105国道从化区5.23”较大道路交通事故调查报告.docx

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1、105国道从化区“5.23”较大道路交通事故调查报告（全文）2015年5月23日19时4分，在我市从化区辖区内的105 国道2450km+500m处（从化区吕田镇古田村路段），发生了 1 起3辆货车碰撞的较大道路交通事故，事故造成7人死亡，3 辆货车不同程度损坏，直接经济损失约946万元。事故发生后，省、市领导高度重视，省委常委、市委书记任 学锋指示：“全力救人，查清事故原因，把握好舆情。举一反三, 加强交通安全管理二副省长刘志庚批示：“请广州市加强搜救， 尽快清理现场；核清伤亡情况，千方百计抢救伤员；做好死者善 后等工作，抓紧查明事故原因；吸取教训，防范类似情况再次发 生市长陈建华指示：“市

2、政府成立专门工作小组，由谢晓丹副 市长任组长，抓紧调查事故原因，认真做好善后工作，同时加强 交通管理，排查清理安全隐患根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第4 93号）和广州市道路交通安全事故报告和调查处理工作规定 （穗府办20135号）有关规定，市政府立即批准成立了 10 5国道从化区“5.23”较大道路交通事故调查组。事故调查组 由市政府谢晓丹副市长任组长，刁爱林副秘书长任常务副组 长，市安全监管局程少甫巡视员、市监察局第五纪检监察室石 磊主任任副组长，成员由市安全监管局、市监察局、市公安局、 市交委和市总工会等有关单位派员组成，并邀请市检察院派员（一）直接原因。相关肇事车辆的驾驶

3、员没有严格遵守道路交通安全法规守 法行驶，导致车祸的发生及相关驾乘人员死亡。柏伟驾驶灯光性能与反光标识均不合格、载人超过核定人数 的粤A652U1号轻型普通货车，先后遭到陈小林驾驶的制动性能 不合格、载物超过核定载质量、超过限速标志标明的最高时速行 驶的赣F67861号重型厢式货车，以及段红雄驾驶的载物超过核 定载质量、超过限速标志标明的最高时速行驶的湘L7B005号重 型自卸货车的连续碰撞，导致粤A652U1号轻型普通货车上的7 名驾乘人员在撞击外力作用下死亡。（二）间接原因。1、南城开元汽车运输服务有限公司对挂靠货车的安全管理 不到位。该公司虽然制定了安全生产规章制度，配备了安全管理 人员

4、，但安全意识淡薄，存在侥幸心理，对长期在外地营运的挂 靠货车疏于管理，没有做好挂靠货车的车主及驾驶员的安全教育 和培训工作，没有确保营运货车及驾驶员守法行驶。2、从化输变电工程有限公司用工安全管理不到位。该公司 虽然制定了安全生产规章制度，建立了安全生产责任制，也定期 对雇请的蒋军施工队开展了安全生产和交通安全等方面的培训教 育，但在安排蒋军施工队外出工作期间，对驾乘人员应当严格遵 守道路交通安全法规问题教育和督促不到位。3、段红雄个体户非法经营货物运输业务且安全意识淡薄。 段红雄货运个体户未经道路运输管理部门许可，非法从事货运业 务，且安全意识淡薄，没有严格遵守道路交通安全法律法规，超载运输

5、货物。（三）事故性质。该起事故是一起生产安全责任事故。四、事故责任及处理意见（一）南城开元汽车运输服务有限公司及有关责任人员。1、南城开元汽车运输服务有限公司。该公司作为赣F67861 号重型厢式货车的登记车主和发包单位，违反了中华人民共和 国安全生产法第四十六条的规定，擅自将营运货车发包给不具 备安全生产条件和道路运输经营资质的钟志飞、黄桂福经营；没 有对货车实际控制人钟志飞、黄桂福的安全生产工作统一协调、 管理，没有及时检查发现问题并督促整改，没有确保营运货车及 驾驶员守法行驶，对事故的发生负有管理责任。经征求车辆属地 安全监管、道路运输管理等部门的意见，建议由广州市安全监管 局协调江西省

