类风湿关节炎患者健康教育课件.ppt

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1、类风类风湿关湿关节节炎患炎患者健康教育者健康教育郑州大学第一附属医院风湿免疫科 贺玉杰1-什么是什么是类风类风湿关湿关节节炎？炎？n n 一种慢性进行性自身免疫性疾病n n以侵袭性滑膜炎为基本病理改变n n持续性关节炎，主要对称性累及小关节同时可有大关节侵犯2-n 伴有全身多系统、多器官损害，以肺 间质纤维化最多见n 若不及时诊断治疗，最终关节侵蚀破 坏，功能丧失。3-侵侵袭袭性滑膜炎性滑膜炎血管翳血管翳4-Pannus（血管翳）（血管翳）5-多以小关多以小关节节起病，多起病，多为对为对称性称性66-炎症的持炎症的持续进续进展，展，导导致关致关节节破坏破坏77-8-Protrusio Acet

2、abuli髋臼突出9-10-病病 程程n n进进进进展型：展型：展型：展型：65%-70%65%-70%n n间间间间歇性病程：歇性病程：歇性病程：歇性病程：15-20%15-20%n n长长长长期期期期临临临临床床床床缓缓缓缓解：解：解：解：10%10%11长期临床缓解型间歇性病程进展型11-类风类风湿关湿关节节炎病程炎病程3/198911/19903/199211/19931/19956/19963/198911/19903/199211/19931/19956/199612-流行病学流行病学n n影响大影响大约约全球成人人口的全球成人人口的1%n n估估估估计计计计每年每年每年每年发发发

3、发病率病率病率病率n n男性男性男性男性:0.10.2:0.10.2 每每每每10001000人人人人n n女性女性女性女性:0.20.4:0.20.4 每每每每10001000人人人人n n女性女性女性女性发发发发病率是男性的病率是男性的病率是男性的病率是男性的2-32-3倍倍倍倍n n发发发发病率与人种和地理位置密切相关病率与人种和地理位置密切相关病率与人种和地理位置密切相关病率与人种和地理位置密切相关 发发发发病高峰在病高峰在病高峰在病高峰在45-6545-65岁岁岁岁之之之之间间间间 13-患病率患病率14-RARA年年龄龄性性别别分布分布15-病病 因因尚不明确，可能与以下因素有关：

4、尚不明确，可能与以下因素有关：尚不明确，可能与以下因素有关：尚不明确，可能与以下因素有关：n n遗传遗传遗传遗传易感性：同卵双生共患病易感性：同卵双生共患病易感性：同卵双生共患病易感性：同卵双生共患病3050%3050%；HLA-DR4HLA-DR4基因基因基因基因n n感染：感染：感染：感染：EBEB病毒、支原体、分支杆菌等病毒、支原体、分支杆菌等病毒、支原体、分支杆菌等病毒、支原体、分支杆菌等n n内分泌内分泌内分泌内分泌n n自身免疫自身免疫自身免疫自身免疫n n环环环环境境境境1616-关关节节表表现现 晨僵晨僵 痛与痛与压压痛痛 关关节肿胀节肿胀 关关节节畸形畸形 关关节节功能障碍功

5、能障碍1717-Rheumatoid Arthritis:Hand,Fusiform Swelling（梭形）（梭形）18-Arthritis Mutilans19-Arthritis Mutilans20-关关节节外表外表现现211.1.血管炎血管炎血管炎血管炎 多多多多发发发发生于关生于关生于关生于关节节节节炎明炎明炎明炎明显显显显、类风类风类风类风湿因子滴度高的患者湿因子滴度高的患者湿因子滴度高的患者湿因子滴度高的患者 累及中、小累及中、小累及中、小累及中、小动动动动脉，有脉，有脉，有脉，有时时时时包括小静脉包括小静脉包括小静脉包括小静脉 其其其其发发发发生是循生是循生是循生是循环环环环

