裂孔疝诊疗规范2022版.docx

《裂孔疝诊疗规范2022版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《裂孔疝诊疗规范2022版.docx（4页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、裂孔疝诊疗规范2022版裂孔疝(hiatal hernia)是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈 食管裂孔进入胸腔所致的疾病。 食管裂孔疝(esophageal hiatal hernia)是其中最常见者,占90%以上。【流行病学】本病的确切发病率尚未明了，发病率随年龄的增加而增 加,40岁以下人群的发病率低于 9% ,50岁以上人群的发病率 上升至38%。老年人群发病率高可能与其裂孔周围组织萎缩 和 弹性减退有关。【病因与发病机制】对本病病因知之甚少，一般认为与某些先天性和后天性因素有关，以后天者为多。(一)先天性正常人的食管裂孔具有环肌束，其右侧肌 束强大，构成了环肌束的大部分， 将食管下段夹

2、在其中。深吸气时,右侧肌束将食管拉向右侧并使食管腔缩小。同时食管下段 和食管胃连接处分别有上、下膈食管韧带和胃膈韧带固定于 食管裂孔处，以防止食管胃连 接处和其他腹腔脏器疝入胸腔(图15-5-7-1)。先天发育异常可使右侧肌束部分或全部缺失，引起食管裂孔的松弛。图15-5-7-1食管下端膈食管膜示意(-)后天性 正常食管裂孔的直径约为2.5cm。随着年 龄增长，构成食管裂孔的肌肉组 织及膈食管膜弹力组织萎缩，食管裂孔增宽，同时固定食管的有关韧带松弛，其固定食管 的能力减退，使食管在腹压增高时易滑入胸腔。【临床分型与病理】食管胃连接处按形态分为三种类型。按解剖学特征可分为四种类型(图15-5-7

3、-2)。:正常食管、胃、膈肌I型滑动型n型食管旁型di型混合型图15-5-7-2食管裂孔疝示意()1型裂孔疝 即滑动型裂孔疝(sliding hiatal hernia),是食管的膈下段及胃底的一部分 经过食管裂孔突入胸腔所致，是一种轴型疝。其疝囊下段为食管裂孔,疝囊上段为生理性食 管下括约肌。滑动型裂孔疝占食管裂孔疝的90%,平卧时易出现,站立时消失。滑动型裂孔 疝一般较小，且可复原，故患者大多可无任何临床症状，部分患者可出现反流性食管炎。反 流性食管炎若反复发作可致食管瘢痕收缩而出现短食管状态。(二)II型裂孔疝 即单纯性食管旁疝(pure paraesophageal hernia),是

4、由于膈食管裂孔的左 前缘薄弱或缺损，使胃底的一部分从食管的左前方突入胸腔所致。随着病程进展，缺损加 重，可导致全胃通过缺损部位疝入胸腔，形成巨大裂孔疝。食管旁疝较少见，也极少发生胃 食管反流，约1/3的巨大裂孔 疝易发生嵌顿，故有重要临床意义。(三)HI型裂孔疝 即混合型裂孔旁疝(mixed parahiatal hernia),最少见，是I型和D型裂 孔疝的混合。其发生与膈食管裂孔过大有关，兼有滑动型和食管旁疝的特点。(四)N型裂孔疝 即多器官型食管裂孔旁疝。型同属食管旁疝，共占5%10%。【临床表现】主要与反流性食管炎的症状有关，也可有某些消化不良的表现。(-)临床症状1 .胸骨后烧灼感或

5、隐痛及反胃为滑动型裂孔疝的最常 见症状。约1/3的患者伴有胃食 管反流而引起典型的反流性 食管炎，表现为胸骨后、剑突下烧灼感或疼痛。疼痛可因暧气、 呃逆、平卧、弯腰、蹲下、咳嗽、饱食后用力屏气而诱发或加重，站立、半卧位、散步、呕 吐食物或酸水后症状可减轻。上述症状一般在1小时内可自行缓解。反胃也是常见症状， 有时可反出未完全消化的食物，或酸水突然涌满口腔。症状的轻重与疝囊 的大小有关，疝 囊小者往往疼痛较重，而疝囊大者则很少感剧痛，这可能与食管的廓清能力有关。2 .吞咽困难患者常于进食后有食物停滞于胸骨下段的感觉;伴食管炎症、糜烂或溃疡者 可有明显的吞咽疼痛。当长 期糜烂性食管炎、食管溃疡引起

6、食管狭窄时可出现吞咽困难，当 进食过快或进食过热、过冷、粗糙食物时更易发作。此外，食管旁疝即使无并发症，也易 出现吞咽困难。3 .贫血15%的裂孔疝患者可伴有缺铁性贫血。部分患 者贫血与上消化道出血有关。食 管旁疝患者的贫血及消化道出血的发生率明显高于滑动型裂孔疝。除食管炎和食管溃疡引 起出血外,较大的疝囊本身也可出血。4 .其他症状患者可有反复暧气、进食后上腹部不适、腹胀、胃食管反流引起的吸入性 肺炎，巨大裂孔疝压迫心肺引起 的气急、心悸、咳嗽、发络等。（二）体征无并发症时通常无特殊异常，但巨大食管裂 孔疝患者的胸部可叩出不规则鼓 音区和浊音区。饮水后或被 振动时，胸部可听到肠鸣音和振水声。

7、【并发症】（一）食管炎、食管溃疡和食管狭窄约1/3的裂孔疝患者可并发食管炎；已有短食管者 食管炎发生率可达80% ； 50%的食管炎患者可有食管的浅表溃疡,10%有慢性深溃疡;病程 长者可有食管缩短、狭窄。（）上消化道出血25%-35%的裂孔疝患者可出现上 消化道出血，由并发的反流性食管 炎、食管溃疡或晚期食管癌引起。单纯性食管炎者大多仅为少量出血，极少大出血。（三）嵌顿及绞窄滑动型可复性裂孔疝极少发生嵌顿或绞窄;食管旁疝如疝囊过大，此时 可因裂孔口压迫胃底、胃扭转 等原因引起胃血供障碍，形成嵌顿、绞窄而缺血坏死，严重 者可出现胃穿孔和大出血。（四）食管癌0.5%1.0%的裂孔疝患者可并发食管

8、癌，癌灶常位于鳞状-柱状上皮交界处, 其发生可能与反流性食管炎有关。（五）其他食管裂孔疝与胆石症、结肠憩室并存时为Sa血三联征；与胆囊疾病、十二指 肠溃疡并存时为Casten三联 征。上述两种三联征的因果关系尚不明了，在鉴别诊断时应予 以考虑。【辅助检查】（）X线检查是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。对 于临床上高度可疑但一次检查阴性者应重复检查，并取特殊体位如仰卧头低足高位等以提高检查的阳性率。顿餐造影可显示 裂孔疝的直接征象及间接征象。（-）上消化道内镜检查可与X线检查相互补充，协助 诊断。镜下可有如下表现:食管 下段齿状线上移;食管腔内有潴留液;贲门口扩大和/或松弛;His角变钝;胃底变

9、浅;膈食管裂孔宽大而松弛。（三）高分辨率食管测压裂孔疝时主要有以下表现：测压时出现双高压力带，上区代表 食管下段的内在压力，下区代表膈脚，两者分离2cm则提示存在食管裂孔疝。双高压力 带在滑动型食管裂孔疝中检出率较高,其临床意义大于影像 学和内镜检查中观察到的解剖 表现。LES压力下降,低于正 常值。【诊断与鉴别诊断】根据患者的临床表现结合适当的辅助检查，本病的诊断不难。食管裂孔疝的并发症所 引起的临床症状需与以下疾病进行鉴别。（-）心绞痛伴有反流性食管炎的患者胸痛可与心绞痛 相似，可放射至左肩和左臂，含服 硝酸甘油亦可缓解症状。此 时心电图改变对两者的诊断最有帮助。有时上述两种情况可同 时存

10、在，因为从疝囊发出的迷走神经冲动可反射性减少冠状动脉循环血流，诱发心绞痛。 所以在临床分析时应考虑上述可能性。（二）食管下段和贲门癌易发生于老年人。癌组织浸润 食管下段可破坏食管下括约肌而 引起胃食管反流和吞咽困难，应警惕此病。（三）慢性胃炎可有上腹不适、反酸、烧心等症状，内镜及上消化道顿餐检查有助于鉴 别。（四）消化性溃疡抑酸治疗效果明显，与有症状的食管 裂孔疝治疗后反应相似，上腹不 适、反酸、烧心等症状通常于空 腹时发生，与体位变化无关。内镜检查可明确诊断。（五）胆道疾病除右上腹不适外，一般可有发热、血白细 胞增高等炎症表现。胆管结石 伴胆管炎的患者多有黄疸，肝酶升高。体检右上腹可有局限性

11、压痛。B超及CT扫描有助 于诊断。【治疗】无症状、无并发症的滑动型裂孔疝患者不需治疗，大多数 有症状的裂孔疝患者仅内科 治疗就可控制;有严重并发症的滑 动型裂孔疝患者和食管旁疝患者均应考虑手术治疗。（-）内科治疗 主要目的是为了降低腹腔压力，防止或 减少反流以缓解症状及减少并发 症。治疗原则主要是消除疝 形成的诱因，控制胃食管反流，促进食管排空及减少胃酸的分 泌。 具体治疗方法参考反流性食管炎。（一）外科治疗有2%-4%的患者需要手术。手术指征 包括:症状明显、经内科长期治疗 无效;有重度反流性食管炎、食管狭窄、上消化道大出血、食管癌等严重并发症;长期消 化道出血合并贫血;裂孔疝发生急性嵌顿或绞窄;食管 旁疝，尤其是疝囊较大者。2013 年美国胃肠内镜外科医师协会食管裂孔疝诊疗指南中推荐存在胃食管反流病的滑动型食管 裂孔疝行手术修复及抗反流手术。有症状的食管旁疝也有必要手术治疗。