6、抚州市安全监管局依法对该公司进行行政处罚。2、任龙：男，33岁，南城开元汽车运输服务有限公司的法 定代表人、安全生产第一责任人，违反了中华人民共和国安全 生产法第十八条第（五）项的规定，日常督促、检查本公司的 安全生产工作不力，没有及时消除长期在外地营运的挂靠货车及 驾驶员的生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。经征 求车辆属地安全监管、道路运输管理等部门的意见，建议由广州 市安全监管局协调江西省抚州市安全监管局依法对其进行行政处 罚。3、陈小林：男，40岁，赣F67861号重型厢式货车的驾驶 员，违反了中华人民共和国道路交通安全法第二十一条、第四十二条第一款、第四十八条第一款的规定，驾

7、驶制动性能不合 格、载物超过核定载质量的机动车，以超过限速标志标明的最高 时速行驶，对事故的发生负有直接责任。建议由广州市公安机关 依法追究其刑事责任。（二）从化输变电工程有限公司及有关责任人员。1、从化输变电工程有限公司。该公司作为蒋军施工队的用 人单位（未签订劳动合同），违反了中华人民共和国安全生产法 第四十一条的规定，在安排蒋军施工队外出工作期间，对驾乘人 员应当严格遵守道路交通安全法规问题教育和督促不到位，对事 故的发生负有一定的间接管理责任。建议由广州市供电局责令该 公司对有关问题立即进行整改。2、张志刚：男，42岁，从化输变电工程有限公司的法定代 表人、总裁、公司安全生产第一责任人

8、，违反了中华人民共 和国安全生产法第十八条第（五）的规定，未认真履行安全生 产监管职责，对本公司用工安全管理不到位的问题失察，对事 故的发生负有一定的间接领导责任。建议由广州市供电局对其进 行批评教育和处理。3、黄伟平：男，40岁，从化输变电工程有限公司的安监部 经理，公司安全生产管理机构负责人，违反了中华人民共和 国安全生产法第二十二条第（五）、（六）项的规定，未认真履 行安全生产监管职责，对本公司用工安全管理不到位的问题失 察，对事故的发生负有一定的间接管理责任。建议由广州市供电 局对其进行批评教育和处理。4、蒋军：男，41岁，蒋军施工队的负责人，违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第

9、（五）、（六）项的规定， 未认真履行安全生产监管职责，对施工队外出工作期间集体乘车 时超员问题失察，对事故的发生负有一定的间接管理责任。建议 由广州市从化区安全监管局依法对其进行行政处罚。5、蒋安华：男，47岁，蒋军施工队的施工现场负责人，违 反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第（五）、（六） 项的规定，未认真履行安全生产监管职责，未检查、纠正施工队 外出工作期间集体乘车时超员问题，对事故的发生负有一定的问 接管理责任。建议由广州市从化区安全监管局依法对其进行行政 处罚。6、柏伟：男，33岁，粤A652U1号轻型普通货车的驾驶员, 违反了中华人民共和国道路交通安全法第二十一条、第四十 九条

10、的规定，驾驶灯光性能与反光标识均不合格的机动车上道路 行驶，且载人超过核定的人数，对事故的发生负有一定的直接责 任。其行为涉嫌构成犯罪，但由于其已在事故中死亡，不再追究 其刑事责任。（三）段红雄非法货运个体户。段红雄：男，27岁，湘L7B005号重型自卸货车的实际控 制人、驾驶员，违反了中华人民共和国道路交通安全法第四 十二条第一款、第四十八条第一款的规定，驾驶载物超过核定载 质量的机动车，以超过限速标志标明的最高时速行驶；违反了中 华人民共和国道路运输条例第二十五条第（一）项的规定，在 没有申请和取得道路运输经营许可证的情况下，擅自从事货 物运输业务，对事故的发生负有一定的直接责任。建议由广