6、免疫复合物沉免疫复合物沉免疫复合物沉免疫复合物沉积诱导积诱导积诱导积诱导的的的的结结结结果果果果 可可可可导导导导致下肢慢性致下肢慢性致下肢慢性致下肢慢性溃疡溃疡溃疡溃疡、肢端坏疽、肢端坏疽、肢端坏疽、肢端坏疽、肠肠肠肠穿孔、心肌梗死、穿孔、心肌梗死、穿孔、心肌梗死、穿孔、心肌梗死、脑脑脑脑血管意外等血管意外等血管意外等血管意外等 是疾病是疾病是疾病是疾病严严严严重的表重的表重的表重的表现现现现2.2.类风类风类风类风湿湿湿湿结节结节结节结节3.3.心、肺、眼、心、肺、眼、心、肺、眼、心、肺、眼、肾肾肾肾、周、周、周、周围围围围神神神神经经经经等累及等累及等累及等累及21-Subcutaneo

7、us Nodule,Olecranon鹰鹰嘴嘴22-Rheumatoid Nodules23-Rheumatoid Nodules in the Lung24-Vasculitis and Gangrene（坏疽）（坏疽）25-Scleromalacia Perforans（穿孔性巩膜（穿孔性巩膜软软化）化）26-相关相关检查检查n n类风类风湿因子（湿因子（湿因子（湿因子（rheumatoid factorrheumatoid factor，RFRF）n nRF-lgGRF-lgG、RF-lgARF-lgA、RF-lgMRF-lgM升高升高升高升高n n约约70%70%阳性，儿童只有阳性，儿

8、童只有阳性，儿童只有阳性，儿童只有30%30%n n健康成年人也有健康成年人也有健康成年人也有健康成年人也有1%-5%1%-5%的人阳性的人阳性的人阳性的人阳性n n老年人阳性率更高老年人阳性率更高老年人阳性率更高老年人阳性率更高n n其他其他其他其他结缔组织结缔组织病也可阳性，但滴度病也可阳性，但滴度病也可阳性，但滴度病也可阳性，但滴度较较低低低低n n其它基本也可阳性：乙肝、其它基本也可阳性：乙肝、其它基本也可阳性：乙肝、其它基本也可阳性：乙肝、结结核、核、核、核、肿肿瘤瘤瘤瘤n n应检测应检测其滴度其滴度其滴度其滴度2727-相关相关检查检查n n抗抗环状瓜氨酸多状瓜氨酸多肽（CCP）抗

9、体）抗体n n较高的特异性，达高的特异性，达90%以上以上n n敏感性不如敏感性不如RF，仅在在30%左右左右n n对RF阴性或不典型及早期患者的阴性或不典型及早期患者的诊断和断和预后判断均有重要意后判断均有重要意义2828-相关相关检查检查n n红细红细红细红细胞沉降率（胞沉降率（胞沉降率（胞沉降率（ESRESR），），），），简简简简称血沉称血沉称血沉称血沉n n不具有不具有不具有不具有诊诊诊诊断特异性，但有助于反映断特异性，但有助于反映断特异性，但有助于反映断特异性，但有助于反映组织损伤组织损伤组织损伤组织损伤和和和和炎症的存在和程度炎症的存在和程度炎症的存在和程度炎症的存在和程度n n

10、定期反复定期反复定期反复定期反复检查检查检查检查血沉，有助于推血沉，有助于推血沉，有助于推血沉，有助于推测测测测疾病的疾病的疾病的疾病的发发发发展。展。展。展。正常正常正常正常值值值值（魏氏法）（魏氏法）（魏氏法）（魏氏法）：成年男性成年男性成年男性成年男性0-15mm/h0-15mm/h 成年女性成年女性成年女性成年女性0-20mm/h0-20mm/h2929-相关相关检查检查n nC反反应应蛋白（蛋白（CRP)n nCRP升高升高见见于各种感染、于各种感染、创伤创伤、炎症状、炎症状态态。n n在在风风湿性疾病中提示疾病活湿性疾病中提示疾病活动动正常正常值值 6565岁岁，10-20%10-

