物品后。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或者伤口敷料后。1 .洗手要点：(1)正确应用六步洗手法或七步洗手法清洗双手。(2)流动水下彻底冲洗，然后用一次性纸巾/毛巾彻底擦干，或者用干手机干燥手。(3)如水龙头为手拧式开关，则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头。(二)注意事项.认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。1 .手部不

2、佩带戒指等饰物。2 .应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒。3 .手未受到患者血液、体液等物质明显污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双代 替洗手。外科手消毒(一)操作要点.外科手消毒指征：进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。1 .操作要点：(1)修剪指甲、锂平甲缘，清除指甲下的污垢。厌部。2 .插管时患者出现恶心，应休息片刻，嘱患者深呼吸再插入，出现呛咳、呼吸困 难、发绢等情况，立即拔出，休息后重新插入。3 .食管和胃部手术后，冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗，通知医生，采取相应措 施。4 .长期胃肠减压者，每月更换胃管1次，从另一侧鼻孔插入。七导尿技术及护理

3、（一）评估和观察要点。1 .评估患者病情、意识、自理能力、合作程度及耐受力。2 .评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜状况，了解男性患者有 无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况。（二）操作要点。1 .准备温度适宜、隐蔽的操作环境。2 .摆好体位，按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口。3 .戴无菌手套，铺孔巾。4 .检查尿管气囊有无漏气，润滑尿管前端至气囊后46cm （男患者至气囊后 2022cm）。5 .再次按无菌原则消毒尿道口。6 .插入尿道内46cm（男性患者，提起阴茎与腹壁呈60角，插入约2022cm）, 见尿后再插入57cm,夹闭尿管开口。7 .按照导尿管标明的气囊容积向气囊内缓慢

4、注入无菌生理盐水，轻拉尿管有阻 力后，连接引流袋。8 .固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管应有标识并注明置管日期。9 .安置患者，整理用物。10 .记录置管日期，尿液的量、性质、颜色等。1L留置导尿管期间，应该做到：保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等；应每日给予会阴擦洗；定期更换引流装置、更换尿管；拔管前采用间歇式夹闭引流管方式；拔管后注意观察小便自解情况。（三）指导要点。1 .告知患者导尿的目的及配合方法。2 .告知患者防止尿管受压、脱出的注意事项。3 .告知患者离床活动时的注意事项。（四）注意事项。1 .导尿过程中，若尿管触及尿道口以外区域,应重新更换尿管。2 .膀胱过

5、度膨胀旦衰弱的患者第一次放尿不宜超过1 000ml o.男性患者包皮和冠状沟易藏污垢，导尿前要彻底清洁，导尿管插入前建议使 用润滑止痛胶，插管遇阻力时切忌强行插入，必要时请专科医师插管。八膀胱冲洗护理（一）评估和观察要点。1 .评估病情、意识状态、自理及合作程度。2 .观察尿液性质、出血情况、排尿不适症状等。3 .注意患者反应，观察冲洗液出入量、颜色及有无不适主诉。（二）操作要点。1 .遵医嘱准备冲洗液。2 .在留置无菌三腔导尿管后，排空膀胱。3 .将膀胱冲洗液悬挂在输液架上，液面高于床面约60cm,连接前对各个连接部 进行消毒。4 .将冲洗管与冲洗液连接，三腔尿管一头连接冲洗管，另一头连接尿

6、袋。夹闭 尿袋，打开冲洗管，使溶液滴入膀胱，速度80100滴/min；待患者有尿意或 滴入200300ml后，夹闭冲洗管，打开尿袋，排出冲洗液，遵医嘱如此反复进 行。5 .冲洗完毕，取下冲洗管，消毒导尿管远端管口并与尿袋连接。6 .固定尿袋，位置低于膀胱。7 .安置患者，整理用物并记录。（三）指导要点。1 .告知患者冲洗的目的和配合方法。2 .告知患者冲洗过程中如有不适及时通知护士。（四）注意事项。1 .根据患者反应及症状调整冲洗速度和冲洗液用量，必要时停止，并通知医生。2 .冲洗过程中观察病情变化及引流管是否通畅。九灌肠技术（一）评估和观察要点。1 . 了解患者病情，评估意识、自理情况、合作

