7郑州74中学生健康登记表.docx

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郑州市第七十四中学学生健康情况登记表学生姓名性别出生年月年级班级身份证号户口 所在地省市（地）县（市、区） 乡（镇、街道）村（居）委会具体家庭 住址市 区（县）路（街道）办事处或 村（居）委会社区小区号楼单元号假期旅居地*返回郑州日期*与最后一名外 地旅居人员接 触时间*开始隔离时间*结束隔禺时间有无发热、干 咳、胸闷、腹泻 等不适状况监护人联系电话体 温 检 测 记 录日 期体 温返校当天体温其他需说明 情况寒假是否前往医院看病：时间、医院，病因是什么。有请如实填写，没有填“无”承诺声明本人承诺上述填写内容准确无误，如有虚假，由此引发 的一切后果由本人承担。学生签名：监护人签名：2020年 月日备注：1.具体家庭住址：指在郑州居住地的住址；2.寒假旅居地：指除郑州市区以外的所有地区，假期没有外出填“无”;3.与最后一名外地旅居人员接触时间：指是否有过以下地区（湖北、武汉、信阳、南阳、平顶山、潦河）旅居史或以上地区 人员接触史；4.隔离时间：返郑后自行隔离的起始日；没有外出或接触的内容不填写。