11、20%）n n类风类风湿关湿关节节炎患者的炎患者的亲亲属属33-放射学放射学检查检查n n确立诊断 n n监测疾病发展n n监测药物治疗效果34-Progressive Right PIP3 Erosions in a 60-year Old Lady Suffering From RA3/19893/198911/19903/199211/19931/19956/199635-Rheumatoid Arthritis:Knees36-1987年年ACR修修订订的的RA诊诊断断标标准准1 1、晨僵、晨僵、晨僵、晨僵:至少至少至少至少1 1小小小小时时时时(6(6周周周周)2 2、3 3个（或以

12、上）关个（或以上）关个（或以上）关个（或以上）关节节节节炎炎炎炎:持持持持续续续续66周周周周 3 3、手关、手关、手关、手关节节节节炎炎炎炎:腕或掌指或近端指腕或掌指或近端指腕或掌指或近端指腕或掌指或近端指间间间间关关关关节肿胀节肿胀节肿胀节肿胀(6(6周周周周)4 4、对对对对称性关称性关称性关称性关节节节节炎：炎：炎：炎：(6(6周周周周)5 5、类风类风类风类风湿湿湿湿结节结节结节结节6 6、影像学改、影像学改、影像学改、影像学改变变变变:手和腕关手和腕关手和腕关手和腕关节节节节的的的的X X线线线线有骨有骨有骨有骨质质质质侵侵侵侵蚀蚀蚀蚀或骨或骨或骨或骨质质质质疏松疏松疏松疏松7 7

13、、类风类风类风类风湿因子湿因子湿因子湿因子:阳性阳性阳性阳性(滴度正常人阳性率滴度正常人阳性率滴度正常人阳性率滴度正常人阳性率 5%)1010个关个关个关个关节节节节(包含包含包含包含11个小关个小关个小关个小关节节节节)5 5血清学血清学血清学血清学(0-3)(0-3)RFRF和和和和ACPAACPA均阳性均阳性均阳性均阳性0 011项项项项低滴度阳性低滴度阳性低滴度阳性低滴度阳性2 211项项项项高滴度阳性高滴度阳性高滴度阳性高滴度阳性3 3滑膜炎持滑膜炎持滑膜炎持滑膜炎持续时间续时间续时间续时间(0-1)(0-1)66周周周周0 066周周周周1 1急性相反急性相反急性相反急性相反应应应

14、应物物物物(0-1)(0-1)CRPCRP和和和和ESRESR均正常均正常均正常均正常0 011项项项项异常异常异常异常1 1总总分分6分分即可分即可分类为类为RA38-早期早期RARA的概念的概念n n6个月 5年不等,一般80%发现异常 可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿 高分辨率超声对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍 能检测滑膜炎和骨侵蚀 能鉴别滑膜增厚与积液 鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚 PDUS检测血流40-RA早期诊断：MRIn n 滑膜增厚或滑膜增厚或强强化化n n 骨侵骨侵蚀蚀（早于（早于X X线线平片）平片）n n 骨髓炎（骨髓水骨髓炎（骨髓水肿肿）n n 肌腱炎

15、肌腱炎n n 关关节积节积液等液等 41-滑膜增厚（腕）：MRI上RA的标志性改变42-滑膜炎和骨髓炎（箭滑膜炎和骨髓炎（箭头头）43-超声：滑膜炎44-治 疗45-类风类风湿关湿关节节炎能根治炎能根治吗吗？46正正规规治治疗疗进进展型：展型：65%-70%，病情反反复复，需要病情反反复复，需要长长期治期治疗疗间间歇性病程：歇性病程：15-20%，需，需时时时时关注，定期到关注，定期到医院随医院随访访长长期期临临床床缓缓解：解：10%，不再复，不再复发发 所以，一定要所以，一定要坚坚持正持正规规治治疗疗！46-为什么要系什么要系统治治疗？n n类风类风湿患者若不及湿患者若不及湿患者若不及湿患者