7、及耐受程度。2 .了解患者排便情况，评估肛门周围皮肤黏膜状况。（-）操作要点。1 .大量不保留灌肠。（1）核对医嘱及患者，注意操作环境隐蔽，室温适宜。（2）配制灌肠液，温度3941,用止血钳夹闭排液管。（3）患者取左侧卧位，臀部垫防水布，屈膝。（4）灌肠筒挂于输液架上，液面比肛门高4060cm。（5）将肛管与灌肠筒的排液管连接，润滑肛管，排除管道气体，将肛管缓缓插 入肛门710cm。（6）固定肛管，松开止血钳，观察液体流入及患者耐受情况；根据患者耐受程 度，适当调整灌肠筒高度。（7）灌毕，夹闭并反折排液管，再将肛管拔出，擦净肛门。（8）嘱患者尽量于5lOmin后排便。（9） 了解患者排便情况，

8、安置患者，整理用物。2 .甘油灌肠。（1）核对医嘱及患者，准备环境和物品。（2）患者取左侧卧位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部垫高。（3）打开甘油灌肠剂，挤出少许液体润滑管口，将灌肠剂管缓缓插入肛门7 lOcnu（4）固定灌肠剂，轻轻挤压，观察液体流入及患者耐受情况。（5）灌毕，反折灌肠剂管口同时拔出，擦净肛门。（6）嘱患者尽量lOmin后排便。（7）安置患者，整理用物，记录排便情况。3 .保留灌肠。（1）核对医嘱和患者，嘱患者先排便，准备环境及灌肠药液，灌肠液量不宜超 过 200ml。（2）根据病情和病变部位取合适卧位，臀部垫高约10cm,必要时准备便盆。（3）润滑并插入肛管1520cm,液面至肛

9、门的高度应V30cm,缓慢注入药液。（4）药液注入完毕后，反折肛管并拔出，擦净肛门，嘱患者尽可能忍耐，药液 保留2030min0（5）安置患者，整理用物。（6）观察用药后的效果并记录。（三）指导要点。告知患者灌肠的目的及配合方法。（四）注意事项。1 .妊娠、急腹症、消化道出血、严重心脏病等患者不宜灌肠；直肠、结肠和肛 门等手术后及大便失禁的患者不宜灌肠。2 .伤寒患者灌肠时溶液不超过500ml,液面不高于肛门30cm,肝性脑病患者禁 用肥皂水灌肠。3 .灌肠过程中发现患者脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等，应 立即停止灌肠，并报告医生。4 .保留灌肠时，肛管宜细，插入宜深，速度宜慢，

10、量宜少，防止气体进入肠道。十氧气吸入技术（一）评估和观察要点。1 .评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度。2 .评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。3 .动态评估氧疗效果。（二）操作要点。1 .严格掌握吸氧指征，选择适合的吸氧方式。2 .正确安装氧气装置，管道或面罩连接紧密。3 .根据病情调节合适的氧流量。4 .用氧的过程中密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等。 （三）指导要点。1 .向患者解释用氧目的，以取得合作。2 .告知患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全。3 .根据用氧方式，指导有效呼吸。（四）注意事项。1 .保持呼吸道通畅，注意气道湿

11、化。2 .保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲。3 .面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况。4 .吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先取下鼻导管或面罩，再关闭氧 流量表。5 .注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震。6 .新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。十一雾化吸入疗法（一）.评估和观察要点。1评估患者病情、意识、自理能力、合作程度、呼吸道、面部及口腔情况。2 了解患者过敏史、用药史。3检查雾化器各部件性能。（二）操作要点。1 .协助取舒适体位。2 .配制药液，置入雾化容器内：超声雾化吸入时，将药液倒入雾化罐内，检查无漏水后，将其放入水槽，预热 机

12、器；空气压缩泵雾化吸入时，将药液倒入喷雾器药杯内；氧气雾化吸入时，将药液倒入雾化器的药杯内。3 .设定雾化时间、调节雾量；氧气雾化吸入时，连接雾化器与氧气装置，通过调 节氧流量来调节雾量。4 .放置口含嘴或面罩。5 .雾化后，协助患者擦干面部，指导或协助患者排痰。（三）指导要点。1 .告知患者雾化吸入法的目的、方法、注意事项和配合方法。2 .告知患者出现不适及时通知医护人员。（四）注意事项.出现不良反应如呼吸困难、发绢等，应暂停雾化吸入，吸氧，及时通知医生。1 .使用激素类药物雾化后及时清洁口腔及面部。2 .更换药液前要清洗雾化罐，以免药液混淆十二口服给药法1 .评估患者病情、意识状态、自理能