11、州市公安机关交通管理部门依法追究其责任；由广州市交委依法查处 其非法经营货物运输行为。为深刻吸取事故教训，市公安局、市交委、市安全监管局、 市供电局和从化区人民政府，要认真做好责任追究工作，依法严 肃处理事故相关责任单位和人员。市安全生产委员会办公室要及 时将事故调查结果向社会公布。五、整改和防范措施（一）强化道路货运企业监管,（一）强化道路货运企业监管,落实企业主体责任。事故暴露出当前一些道路货运企业对所属货车、特别是挂靠货车疏于管 理，导致一些货车驾驶员安全意识淡薄，出现超载、超员、超速 现象，一些货车的安全技术条件不达标。市交委要举一反三，采 取有力措施，强化我市道路货运企业的安全监管，

12、督促企业切实 落实安全生产主体责任。对于安全责任不落实的企业，依法予以 严肃查处。（二）强化道路交通安全执法，严厉打击违法行为。市公安 机关交通管理部门要进一步加大路面巡查和联合执法的力度，形 成高压整治态势，严厉打击超载、超员、超速，车辆安全技术条 件不达标等各类交通违法行为，发现一起，查处一起，并严肃处 理肇事驾驶员。（三）完善交通疏导安全措施，确保道路交通安全。市交委 要加强对全市道路施工工程安全隐患的排查治理，特别是要完善 道路施工路段安全设施，提高交通疏导方案的科学性、严谨性， 确保交通疏导工作更加积极、稳妥。市市政工程维修处要立即采 取紧急措施，加大事故路段安全投入，增加水马、雪糕

13、筒等交通 疏导安全设施，尽量缩短和减少围蔽施工路段，增加车辆的出入 口。（四）开展全市警示教育活动，加强法制宣传力度。市交委 要指导全市道路货物运输企业深刻吸取本起事故的教训，认真组 织开展警示教育活动，严格落实对所属货车（特别是挂靠货车） 及驾驶员的安全管理责任，切实保障车辆安全技术条件，督导驾 驶员守法安全驾驶。市有关部门、各区人民政府要运用有效的宣 传工具和手段，进一步加强道路交通安全宣传教育，提升广大人 民群众及各类营运车辆驾驶员的道路交通安全意识。参加。事故调查组按照事故调查处理“四不放过”的原则，通过 现场勘察、技术鉴定、调查取证和综合分析，准确查明了事故 发生的经过、原因、人员伤

14、亡情况及直接经济损失，认定了事 故的性质和责任，并提出了对有关责任单位和人员的处理建议 及事故整改防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）肇事司机及相关人员情况。1、陈小林：男，40岁，汉族，住址：江西省赣州市全南县 龙源坝镇水背村大竹园村小组；赣F67861号重型厢式货车的驾 驶员；驾驶证种类：机动车驾驶证，档案编号：362101923104, 准驾车型：B2、E,有效期止：2020年12月27日；无伤。2、柏伟：男，33岁，汉族，住址：四川省岳池县新场宝珠 寺村4组2号；粤A652U1号轻型普通货车的驾驶员；驾驶证种 类：机动车驾驶证，档案编号：准驾车型：B2, 有效期止：2

15、017年3月14日；在事故中死亡。3、龙兵：男，41岁，汉族，住址：四川省南充市高坪区斑 竹乡四河头村6组6号；粤A652U1号货车的乘客，在事故中死 亡。4、刘强：男，46岁，汉族，住址：四川省岳池县兴隆镇陈 家坡村3组24号；粤A652U1号货车的乘客，在事故中死亡。5、黄仕忠：男，59岁，汉族，住址：四川省岳池县白庙镇 鲁班迹村1组15号；粤A652U1号货车的乘客，在事故中死亡。6、郑约且：男，20岁，彝族，住址：四川省昭觉县三岔河乡光朋村跃进社7号；粤A652U1号货车的乘客，在事故中死 亡。7、阿牛子土：男，35岁，彝族，住址：四川省昭觉县三岔 河乡光朋村跃进社59号；粤A652U