16、若不及时进时进行合理治行合理治行合理治行合理治疗疗n n3 3年内年内年内年内70%70%患者出患者出患者出患者出现现关关关关节节病病病病变变n n5-105-10年致残率年致残率年致残率年致残率60%60%n n3030年致残率年致残率年致残率年致残率90%90%n n伴有关伴有关伴有关伴有关节节外受累者：病死率外受累者：病死率外受累者：病死率外受累者：病死率50%50%4747-类风湿关节炎治疗的目的n n减轻或消除症状（如：关节肿痛、压痛、晨僵、关节外症状等）n n控制疾病进展，防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的临床缓解，尽可能的保持受累关节的功能n n促进已破坏的关节、骨的修复4

17、8-目标治疗（Treat-to-Target）早期早期早期早期强强强强化治化治化治化治疗疗疗疗密切随密切随密切随密切随访访访访，根据病情活，根据病情活，根据病情活，根据病情活动动动动度度度度调调调调整治整治整治整治疗疗疗疗方方方方案（案（案（案（Tight ControlTight Control），直至），直至），直至），直至临临床床床床缓缓解解解解精确的疾病活精确的疾病活精确的疾病活精确的疾病活动评动评价体系价体系价体系价体系个体化治个体化治个体化治个体化治疗疗49-目目标治治疗的目的目标 临临床床缓缓解或低度活解或低度活动动（目前主要指目前主要指DAS28 65 65 65 65岁岁与心

18、血管不良反应相关的高危因素脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作的病人）心血管病史肾脏病史同时使用ACEI及利尿剂冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）与胃肠道不良反应相关的高危因素长期应用口服糖皮质激素上消化道溃疡、出血病史使用抗凝药酗酒史 其他相关危险因素：男性、吸烟者、高血压、高血脂、糖尿病或外周动脉疾病56-常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs分类每日总剂（mg）每次剂量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen

19、 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000400-1000 157-常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs分类 每日总剂量（mg)每次剂量（mg)半衰期（h)次/d 非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康类 炎痛喜康 piro

20、xicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 400100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11 200-400100-200 1-2 罗非昔布 rofecxib 17 25 25 1 58-常用于常用于类风类风湿关湿关节节炎的炎的DMARDs药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应甲氨蝶呤1-2个月7.5-15 mg Qw胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）柳氮磺吡啶1-2个月 1000 mg Bid

21、-Tid皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用来氟米特1-2个月50mg Qd 第1-3天 20 mg Qd腹泻、搔痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹氯喹2-4个月 250 mg Qd头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者口服肌注静注口服口服口服59-常用于常用于类风类风湿关湿关节节炎的炎的DMARDs药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应羟氯喹2-4个月200mg Bid 偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者金诺芬4-6个月3 mg Qd-Bid可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻

22、常见。硫唑嘌呤2-3个月50-150 mg Qd骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）青霉胺3-6个月250-750 mg Qd皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病口服口服口服口服60-药物选择：MTX首选uuMTXMTXMTXMTX：核心：核心：核心：核心药药物（物（物（物（Anchor DrugAnchor DrugAnchor DrugAnchor Drug）uu小小小小剂剂剂剂量（量（量（量（7.5-20mg/w7.5-20mg/w7.5-20mg/w7.5-20mg/w）每周使用是）每周使用是）每周使用是）每周使用是长长期最有效

23、和安期最有效和安期最有效和安期最有效和安全的全的全的全的药药物物物物uu大大大大剂剂量（量（量（量（2020202030mg/w30mg/w30mg/w30mg/w）时时有有有有细细胞毒和其它副作用，胞毒和其它副作用，胞毒和其它副作用，胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大根据个体差异决定是否使用大根据个体差异决定是否使用大根据个体差异决定是否使用大剂剂量量量量uu初始治初始治初始治初始治疗疗可可可可单单用用用用MTXMTXMTXMTXuu快加：快加：快加：快加：5mg/w5mg/w5mg/w5mg/w；慢减：；慢减：；慢减：；慢减：2.5mg/w2.5mg/w2.5mg/w2.5mg/