13、力、合作程度、用药史、过敏史、不良反应 史。2 .评估有无口腔、食管疾病，吞咽困难等。3 .了解药物的性质、服药方法、注意事项及药物之间的相互作用。4 .观察用药效果及不良反应。（二）操作要点。1 .小剂量液体药物，应精确量取，确保剂量准确。2 .所有药物应一次取离药盘，不同患者的药物不可同时取出。3 .协助患者服药，确认服下后方可离开，对危重和不能自行服药的患者应予喂药。4 .鼻饲给药时，应将药物研碎，用水溶解后由胃管注入。（三）指导要点。1 .告知患者口服给药的方法、配合要点、服用特殊要求、注意事项。2 .指导慢性病和出院后继续服药的患者按时、正确、安全服药。（四）注意事项。1 .遵医嘱及

14、药品使用说明书服药。2 .观察服药后不良反应。3 .患者不在病房或者因故暂不能服药者，暂不发药，做好交班。十三皮内注射技术（一）评估和观察要点。1 .评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。2 .了解患者过敏史、用药史、不良反应史。3 .评估注射部位的皮肤状况。4 .了解用药反应及皮试结果。（二）操作要点。1 .核对药物和患者，协助患者采取适当体位，暴露注射部位。2 .消毒皮肤。3 .绷紧皮肤，注射器针头斜面向上与皮肤呈5。角刺入皮内，注入0. 1ml药液, 使局部呈半球状皮丘，皮肤变白并显露毛孔。4 .迅速拔出针头，勿按压注射部位。5 .对做皮试的患者，按规定时间由2名护士观察结果。（三

15、）指导要点。1 .告知患者皮内注射的目的、方法及配合要点。2 .告知患者出现任何不适，立即通知医护人员。（四）注意事项。1 .消毒皮肤时，避免反复用力涂擦局部皮肤，忌用含碘消毒剂。2 .不应抽回血。3 .判断、记录皮试结果，告知医生、患者及家属并标注。4 .备好相应抢救药物与设备，及时处理过敏反应。5 .特殊药物的皮试，按要求观察结果。十四皮下注射技术（一）评估和观察要点。1 .评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。2 .了解过敏史、用药史。3 .评估注射部位皮肤和皮下组织状况。4 .观察患者用药效果及不良反应。（二）操作要点。1 .核对药物和患者，协助患者采取适当体位，暴露注射部位。2

16、 .消毒皮肤。3 .根据注射部位选择正确的注射方法。4 .过度消瘦者，捏起局部组织，减小穿刺角度。5 .抽回血，如无回血，缓慢推注药液。6 .快速拔针，轻压进针处片刻。（三）指导要点。1 .告知患者药物的作用、注意事项及配合要点。2 .指导患者勿揉搓注射部位，出现异常及时通知医护人员。（四）注意事项。1 .遵医嘱及药品说明书使用药品。2 .观察注射后不良反应。3 .需长期注射者，有计划地更换注射部位。十五 肌内注射技术（一）评估和观察要点。1 .评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。2 .了解过敏史、用药史。3 .评估注射部位的皮肤和肌肉组织状况。4 .观察用药效果及不良反应。（二）操作

17、要点。1 .核对药物和患者，协助采取适当体位，暴露注射部位，注意保护患者隐私。2 .消毒皮肤。3 .一手绷紧皮肤，一手持注射器垂直快速刺入肌内。4 .抽回血，如无回血，缓慢注入药液。5 .快速拔针，轻压进针处片刻。（三）指导要点。1 .告知患者注射时配合事项，如侧卧位时上腿伸直、下腿稍弯曲，俯卧位时足尖 相对、足跟分开。2 .告知患者药物作用和注意事项。（四）注意事项。1 .遵医嘱及药品说明书使用药品。2 .观察注射后疗效和不良反应。3 .切勿将针头全部刺入，以防针梗从根部折断。4.2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，最好选择臀中肌和臀小肌注射。5 .出现局部硬结，可采用热敷、理疗等方法。6 .

