急诊科急性颅脑损伤患者护理常规.docx

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1、急诊科急性颅脑损伤患者护理常规颅脑损伤是头颅和脑组织遭受暴力打击所承受的伤害。 多见于交通、工矿事故，以及坠落、跌倒和各种锐器、钝器、 火器、爆炸及自然灾害等对头部的伤害，常合并身体其他部 位的损伤同时存在。颅脑损伤总死亡率在4%5%之间，重型 颅脑损伤的死亡率高达30%50%。颅脑损伤分为头皮损伤、 颅骨损伤、脑损伤。（一）头皮损伤头皮分为五层：皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜 下层、骨膜层。1 .头皮血肿多由钝器伤所致，按血肿出现于头皮的层 次分为：（1）皮下血肿：常见于产伤或碰伤，血肿位于皮肤表 层与帽状腱膜之间。因受皮下纤维限制，血肿体积小、张力 高、压痛明显，有时周围组织肿胀隆起，

2、中央反而凹陷，稍 软，易误为凹陷性颅骨骨折，需经颅骨X线片作鉴别。（2）帽状腱膜下血肿：由于头部受到斜向暴力，头皮 发生剧烈滑动，撕裂该层间的血管所致。因该处组织疏松, 出血较易扩散，严重者血肿边界可与帽状腱膜附着缘一致, 覆盖整个穹窿部，似戴一顶有波动的帽子。小儿及体弱者可 因此致贫血或休克。食。应进食高热量、高蛋白、易消化的食物，以保证营养的 供给，促进损伤的修复。早期胃肠功能未恢复时尽量少食牛 奶、豆浆及含糖类食物，防止产气过多而引起肠胀气。伴有 消化道出血时，应暂禁食，出血停止后方可进食流质，避免 刺激性食物，以免加重消化道出血。（2）心理指导无论损伤轻重，患者及家属均对脑损伤 的恢复

3、存在一定忧虑，担心能否适应今后工作，是否会影响 生活。应鼓励轻型损伤患者尽早自理生活，恢复过程中出现 头痛、耳鸣、记忆力减退者应给予适当解释和宽慰，使其树 立信心。（3）外伤性癫痫患者应定期服用抗癫痫药物，不能单 独外出、登高、游泳等，以防意外。（4）康复训练脑损伤遗留的语言、运动和智力障碍， 在伤后12年内有部分恢复的可能。家属应实行全天24小 时陪护制度，让患者在家属的视线范围内活动。提高患者自 信心，制定康复计划，进行废损功能训练，如语言、记忆力 等方面的训练，以改善生活自理能力以及社会适应能力。(3)骨膜下血肿：常由于颅骨骨折引起，血肿多局限 于某一颅骨范围内，以骨缝为界。【急救措施】

4、较小的头皮 血肿，一般在12周内可自行吸收，无需特殊处理。早期 可给予冷敷以减少出血和疼痛；2448小时后改用热敷以促 进血肿吸收，切忌用力揉搓。若血肿较大，则应在严格皮肤 消毒下，分次穿刺抽吸后加压包扎。处理头皮血肿同时，应 警惕合并颅骨损伤及脑损伤可能。2 .头皮裂伤是常见的开放性头皮损伤，多为锐器或钝 器打击所致。头皮血管丰富，出血较多，可引起失血性休克。 头皮裂伤较浅时，因断裂血管受头皮纤维隔的牵拉，出血量 反较帽状腱膜全层裂伤者多。由于出血多，常引起患者紧张, 使血压升高，加重出血，应给予适当解释。【急救措施】局部压迫止血，争取12小时内清创缝合。3 .头皮撕脱伤多因发辫受机械力牵拉

5、，使大块头皮自 帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。剧烈疼痛及大量出血可 导致失血性或疼痛性休克。【急救措施】除加压包扎止血、防止休克外，应保留撕 脱的头皮，用无菌敷料包裹，避免污染，隔水放置于有冰块 的容器内，随患者一起送往医院，争取清创后再植皮。手术 应争取在伤后68小时内进行，清创植皮后，应保护植皮 片不受压、不滑动，以利皮瓣成活。对于骨膜已撕脱不能再植者，需清洁创面，在颅骨外板上多处钻孔，深达板障，待 骨孔内肉芽组织生成后再行植皮。（二）颅骨骨折颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管和 神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染

6、等。按骨 折部位分为颅盖骨折和颅底骨折。按骨折形态分为线性骨折 和凹陷性骨折。按骨折是否与外界相通分为开放性骨折和闭 合性骨折。1.问盖骨折（1）线性骨折发生率最高，局部压痛、肿胀。应警惕 合并脑损伤和颅内出血，尤其是硬脑膜外血肿，有的患者可 伴发局部骨膜下血肿。（2）凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区。若凹陷 骨折位于脑重要功能区浅表，还可出现偏瘫、失语、癫痫等 神经系统定位病征。【急救措施】单纯线性骨折：无需特殊处理，仅需卧 床休息，对症止痛、镇静等。凹陷性骨折原则是手术复位。手术指征：合并脑损伤或骨折直径5cm致颅内高压。 骨折压迫脑功能区出现病征。非功能区骨折凹陷深度 lcmo开放性粉

7、碎性凹陷骨折。2.颅底骨折多因强烈的间接暴力作用于颅底所致，常 为线性骨折。颅底部的硬胞膜与颅骨黏附紧密，故颅底骨折 时易撕裂硬脑膜，产生脑脊液外漏而成为开放性骨折。颅底 骨折常因出现脑脊液漏而确诊。依骨折的部位不同可分为颅 前窝、颅中窝和颅后窝骨折。【急救措施】本身无需特殊治疗，重点在于观察有无 脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。出现脑脊液 漏即属开放性损伤，应使用TAT及抗生素预防感染，大部分 漏口在伤后12周自愈。若4周以上仍未停止。可行手术 修补硬脑膜。若骨折片压迫视神经，应尽早手术减压。（三）脑损伤脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。 据受伤后脑组织是否与外界相通

8、分为开放性和闭合性脑损 伤。据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤。1.脑震荡为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病 理改变，但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。脑震荡是最 常见的轻度原发性脑损伤。【临床表现】患者在伤后立即出现短暂的意识障碍，持 续数秒或数分钟，一般不超过30分钟。同时可出现皮肤苍 白、出汗、血压下降、心动缓慢、呼吸微弱、肌张力减低、 各生理反射迟钝或消失。清醒后多不能回忆受伤前及当时的情况，称为逆行性遗忘。常有头痛、头昏、恶心、呕吐等症 状。【急救措施】通常无需特殊治疗。一般卧床休息12周可完全恢复。可适当给予镇静、镇痛等对症处理，但禁用 吗啡及哌替喘。2.脑挫裂伤是

9、脑挫伤和脑裂伤的统称,是指暴力作用于头部造成脑组织的器质性损伤。通常发生在暴力打击的部 位和对冲的部位，或因脑组织的变形和剪性应力引起原发性 脑损伤。【临床表现】(1)意识障碍30分钟，严重者持续长期昏迷。(2)颅高压症状头痛，喷射性呕吐。(3)局灶症状体征：失语、肢体抽搐、偏瘫等。(4)脑疝：意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳 性。(5)脑干损伤持久昏迷、生命体征极度紊乱，两侧瞳 孔时大时小，眼球歪斜、凝视，两侧锥体束征阳性，四肢肌 张力增高呈去大脑强直，交叉瘫。(6)延髓损伤严重的呼吸、循环障碍。(7)下丘脑损伤：昏迷、高热或低温，可出现消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质紊乱。【急救

10、措施】以非手术治疗为主，减轻脑损伤后的病理生理反应，预防并发症。(1)非手术治疗：防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关 键，可采用脱水、激素或过度换气等治疗对抗脑水肿、降低 颅内压，吸氧、限制液体入量，冬眠低温疗法降低脑代谢率。 静卧、休息，床头抬高15-30 ,宜取侧卧位。保持呼 吸道通畅，必要时行气管切开或气管内插管辅助呼吸。营 养支持，维持水电解质酸碱平衡。应用抗生素预防感染。 对症处理，如镇静、止痛、抗癫痫等。严密观察病情变 化。促进脑功能恢复应用营养神经药物。(2)手术治疗重度脑挫裂伤经上述治疗无效，颅内压 增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清 除术。3.颅内血肿颅内血肿是颅