24、wuu合并使用叶酸明合并使用叶酸明合并使用叶酸明合并使用叶酸明显显减少胃减少胃减少胃减少胃肠肠副作用副作用副作用副作用Chan ESL,Cronstein BN.Molecular action of methotrexate in inflammatory diseases.Arthritis Res 2002;4:26673.Donahue KE,et al.Systematic review:comparative effectiveness and harms of disease-modifying medications for rheumatoid arthritis.Ann I

25、ntern Med 2008;148(2):12434.Pincus T,Yazici Y,Sokka T.Are excellent systematic reviews of clinical trials useful for patient care?Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):2945.61-ACRACR对对非生物制非生物制剂剂和生物制和生物制剂剂DMARDDMARD治治疗疗RARA提出建提出建议议，目的不是取代患者的个体，目的不是取代患者的个体化治化治疗疗、放弃恰当的治、放弃恰当的治疗疗，而是希望有助，而是希望有助于指于指导临导临床治床治疗

26、疗。上述建上述建议议将定期更新。将定期更新。62-类风类风湿关湿关节节炎患者糖皮炎患者糖皮质质激素激素能用能用吗吗？63-n n上市纪50年代，用于关节炎的治疗 Philip Hench Reichstein Kendalln n此后50年，贬褒不一n n经10年，得到进一步认识64-RA中激素的使用中激素的使用-最可靠、最有效和最迅速的最可靠、最有效和最迅速的药药物物-缓缓解疼痛和晨僵解疼痛和晨僵优优于于NSAIDs-早期早期RA(病程病程2年年)使用小使用小剂剂量激素量激素(强强的松的松 7.5mg/日日)可有效的控制炎症和避免关可有效的控制炎症和避免关节节破坏破坏65-早期RA(病程2年

27、)使用小剂量激素(强的松7.5mg qd，10mg qod)可有效的控制炎症和避免关节破坏66-大大剂剂量或超大量或超大剂剂量激素并量激素并联联合合DMARDs：作作为桥为桥治治疗疗(bridge therapy)可以更有效可以更有效 的控制病情的控制病情-激素冲激素冲击击治治疗疗(甲甲强强龙龙 1g/day)尚有待尚有待验证验证67-TNF抑制剂 -目前最有效和最有希望的 生物制剂 -已在中国上市68-国内已上市治国内已上市治疗疗RA的的TNF拮抗拮抗剂剂n nTNFTNF拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂剂剂-融合蛋白融合蛋白融合蛋白融合蛋白n n依那西普（益依那西普（益依那西普（益依那西普（益赛赛赛赛

28、普普普普 、恩利、恩利、恩利、恩利 、强强强强克克克克 ）(etanercept)(etanercept)n nTNFTNF拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂剂剂-单单单单克隆抗体克隆抗体克隆抗体克隆抗体n n阿达木阿达木阿达木阿达木单单单单抗抗抗抗（修美（修美（修美（修美乐乐乐乐 ）（adalimumab)adalimumab)n n英夫利昔英夫利昔英夫利昔英夫利昔单单单单抗（抗（抗（抗（类类类类克克克克 ）（）（）（）（infliximab)infliximab)6969-uuIL-1 R拮抗剂uu IL-6 单抗uu CTLA4-Ig融合蛋白uu 抗CD20单抗 等已上市治疗RA的其他生物制剂70-药物选择：生物制剂uuTNFa抑制抑制剂首首选，联合合MTX使用使用uuMTX和其它和其它传统DMARDs治治疗不理不理想者想者应加用加用TNFa抑制抑制剂uu有有预预后不好因素者可初始使用后不好因素者可初始使用MTX+TNFa抑制抑制剂71-手术治疗v 滑膜切除滑膜切除术术vv 人工关人工关节节置置换术换术vv 其他其他软组织软组织手手术术vv 关关节节融合融合术术72-祝各位：祝各位：身体健康！身体健康！万事如意！万事如意！谢谢谢谢！73-