18、长期注射者，有计划地更换注射部位，并选择细长针头。十六静脉注射法（一）评估和观察要点。1 .评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度、药物性质、用药史、过敏史 等。2 .评估穿刺部位的皮肤状况、静脉充盈度和管壁弹性。3 .评估注射过程中局部组织有无肿胀。4 .观察用药效果及不良反应。（二）操作要点。1 .核对药物和患者，取舒适体位，暴露注射部位。2 .穿刺部位上方约56cm适宜处扎止血带。3 .消毒皮肤。4 .一手绷紧皮肤，一手持注射器，针头与皮肤呈1530角刺入静脉。5 .见回血后，可再顺静脉进针少许，松开止血带后缓慢注入药液。6 .拔针，轻压进针部位35min。（三）指导要点。1 .告知

19、患者静脉注射的目的、方法、药物的作用和副作用及配合要点。2 .告知患者注射过程及注射后若有不适，及时通知护士。（四）注意事项。1 .选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣。2 .推注刺激性药物时，须先用生理盐水引导穿刺。3 .注射过程中，间断回抽血液，确保药液安全注入血管内。4 .根据患者年龄、病情及药物性质以适当速度注入药物，推药过程中要观察患者 反应。5 .凝血功能不良者应延长按压时间。十七静脉采血技术（一）评估观察要点.评估患者是否按照要求进行采血前准备，例如是否空腹等。1 .评估穿刺部位的皮肤及血管情况。（二）操作要点（1）核对医嘱，做好准备。（2）协助患者做好准备，取舒适

20、体位。（3）选择患者适宜的穿刺部位，按照无菌技术原则进行穿刺。（4）采集适量血液后，松止血带。（5）按要求正确处理血标本。（三）指导要点（1）按照检验的要求，指导患者采血前做好准备。（2）采血后，指导患者采取正确按压方法。（四）注意事项：1 .若患者正在进行静脉输液、输血，不宜在同侧手臂采血。2 .在采血过程中，应当避免导致溶血的因素。3 .需要抗凝的血标本，应将血液与抗凝剂混匀。十八、动脉血标本的采集技术（一）评估和观察要点.评估患者的体温、吸氧状况或者呼吸机参数的设置。1 .评估穿刺部位皮肤及动脉搏动情况。（二）操作要点.患者取卧位或者坐位，暴露穿刺部位（成人常选择税动脉或股动脉，新生儿

21、宜选择挠动脉）。1 .宜选用血气专用注射器采集血标本。若使用常规注射器，应在穿刺前先抽取 肝素钠0.2ml,转动注射器针栓使整个注射器均匀附着肝素钠，针尖向上推出 多余液体和注射器内残留的气泡。1.选择并消毒患者穿刺部位和操作者的食、中指，以两指固定动脉搏动最明显（2）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。（3）取适量皂液或者其他清洗剂按六步洗手法清洗双手、前臂和上臂下1/3,用无 菌巾擦干。（4）取适量手消毒剂按六步洗手法揉搓双手、前臂和上臂下1/3,至消毒剂干燥。（二）注意事项.冲洗双手时，避免水溅湿衣裤。1 .保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。2 .使用后的海

22、棉、刷子等，应当放到指定的容器中，一用一消毒。3 .手部皮肤无破损。4 .手部不佩带戒指、手镯等饰物。二、无菌技术 无菌持物钳的使用法（一）操作要点.评估操作环境是否符合要求。1 .检查无菌持物钳包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。2 .打开无菌钳包，取出无菌持物钳容器罐置于治疗台面上。3 .取放无菌钳时，钳端闭合向下，不可触及容器口边缘，用后立即放回容器内。4 .标明打开日期及时间。（二）注意事项.无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品，也不能夹取油纱布。1 .取远处物品时，应当连同容器起搬移到物品旁使用。2 .使用无菌钳时不能低于腰部。3 .打开包后的干镜子罐、持物钳应当4小时更换。

23、戴无手套法（一）操作要点.评估操作环境是否符合要求。1 .选择尺码合适的无菌手套检查有无破损潮湿及其有效期。2 .洗手必要时去下手表。处，持注射器在两指间垂直或动脉走向呈40角刺入动脉。若穿刺成功，可 见血液自动流入注射器内，采血1ml。2 .拔针后立即将针尖斜面刺入无菌橡皮塞或专业凝胶针帽，压迫穿刺点 5lOmin。3 .轻轻转动血气针，使血液与抗凝剂充分混匀，以防止凝血。4 .经动脉测压管取血法：先用注射器抽出冲洗用肝素盐水并丢弃，缓缓抽出约 5ml血液，换2ml肝素化得注射器抽取标本1ml。（三）指导要点.告知患者检查的目的及配合方法。1 .告知患者按压穿刺部位及按压时间。（四）注意事项