16、1号货车的乘客，在事故中 死亡。8、郑拉体：男，39岁，彝族，住址：四川省昭觉县三岔 河乡光朋村跃进社29号；粤A652U1号货车的乘客，在事故中 死亡。9、段红雄：男，27岁，汉族，住址：湖南省嘉禾县广发乡 水头岭村79号；湘L7B005号重型自卸货车的实际控制人、驾 驶员；驾驶证种类：机动车驾驶证，档案编号：432800284731, 准驾车型：B2,有效期止：2015年10月27日；无伤。（二）肇事车辆情况。1、赣F67861号重型厢式货车。机动车所有人：南城开元汽 车运输服务有限公司，登记地址：江西省抚州市南城县金山口 20 6国道旁。检验有效期止：2016年4月30日，交强险投保公司

17、： 中国太平洋财产保险股份有限公司江西分公司南昌中心支公司， 保险单号：ANACA25CTP15B023908Y,保险有效期止：2016年 4月16日；商业险投保公司：中国太平洋财产保险股份有限公司 江西分公司南昌中心支公司，保险单号：ANACA5ZH915B01016 4P,保险有效期止：2016年4月16日。核定载重19900 kg。据查：该车为钟志飞于2012年通过融资购买，由南城开元汽 车运输服务有限公司提供相关资料办理了车辆行驶证和道 路运输证。车辆挂靠在南城开元汽车运输服务有限公司，车辆服务合同约定，南城开元汽车运输服务有限公司只负责代办车辆的 年检、保险等事项，服务费为每月200

18、元，车辆运输业务由实际 控制人钟志飞自己开展。挂靠关系合同由钟志飞的妻子罗海燕与 南城开元汽车运输服务有限公司签订。2013年，黄桂福入股，占 股比例为：钟志飞60%,黄桂福40%。2015年4月3日，钟志飞 和罗海燕为躲避债务，通过挂靠车辆转让协议将车辆转移至 黄桂福名下。但至事发时，该车实际控制人仍然为：钟志飞、黄 桂福。事发时该车所持证照全部有效。经事发后鉴定，赣F67861号重型厢式货车的制动性能不合 格（事故前中桥刹车气管支架固定螺丝脱落、刹车气管松动逐渐 磨损，刹车气管壁变薄，因事故前急刹，气压骤升，刹车气管断 裂，导致漏气，刹车失效）、反光标识不合格（因左右两侧车身反 光标识无法

19、连续粘贴，后车身反光标识间隔大于100mm）,载重 33060kg,载物超过核定的载质量（超载66%）,车速57.4km/h, 超过限速标志标明的最高时速187% （限速20公里/小时）。灯光 系统、转向系统、雨刮系统合格。2、粤A652U1号轻型普通货车。机动车所有人：蒋军，登记 地址：广州市花都区花东镇象山工业区25号101-501,检验有效 期止：2015年5月31日，交强险投保公司：民安财产保险有限 公司，保险单号：保险有效期止： 2015年8月15日；未购买商业保险。核定载人：5人。事发时该 车所持证照全部有效。事发时，该车由柏伟驾驶，搭载龙兵、刘强、黄仕忠、郑约 且、阿牛子土、郑拉