11、脑损伤中最多见、最危险、却又是可逆的 继发性病变。由于血肿直接压迫脑组织，常引起局部脑功能 障碍的占位性病变症状和体征以及颅内压增高的病理生理 改变，若未及时处理，可导致脑疝危及生命，早期发现和及 时处理可在很大程度上改善预后。根据血肿的来源和部位分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下 血肿和脑内血肿。根据血肿引起颅内压增高及早期脑疝症状 所需时间分为：急性期（3天内出现症状），亚急性（3天 至3周出现症状），慢性期（3周以上才出现症状）。（1）硬脑膜外血肿：是指出血积聚于颅骨与硬脑膜之 间。临床表现可有意识障碍，中间清醒期，颅内压增高，脑 疝的表现。【急救措施】立即手术，清除血肿。（2）硬脑膜下血肿：

12、是指出血积聚在硬脑膜下腔，是 最常见的颅内血肿。血肿多位于额颗部。出血多来自挫裂的 脑实质血管。临床表现为意识障碍严重，昏迷时间长，中间 清醒期不明显，一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行 性加重。【处理原则】尽早手术。（3）脑内血肿：浅部血肿：出血来自脑挫裂伤灶， 常伴颅骨凹陷性骨折，好发于额叶和颗叶，常与硬脑膜下和 硬膜外血肿并存。深部血肿：多见于老年人，脑表面无明 显挫伤。临床表现以进行性意识障碍加重为主，可有偏瘫、 失语、癫痫等局灶症状。【处理原则】手术清除血肿。1 .现场急救护理要点(1)保持呼吸道通畅：患者侧卧，手法或吸引器清除口鼻咽呕吐物或血块；吸氧；放置口咽通气管、气管插管、

13、 气管切开；禁用吗啡。(2)妥善处理伤口头皮损伤加压包扎开放性颅脑损伤 应剪短头发，消毒时酒精勿入伤口伤口不冲洗、不用药外露 脑组织周围消毒纱布卷保护，外加干纱布包扎，避免受压。 保护插入颅腔的致伤物不可拔出，应手术清创取出。(3)防治休克：一旦休克应查明有无颅外合并伤，患 者应平卧、保暖、吸氧、扩容。(4)若呼吸、心跳停止，立即心肺复苏。(5)立即通知急救中心。2 .急诊室护理要点(1)立即使用心电监护仪，严密监测生命体征，密切 观察意识、瞳孔、四肢活动、头痛、呕吐等情况。(2)保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时吸痰。(3)迅速建立静脉通路，积极采取脱水、降压、止血 等维持正常生命体征的措施。

14、(4)配合医生实施急救措施，如心肺复苏、气管插管、 紧急控制活动性出血、降低颅内高压等。(5)准确、及时、客观做好抢救护理记录。3.特殊情况护理要点（1）昏迷、脑疝危重患者快速处理保持呼吸道通畅， 必要时行气管插管。建立静脉通路，快速输入脱水剂。 护送患者做CT检查。通知相关科室会诊，并做好术前准 备。安全转送患者至相应科室。（2）癫痫发作急救措施：发现患者癫痫发作，立即 给予平躺，解开衣领和裤带。立即通知医生，同时迅速将 开口器或压舌板从患者臼齿处放入，防止舌咬伤。清除口 鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，高流量吸氧。建立静脉通 路，遵医嘱用药。密切观察生命体征变化情况，注意抽搐 时有无双眼上翻、口吐白沫、颈项强直等，并及时准确记录。 做好安全保护措施，转移周围危险物品，拉起床栏保护, 家属随时陪护，防止坠床或受伤，抽搐未停止前，不得强行 按压肢体。若发现呼吸停止，立即行心肺复苏。（3）躁动不安的处理：首先分析原因，排除有无尿 潴留、约束带过紧、硬物压于身体下方等因素。酌情使用 镇静剂。做好安全防护措施，转移周围危险物品，拉起床 栏保护，家属随时陪护，必要时使用约束用具。严密观察 意识、瞳孔、生命体征等，注意有无病情恶化，及时准确做 好记录。（五）健康宣教（1）饮食指导：伤后第一天一般需禁食，如无呕吐可 逐步进食流质、半流质，无咀嚼和吞咽困难可逐步过渡到软