24、.洗澡、运动后，应休息30min再采血。1 .标本应隔绝空气，避免混入气泡或静脉血。2 .凝血功能障碍者穿刺后应延长按压时间至少lOmino.采集标本后30min内送检。十九、血糖监测（-）评估和观察要点.评估血糖仪的工作状态，检查试纸有效期。1 .评估患者末梢循环及皮肤情况、进食时间。（二）操作要点.清洁患者双手并舒适体位。1 .按照血糖仪操作说明使用。2 .用75%酒精消毒穿刺部位，待干后采血。3 .采血宜选用指血自然流出法，采血后干棉签按压。4 . 告知患者血糖值并记录。5 .异常结果应重复监测一次，通知医生采取不同的干预措施，必要时复检静 脉生化血糖。（一）指导要点.告知患者血糖监测目

25、的，取得合作。1 .指导末梢循环差的患者将手下垂摆动。2 .指导患者掌握自我检测血糖的技术和注意事项。（二）注意事项.测血糖时应轮换采血部位。1 .血糖仪应按生产商使用要求定期进行标准液校正。2 .避免试纸受潮、污染。二十密闭式输液技术（-）评估和观察要点。1 .评估病情、年龄、意识、心肺功能、自理能力、合作程度。2 .了解药物性质、用药史、过敏史等。3 .评估穿刺点皮肤、血管的状况。4 .观察用药效果及不良反应。（二）操作要点。1 .患者取舒适体位，选择血管。2 .头皮针穿刺：消毒皮肤，头皮针与皮肤呈1530角斜行进针，见回血后 再进入少许，妥善固定。3 .留置针穿刺：消毒皮肤，留置针与皮肤

26、呈15。30角刺入血管，见回血后 再进入少许，保证外套管在静脉内，将针尖退入套管内，连针带管送入血管内， 松开止血带，撤出针芯，连接无针输液装置，用透明敷料妥善固定，注明置管时 间。4 .根据药物及病情调节滴速。（三）指导要点。L告知患者操作目的、方法及配合要点。5 .告知患者或家属不可随意调节滴速。6 .告知患者穿刺部位的肢体避免用力过度或剧烈活动。7 .出现异常及时告知医护人员。（四）注意事项。1 .选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣，下肢静脉不应作为 成年人穿刺血管的常规部位。2 .在满足治疗前提下选用最小型号、最短的留置针。3 .输注2种以上药液时，注意药物间的配伍禁忌

27、。4 .不应在输液侧肢体上端使用血压袖带和止血带。5 .定期换药，如果患者出汗多，或局部有出血或渗血，可选用纱布敷料。6 .敷料、无针接头或肝素帽的更换及固定均应以不影响观察为基础。7 .发生留置针相关并发症，应拔管重新穿刺，留置针保留时间根据产品使用说明 书而定。二十一密闭式静脉输血技术（一）评估和观察要点。1 .评估患者年龄、病情、意识状态、自理能力、合作程度。2 .了解血型、输血史及不良反应史。3 .评估局部皮肤及血管情况。4 .观察有无输血反应。（二）操作要点。1 .按相关法规要求双人核对输血相关信息。2 .建立静脉通路。3 .输注生理盐水。4 .床边双人再次核对。5 .消毒血袋导管，

28、插入输血器。6 .调节滴速，输血起始速度宜慢，观察15min患者无不适后根据病情、年龄及输 注血液制品的成分调节滴速。7 .输血完毕，用生理盐水冲管，记录。（三）指导要点。1 .告知患者输血目的、方法，告知患者及家属输血中的注意事项。2 .告知患者输血反应的表现，出现不适及时通知医护人员。（四）注意事项。1 .血制品不得加热，禁止随意加入其他药物，不得自行贮存，尽快应用。2 .输注开始后的15min以及输血过程应定期对患者进行监测。3 . 1个单位的全血或成分血应在4h内输完。4 .全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30min内输注。5 .连续输入不同供血者血液制品时，中间输入生理盐水。

29、6 .出现输血反应立即减慢或停止输血，更换输液器，用生理盐水维持静脉通畅， 通知医生，做好抢救准备，保留余血，并记录。7 .空血袋低温保存24h,之后按医疗废物处理。二十二、静脉留置针技术（-）评估和观察要点.评估患者病情、年龄、意识、心肺功能、自理能力、合作程度，向患者解释 并取得配合。1 . 了解药物性质、用药史、过敏史。2 .评估穿刺部位皮肤及血管情况。3 .观察用药效果及不良反应。（二）操作要点.核对遗嘱，做好准备。1 .携用物至患者旁，协助患者做好准备，取舒适体位。2 .选择患者适宜的穿刺部位进行穿刺，穿刺成功后，松开止血带，抽出针芯， 连接肝素帽或者正压接头，用无菌透明膜作封闭式固

30、定。3 .将输液器与肝素帽或者正压接头连接。4 .根据患者病情调节低速。5 .在无菌透明膜上注明穿刺日期。6 .协助患者取舒适体位，将呼叫器放置于病人可及位置。7 .观察患者情况。8 .封管时消毒肝素帽或者正压接头，用510ml肝素盐水正压封管。（三）指导要点.告知患者使用静脉留置针目的和优点。1 .告知患者注意保护使用留置针的肢体，不输液时，也尽量避免肢体下垂姿势, 以免由于重力作用造成回血堵塞导管。（四）注意事项.更换透明贴膜后，记录穿刺日期及更换日期。1 .静脉留置针保留时间可参照使用说明。2 .每次输液后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问病人有关情 况，发现异常时及时拔除留

31、置针，给予处理。二十三输液泵微量泵的使用技术输液泵（-）评估和观察要点。1 .评估患者病情、意识、过敏史、自理能力、合作程度、穿刺肢体血供状况。2 .了解药物的作用、副作用及药物配伍禁忌，观察用药后反应。3 .评估输液泵功能状态。（二）操作要点。1备好静脉输液通路。2 .输液管路排气后备用。3 .固定输液泵，接通电源。4 .打开输液泵门，固定输液管路，关闭输液泵门。5 .设置输液速度、预输液量。6 .启动输液泵，运行正常后将输液泵管与静脉通路连接。（三）指导要点。1 .指导患者应用输液泵的目的、方法及注意事项。2 .告知患者发生任何异常情况及时通知护士。（四）注意事项。1 .特殊用药需有特殊标

32、记，避光药物需用避光输液泵管。2 .使用中，如需更改输液速度，则先按停止键，重新设置后再按启动键；如需打 开输液泵门，应先夹闭输液泵管。3 .根据产品说明使用相应的输液管路，持续使用时，每24h更换输液管道。4 .依据产品使用说明书制定输液泵维护周期。微量注射泵（一）评估和观察要点。1 .评估患者病情、意识、自理能力及合作程度。2 .了解患者过敏史、用药史、药物的作用和副作用及药物配伍禁忌，观察用药后 反应。3 .评估微量注射泵功能。（二）操作要点。1 .备好静脉输液通路。2 .核对医嘱和患者，准备药液，注明药名、浓度、剂量、速度。3 .连接微量泵的辅助导管，排气后安装到微量泵上。4 .固定微

33、量泵。5 .遵医嘱设置输注速度、量。6 .连接静脉通路，启动微量泵，记录。7 .更换药液时，应先夹闭静脉通道，暂停微量泵输注，取出注射器，更换完毕后, 放回微量泵，复查注射程序无误后，再启动微量泵开始注射。（三）指导要点。1 .指导患者应用微量泵的目的、方法及注意事项。2 .告知患者微量泵使用过程中不可自行调节。3 .告知患者出现任何异常情况及时通知护士。（四）注意事项。1 .需避光的药液，应用避光注射器抽取药液，并使用避光泵管。2 .使用中，如需更改输液速度，则先按停止键，重新设置后再按启动键；更换药 液时，应暂停输注，更换完毕复查无误后，再按启动键。3 .持续使用时，每24h更换微量泵管道

34、及注射器。4 .依据产品使用说明书制定输液泵预防性维护周期。二十四、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）护理技术（一）评估和观察要点.评估患者病情、年龄、意识状态、治疗需求、心理反应及合作程度。1 . 了解血管条件、既往静脉穿刺史、有无相应静脉的损伤及穿刺侧肢体功能状 况。2 .评估是否需要借助影响技术帮助辨认和选择血管。3 . 了解过敏史、用药史、凝血功能机是否安装起搏器。4 .置管期间，定期评估穿刺点局部情况、导管位置、导管内回血情况，测量双侧上臂臂围。（二）操作要点LPICC置入（1）确认己签知情同意书。（2）摆放体位，充分暴露穿刺部位，手臂外展与躯干呈90。（3）测量预置导管长度及上

35、臂臂围，并记录。（4）按照无菌操作原则，使用无菌隔离衣、无粉无菌手套、帽子、口罩、无菌 大单。（5）消毒范围以穿刺点为中心直径20cm,两侧至臂缘；先用乙醇清洁脱脂， 待干后，再用碘伏消毒3遍，或选择取得国务院卫生行政部门卫生许可批 件的消毒剂进行消毒。（6）置管前检查导管的完整性，导管及连接管内注入生理盐水，并用生理盐水 湿润导管。（7）扎止血带，15 30实施穿刺，确定回血后，降低角度进0.5cm再送导 入鞘，确保导入鞘进入静脉内；放松止血带，拔出穿刺针芯，再送入导管; 到相当深度后拔出导入鞘；固定导管，移去导丝，并安装输液接头。（8）将体外导管放置呈“S”状或“L”型弯曲，用免缝胶带及透

36、明敷料固定。（9）透明敷料上注明导管的种类、规格、置管深度，日期和时间，操作者姓名。（10） X线确定导管尖端位置，做好记录。2 .成人PTCC维护（1）记录导管刻度、透明敷料更换时间、置管时间，测量双侧上臂臂围并 与置管前对照。（2）输液接头每周更换1次，如输注血浆或胃肠外营养液，需24小时更 换1次。（3）冲、封管遵循SASH原则：S一生理盐水；A药物注射；S生理盐水; H肝素盐水（若禁用肝素者，则实施SAS原则），则实施SAS原则）, 根据药液选择适当的溶液脉冲式冲洗导管，每8小时冲管1次；输注 脂肪乳、输血等粘稠液体后，用生理盐水1020ml脉冲正压封管后， 再输其他液体；封管时使用1

37、0100U/ml肝素盐水脉冲式正压封管， 封管液量应2倍于导管+附加装置容积。（4）更换敷料时，由导管远心端向近心端除去无菌透明敷料，戴无菌手套, 以穿刺点为中心消毒，先用乙醇清洁脱脂，待干后，再用碘伏消毒3 遍，或选择取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒剂进行消 毒，消毒面积应大于辅料面积。（5）无菌透明敷料无张力粘贴固定；注明贴无菌辅料的日期、时间、置管 深度和操作者。（6）记录穿刺部位情况及更换敷料的日期、时间。3 .新生儿PICC维护（1）输液前抽回血，见回血后再抽取生理盐水2nli脉冲式正压冲管，连接 输液器。（2）输液结束给予生理盐水2nli脉冲式冲管后给予10U/ml肝素盐水

38、12nli 正压封管。（3）间断给药，每次给药后用2ml生理盐水冲管。（4）输注脂肪乳期间，每68小时生理盐水厂2ml正压冲管1次。（三）指导要点1 .告知患者置入P1CC的目的、方法、配合要点。2 .指导患者留置PICC期间穿刺部位防水、防牵拉等注意事项。3 .指导患者观察穿刺点周围皮肤情况，有异常及时通知护士。4 .指导患者置管手臂不可过度用力，避免提重物、拄拐杖，衣服袖口不可 过紧，不可测血压计静脉穿刺。5 .告知患者避免盆浴、泡浴。（四）注意事项1 .护士需要取得P1CC操作的资质后，方可进行独立穿刺。2 .置管部位皮肤有感染或损伤、有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外 科手术史或接受

39、乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫术后者，禁止在此置 管。3 .穿刺首选贵要静脉，次选肘正中静脉，最后选头静脉。肘部静脉穿刺条 件差者科采用B超引导下PTCC置管术。4 .新生儿置管后体外导管固定牢固，必要时给予穿刺侧上肢适当约束。5 .禁止使用GOml注射器给药及冲、封管，使用脉冲式方法封管。6 .输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后，应 及时冲管。7 .常规PICC导管不能用于高压注射泵推注造影剂。8 . PICC置管后24h内更换敷料，并根据使用敷料种类及贴膜使用情况决定 更换频次；渗血、出汗等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时立即更 换。9 .新生儿选用L9frPICC

40、导管，禁止在PICC导管处抽血、输血及血制品， 严禁使用10ml以下注射器封管、给药。10 .禁止将导管体外部分认为移入体内。二十五心肺复苏基本生命支持术（一）评估和观察要点。1 .确认现场环境安全。2 .确认患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。 （二）操作要点。1 .立即呼救，同时检查脉搏，时间V 10s,寻求帮助，记录时间。2 .患者仰卧在坚实表面（地面或垫板）。3 .暴露胸腹部，松开腰带。4 .开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手 掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5cm,每次按 压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离

41、开胸壁，按压频率至少100/mino.采取仰头举须法（颈脊柱损伤禁用此方法）开放气道，简易呼吸器连接氧气， 调节氧流量至少1012L/min （有氧情况下）。使面罩与患者面部紧密衔接，挤 压气囊1s,使胸廓抬举，连续2次。通气频率810/min。5 .按压和通气比30:2o.反复5个循环后，进行复苏效果评估，如未成功则继续进行CPR,评估时间不 超过10so（三）注意事项。1 .按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断，如需安插人工气道或除颤时， 中断不应超过10so.成人使用12L的简易呼吸器，如气道开放,无漏气，1L简易呼吸器挤压1/2 2/3, 2L简易呼吸器挤压1/3。2 .人工通气时

42、，避免过度通气。3 .如患者没有人工气道，吹气时稍停按压；如患者插有人工气道，吹气时可不暂 停按压。二十六心电监测技术（-）评估和观察要点。1 .评估患者病情、意识状态、合作程度及胸部皮肤情况。2 .观察并记录心率和心律变化。3 .观察心电图波形变化，及时处理异常情况。（二）操作要点。1 .根据患者病情，取平卧位或半卧位，将电极片贴于患者胸部正确位置。2 .选择恰当导联，调节波幅，设置监测指标的报警界限。（三）指导要点。1 .告知患者心电监测目的，配合事项，取得合作。2 .指导患者不要自行移动或者摘除电极片，皮肤出现瘙痒、疼痛等情况，应及时 向医护人员说明。（四）注意事项。1 .放置电极片时，

43、应避开伤口、瘢痕、中心静脉插管、起搏器及电除颤时电极板 的放置部位。2 .密切监测患者异常心电波形，排除各种干扰和电极脱落，及时通知医生处理； 带有起搏器的患者要区别正常心律与起搏心律。3 .定期更换电极片及其粘贴位置。4 .心电监护不具有诊断意义，如需更详细了解心电图变化，需做常规导联心电图。4 .按照无菌技术原则和方法戴无菌手套。5 .双手对合交叉调整手套位置将手套翻边扣套在工作服衣袖外面。（二）注意事项.戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手则不可触及未 戴手套的手或另一手套的里面。1 .戴手套后如发现破裂，应立即更换。2 .脱手套时，应翻转脱下.取无菌溶液法（-）操作

44、要点.评估操作环境是否符合要求.1 .对所使用的无菌溶液进行检查、核对。2 .按照无菌技术要求取出无菌溶液。3 .手握标签面，先到少量溶液于弯盘内，再由原处倒所需液量于无菌容器内，盖 好治疗巾。4 .取用后立即塞上橡胶塞，消毒瓶塞边缘。5 .记录开瓶日期、时间，已打开的溶液有效使用时间是24小时。（二）注意事项.不可将无菌物品或非无菌物品伸入到无菌溶液瓶内蘸取或直接接触瓶口倒液。1 .倒出的无菌溶液不可倒回瓶内。无菌容器使用法（一）操作要点.评估操作环境是否符合要求。1 .打开无菌容器时，应当将容器盖内面朝上置于稳妥处，或者拿在手中。2 .用毕即将容器盖严。3 .手持无菌容器时，应当托住底部。

45、4 .从中取物品时，应将盖子全部打开，避免物品触碰边缘而污染。（二）注意事项.使用无菌容器时，不可污染盖内面、容器边缘及内面。1 .无菌容器打开后，记录开启的日期、时间，有效使用时间为24小时。二十七血氧饱和度监测技术（一）评估和观察要点。1 .评估患者目前意识状态、吸氧浓度、自理能力以及合作程度。2 .评估患者指（趾）端循环、皮肤完整性以及肢体活动情况。3 .评估周围环境光照条件。（二）操作要点。1 .准备脉搏血氧饱和度监测仪。2 .协助患者取舒适体位，清洁患者局部皮肤及指（趾）甲。3 .正确安放传感器于患者手指、足趾或耳廓处，接触良好，松紧度适宜。4 .调整适当的报警界限。（三）指导要点。

46、1 .告知患者监测目的、方法及注意事项。2 .告知患者及家属影响监测效果的因素。（四）注意事项。1 . SPO,监测报警低限设置为90%,发现异常及时通知医生。2 .注意休克、体温过低、低血压或使用血管收缩药物、贫血、偏瘫、指甲过长、 同侧手臂测量血压、周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等对监测结果的 影响。3 .注意更换传感潜的位置，以免皮肤受损或血液循环受阻。4 .怀疑CO中毒的患者不宜选用脉搏血氧监测仪。二十八除颤技术（一）评估和观察要点。1 .评估是否突然发生意识丧失、抽搐、发绡、大动脉搏动消失。2 .解心电图示波为室颤、室速图形。（二）操作要点。1 .呼叫寻求帮助，记录时间。2 .患者取仰卧位。3 .开启除颤仪调至监护位置（开机默认监护导联为PADDLES