20、体等6人，他们隶属于蒋军施工队，受从化输变电工程有限公司的雇请和安排，刚抢修完电力设施，集体乘 车返回租住的位于从化区吕田镇安山村老围队的驻地。经事发后鉴定，粤A652U1号轻型普通货车的灯光系统不合 格（因左大灯灯泡灯丝在事故前熔断，灯光失效和右后尾灯灯光 线路在事故前有断毁痕迹，导致右后尾灯中小灯，转向灯，刹车 灯失效）、反光标识不合格（因全车反光标识多处掉色，破损，左 右侧车身反光标识无法连续粘贴），车速41.3km/h,超过限速标 志标明的最高时速106% （限速20公里/小时）。转向系统、雨刮 系统合格。3、湘L7B005号重型自卸货车。机动车所有人：李梅花，实 际控制人：段红雄（李

21、梅花的丈夫），登记地址：郴州市武临县城 关镇沿江路43号。检验有效期止：2016年1月31日，交强险投 保公司：中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司石龙支公 司石龙业务四部，保险单号：ADNGSLZCTP15B002031F,保险 有效期止：2016年3月6日；商业险投保公司：中国人民财产保 险股份有限公司嘉禾支公司，保险单号：526,保险有效期止：2016年3月19日。核定载重15835kg。事 发时该车所持车辆行驶证有效。据查：该车没有办理道路运输证等相关证件。事发时，该车 由段红雄驾驶，准备运输石沙到清远市。经鉴定：湘L7B005号 重型自卸货车的反光标识不合格（因全车反光标识无法连

22、续粘 贴），载重34800kg,载物超过核定的载质量（超载119%）,车速 31km/h,超过限速标志标明的最高时速55%（限速20公里/小时）。 灯光系统、转向系统、雨刮系统合格。（三）相关单位情况。1、南城开元汽车运输服务有限公司。赣F67861号重型厢式 货车的登记车主。成立于2010年8月19日；法定代表人：任龙; 注册资本：20万元整，注册地址：江西省抚州市南城县金山口 2 06国道旁，经营范围：道路普通货物运输，大型物件运输（一类）; 企业法人营业执照注册号：；营业期限：2010 年8月19日至长期。道路运输经营许可证：赣交运管许可抚字3 61021201151号，有效期至2016

23、年1月15日。事发时，公司经 营证照全部有效。经调查，该公司制定了安全生产管理制度、安全例会制 度、安全生产领导小组工作职责、车辆设施、设备安全管理 制度、安全培训和安全教育学习制度、安全员工作职责、从 业人员安全管理制度、调度员操作规程、交通事故处理应急 预案、安全生产监督检查制度、驾驶员安全操作规程等安 全生产规章制度，明确了企业主要负责人及分管领导的安全生产 工作职责，配备了安全员。但是该公司平时只是通过发短信提醒 该肇事车辆的车主注意安全，没有开展过车辆回场检，也没有组 织过驾驶员安全培训教育。2、从化输变电工程有限公司。蒋军施工队的用人单位。成 立于1992年11月19日；注册号：；

24、法定代表 人：张志刚，注册资本：2000万元整；注册地址：广州市从化街 口街府前路109号；经营范围：建筑安装业。营业期限：1992年 11月19日至长期。安全生产许可证号：（粤）JZ安许证字（201 4） 010622延，有限期：2014年4月28日至2017年4月28日。事发时，公司经营证照全部有效。据查：2013年6月28日，从化输变电工程有限公司曾与广 州红海瀚洋人力资源有限公司签订了劳务承包服务合同，通过 劳务承包方式，对蒋军施工队进行用工，主要从事电力设施维修 工作，合同有效期从2013年7月1日至2014年12月31日。但 据该两公司提供的证明材料显示，2015年1月1日至5月3

25、1日 期间，该两公司并未签订新的劳动派遣合同。因此，事发时，蒋 军施工队（含7名死者）是由从化输变电工程有限公司直接雇请 和用工（该公司与蒋军施工队人员都未签订劳动合同），与广州红 海瀚洋人力资源有限公司无关。从化输变电工程有限公司作为蒋军施工队的用人单位，制定 了安全生产规章制度，建立了安全生产责任制，也定期到蒋军施 工队驻地开展了安全生产和交通安全等方面的安全培训教育，但 在事发当日，该公司安排蒋军施工队外出工作期间，对施工人员 集体乘车时不得超员问题教育和督促不到位。（四）事发路段情况。道路呈南北走向，北往从化区吕田镇，南往从化区良口镇。 事发路段为南高北低斜坡路段，有中心水泥护栏分隔成

