急诊科急性心力衰竭患者护理常规.docx

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1、急诊科急性心力衰竭患者护理常规急性心力衰竭是指某种原因导致心肌收缩力下降或心 脏前后负荷突然增加引起心脏排血量急剧下降、体循环或肺 循环急性瘀血、组织器官灌注不足的临床综合征。临床以急 性左心衰竭最常见，表现为急性肺水肿，严重者可致心源性 休克或心搏骤停。急性右心衰较少见，多由大块肺栓塞引起， 也可见于右室心肌梗死。（一）病因常见病因包括：慢性心衰急性加重；急性心肌坏死和（或） 损伤，如广泛心肌梗死、重症心肌炎急性血流动力学障碍。 常见的诱因有慢性心衰治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、 严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动、大 手术后、肾功能减退，急性心律失常、支气管哮喘发作、肺 栓

2、塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、应用非幽体 类抗炎药、心肌缺血、吸毒、酗酒、嗜辂细胞瘤等。（二）临床表现1 .早期表现左心功能降低的早期征兆为心功能正常者 出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加1520次/分，继 而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等 检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有 湿啰音、干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。2 .急性肺水肿起病急，病情可迅速发展至危重状态。 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有 恐惧感，呼吸频率可达3050次/分；频繁咳嗽并咯出大量 粉红色泡沫样痰心率快，心尖部常可闻及奔马律两肺布满湿 啰音和哮鸣

3、音。3 .心源性休克(1)低血压：收缩压降至90nmiHg以下，或原有高血压 的患者收缩压降低260mmHg,持续30分钟以上。(2)组织低灌注状态：皮肤湿冷、苍白和发给伴紫 色条纹：心动过速110次/分；尿量明显减少(V20ml/ 小时)，甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、 恐惧和濒死感收缩压低于70mmHg,可出现抑制症状，逐渐发 展至意识模糊甚至昏迷。(3)血流动力学障碍:PCWP218mniHg,心脏排血指数 (CI) 36. 7ml/s m2 (2.2 L/min m2)。(4)代谢性酸中毒和低氧血症。(三)急救措施1 .体位患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。2 .吸氧

4、 立即高流量50%酒精湿化给氧，如患者不能耐受 可降低酒精浓度或间断给予。病情严重者面罩或呼吸机加压 给氧。3 .减轻心脏负荷 吗啡510mg静脉缓注，不仅可使患 者镇静、减少躁动带来的心脏负担，同时也具有小血管舒张 功能而减轻心脏负荷。必要时每间隔15分钟重复一次，共2 3次，老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。4 .快速利尿 吠塞米2040mg静注，于2分钟推完，10 分钟内起效，4小时后可重复一次。除利尿作用外，还有静 脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。5 .血管扩张以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。（1）硝普钠：为动、静脉血管扩张剂，一般从小剂量 0. 3 u g/kg min开始，静注

5、后25分钟起效，逐渐增加剂 量至5ug/kg min。硝普钠见光易分解，应现配现用，避光 泵入，药物保存和连续使用不宜超过24小时。（2）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量。一般从 10 U g/min开始，每10分钟调整1次，每次增加510ug。（3）酚妥拉明：为a受体阻断剂，以扩张小动脉为主。 静脉用药以0. Img/min开始，每510分钟调整1次，最大 可增至 1. 52. Omg/mino6 .洋地黄类药物 尤其适用于快速心房颤动或已有心脏 增大伴左心室收缩功能不全的患者。可用毛花普丙稀释后静 注，首剂0.40.8mg, 2小时后可酌情再给0.20.4mg.7 .氨茶碱可解除支气管痉

6、挛，并有一定的正性肌力及 扩血管利尿作用，可起辅助作用。8 .其他应用四肢轮流结扎法减少静脉回心血量，在情 况紧迫，其他治疗措施尚未奏效时，能对缓解前期病情起一 定的作用。（四）护理要点1 .观察要点（1）生命体征监测：及时发现心力衰竭的早期征兆， 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的早期症状：出现血压下降、 脉率增快时，应警惕心源性休克的发生。（2）观察神志变化：由于心排血量减少，脑供血不足、 缺氧及二氧化碳潴留，可导致头晕、烦躁、迟钝、嗜睡、晕 厥等症状；使用吗啡时注意观察神志及有无呼吸抑制情况。（3）药物应用观察：应用强心剂时，注意有无中毒 症状，如恶心、呕吐、厌食等胃肠道症状心律失常头痛、失

7、 眠、眩晕等神经系统症状及黄视、绿视。应用利尿剂时注 意观察尿量的变化，若用药后24小时尿量大于2500ml为利 尿过快；全身软弱无力、腱反射减弱、腹胀、恶心、呕吐等 症状可能为低钾、低钠的征象。应用血管扩张剂时，严密 观察血压、心率及注射局部有无血管炎及药物外渗情况。（4）对扩张型心肌病伴心力衰竭者，要密切观察有无胸闷和心律失常的发生，严防猝死。(5)治疗有效的观察自觉气短、心悸等症状改善，情 绪安定，发给减轻，尿量增加，水肿消退，心率减慢，血压 稳定。(6)预见性观察：根据患者的中心静脉压，尿量， 肺毛细血管楔压等调节患者的输液量及输液速度，以防加重 心力衰竭。酒精和氧混合后易燃易爆，故应

8、注意远离火源, 禁止吸烟酒精对肺泡及支气管黏膜有一定的刺激性，使用时 间不宜过长，宜间断使用。对扩张型心肌病伴心力衰竭者, 要密切观察有无胸闷和心律失常的发生，严防猝死。2 .护理要点(1)体位：端坐位，双腿下垂以利于呼吸和减少回心 血量。(2)氧疗：适用于有低氧血症的患者，应通过氧疗将 血氧饱和度维持在295%。保持气道开放，据血气分析结果 调整氧流量。面罩吸氧适用于伴呼吸性碱中毒患者。病情严 重者应采用面罩呼吸机持续加压(CPAP)或双水平气道正压 (BiPAP)给氧。(3)迅速建立两条静脉通道，遵医嘱用药。抢救车、 除颤仪、吸引器等备至患者床边。(4)出入量管理：肺瘀血、体循环瘀血及水肿

9、明显者 应严格限制饮水量(1000ml/d)和静脉输液速度(V30滴 /分)，无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过 2000mlo（5）饮食护理：进食清淡易消化食物，少量多餐，限 制钠盐摄入，每日食盐小于3克。（6）保持病室安静，注意保暖，保持皮肤清洁干燥， 预防压疮。（7）做好心理护理，消除紧张、恐惧心理。（五）健康宣教（1）注意避免心衰的诱发因素，如气候变化时要及时 加衣，预防感冒。（2）以乐观的态度对待生活，情绪稳定，避免激动。（3）控制活动强度，可做日常家务及轻体力劳动，以 不出现心悸、气急为原则。（4）白天养成午睡的习惯

10、，夜间睡眠充足。（5）注意体重的变化，观察足踝部有无水肿。（6）如有气急加重、夜尿增多、厌食、上腹饱胀感， 可能为心衰复发，应及时纠正。（7）服洋地黄类药物时，应学会自测脉搏，若脉率增 快，节律改变并出现厌食，应警惕洋地黄毒性反应，及时就 医。急性心力衰竭健康教育处方1 .饮食（1）限制钠盐摄入，每日食盐小于3g,服利尿剂者可适当放宽。限制合钠高的食品如发酵而食、腌制品、海产品、 罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等，可用糖、醋、蒜调味以增 进食欲。（2）对于低血钾患者，应多补充含钾丰富的食物如深 色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇、豆工豆等。（3）食高蛋白低脂清淡易消化饮食，每餐不宜过饱， 可增加纤维素的摄入

11、，防止便秘，戒烟酒。2 .休息与活动（1）注意保暖，预防感冒及其他感染，保证充足的睡 眠。（2）积极治疗原发疾病，避免心力衰竭的诱发因素。（3）疾病恢复期应适当活动与锻炼，避免劳累，活动 量以不引起心悸、气促等症状为原则，建议散步、打太极拳、 练气功等。（4）根据心功能分级决定活动量一级不限制一般的体 力活动，但必须避免剧烈运动和重体力劳动。二级适当限制 体力活动，增加午睡时间，下午多休息，可不影响轻体力工 作。三级严格限制一般的体力劳动，每天有充分的休息时间, 但日常生活可以自理或协助自理。四级绝对卧床休息，在床 上做被动运动，轻微的伸屈运动和翻身，逐步过渡到坐或下 床活动。3 .用药指导（1）在使用利尿剂后，注意有无低血钾反应，遵医嘱 服药或与保钾利尿剂合用，同时多补充含钾食物。（2）服用洋地黄类药物，学会自我监测，严格遵医嘱 服药，服药前应数脉搏，如脉搏60次/分，出现恶心、呕 吐、黄视等症状应立即停药并就诊。（3）用血管扩张剂者改变体位时，动作不宜过快，防 止体位性低血压。（4）定期门诊随访，防止病情发展。