26、双向四条 机动车道。其中北往南方向两条机动车道因道路施工临时封闭； 南往北方向两条机动车道临时变更为单边双向行驶，车道各宽34 0cm,东侧路肩宽85cm,设有施工标志、双向通行标志、连续下 坡标志、禁止超车标志、20公里限制速度标志。夜间无照明，水 泥路面完好、路面潮湿。事发路段路面改造工程的建设单位为广州市道路养护中心，设计单位为广州市公路勘察设计院，施工单位为广州市市政工程 维修处，监理单位为广州诚信公路建设监理咨询有限公司。主要 施工内容是水泥混凝土破板修复和约2公里沥青硅摊铺，工程造 价1385万。据查：在2014年11月26日至2015年1月26日和2015年 3月16日至6月30

27、日的两个工期内，该路面改造工程的施工单 位分别编制了交通疏导方案，前后两个方案都符合国家相关规范 标准的要求，并按程序报监理单位、从化区公路管理局和交通警 察大队等审核后实施。事故调查组研究后认为：鉴于相关交通疏导方案符合国家相 关规范标准的要求，因此在事故路段围蔽施工、单边放行，及相 关交通疏导方案的编制和审核等问题上，事故道路的相关参建单 位、交通疏导方案的相关审核单位都履行了各自安全生产责任。二、事故经过及救援善后情况（一）事故经过。2015年5月23日19时许，陈小林驾驶赣F67861号重型厢 式货车沿105国道由南往北方向行驶至从化区吕田镇古田村路段 时，该路段坡道急、弯道大，因刹车

28、性能不合格，车头碰撞同方 向、同车道由柏伟驾驶的粤A652U1号轻型普通货车（车上搭载 龙兵、刘强、黄仕忠、郑约且、阿牛子土、郑拉体等6人）的右 侧尾部，导致粤A652U1号轻型普通货车向左横向侧翻在对向车 道，遇段红雄驾驶的湘L7B005号重型自卸货车由北往南方向驶 至并发生碰撞，最后造成龙兵、刘强、黄仕忠、郑约且、阿牛子 士、郑拉体等6人当场死亡，驾驶人柏伟受伤经医院抢救无效死亡，3辆车不同程度损坏。（二）救援善后情况。事故发生以来，市有关部门、从化区人民政府认真贯彻落实 省、市领导批示指示精神，全力以赴做好了事故抢险救援、善后 处置、调查处理等工作，取得了良好的效果。2015年7月10日

29、，从化区交通警察大队向事故调查组提交 了道路交通事故认定书（穗公交从认字2015）第440122201 500073-01号）。认定陈小林承担主要责任，柏伟、段红雄承担次 要责任。目前，事故善后赔偿工作已进行完毕。事故调查组调查认为：政府相关部门认真履行了事故抢险救 援、善后处理等工作职责。（三）伤亡人数认定。本起事故核定伤亡人数为：7人死亡，基本情况如下:序号姓名性别年龄住址从事 工作安全教 育情况致害 情况1柏伟男33岁四川岳池驾驶员有死亡2龙兵男41岁四川南充乘客有死亡3刘强男46岁四川岳池乘客有死亡4黄仕忠男59岁四川岳池乘客有死亡5郑约且男20岁四川昭觉乘客有死亡6阿牛子土男35岁四川昭觉乘客有死亡7郑拉体男39岁四川昭觉乘客有死亡三、事故原因分析根据事故调查组调查掌握的情况，揭示事故原因如下: