狂犬病暴露预防处置工作规范版及暴露后免疫操作课件.pptx

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1、狂犬病暴露狂犬病暴露预防防处置工作置工作规范范（2009年版）及年版）及暴露后免疫操作暴露后免疫操作第一条第一条狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物咬咬伤、抓、抓伤、舔舐、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口或粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织。第二条第二条按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级 I 级：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔；级：裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤；级：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口或粘膜被污染。暴露分暴露分级释义I级：符合以下情况之一者：符合以下情况之

2、一者1.接触或喂养接触或喂养动物物2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔简单说就是有接触未受就是有接触未受伤暴露分暴露分级释义II级：符合以下情况之一者：符合以下情况之一者1.裸露的皮肤被裸露的皮肤被轻咬咬2.无出血的无出血的轻微抓微抓伤或擦或擦伤简单说受受伤了但没有出血了但没有出血注：肉眼仔注：肉眼仔细观察暴露察暴露处皮肤有无破皮肤有无破损,在在难以用肉眼判断以用肉眼判断时，可用酒精，可用酒精擦拭暴露擦拭暴露处，如有疼痛感，如有疼痛感为II级.，无疼痛，无疼痛为I级.不能不能够肯定肯定时算算II级。暴露分暴露分级释义III级：符合以下情况之一者：符合以下情况之一者1.单处或多或多处贯穿性皮肤咬穿性

3、皮肤咬伤或抓或抓伤：“贯穿性穿性”表示至少已表示至少已伤及真皮及真皮层和血管，和血管，临床表床表现为肉眼可肉眼可见出血出血2.破破损皮肤被舔：皮肤被舔：应注意皮肤注意皮肤皲裂、抓裂、抓挠等各种原因等各种原因导致的微致的微小皮肤破小皮肤破损3.粘膜被粘膜被动物体液物体液污染：常染：常见情况有与家养情况有与家养动物物亲吻、小孩大吻、小孩大便便时肛肛门被舔以及其它粘膜被被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物物唾液、血液及其它分泌物污染染出血的出血的损伤或者粘膜接触或者粘膜接触狂犬病暴露后的狂犬病暴露后的风险头面部多面部多处咬咬伤：5080手指手掌手臂多手指手掌手臂多处咬咬伤：1540一般情况：

4、一般情况：10以下以下是否是否发病跟很多因素有关病跟很多因素有关第三条第三条狂犬病狂犬病预防防处置置门诊的医的医师在判定暴露在判定暴露级别后，后，根据需要根据需要，要立即，要立即进行行伤口口处理；理；在告知暴露者狂犬病危害及在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的当采取的处置措施并置措施并获得知情同意后，采取相得知情同意后，采取相应处置措置措施施第四、五条第四、五条第四条第四条判定判定为I级暴露者，无需暴露者，无需进行行处置置第五条第五条判定判定为级暴露者，暴露者，应当立即当立即处理理伤口并接种狂犬病疫苗。口并接种狂犬病疫苗。确确认为级暴露者且免疫功能低下的，暴露者且免疫功能低下的，或者或者级暴露位

5、于暴露位于头面部且致面部且致伤动物不能确定健康物不能确定健康时，按照，按照级暴露暴露处置置第六条第六条判定判定为级暴露者，暴露者，应当立即当立即处理理伤口，并口，并注射狂犬病被注射狂犬病被动免疫制免疫制剂，随后，随后接种狂犬病疫苗接种狂犬病疫苗三步三步处理同等重要理同等重要级暴露者必暴露者必须是三步是三步处理；重要性是同等的！理；重要性是同等的！缺一步必缺一步必须说明原因并且要明原因并且要签字字标准化准化处理是保理是保护自己最好的方法！自己最好的方法！第七、八、九条第七、八、九条伤口口处理理包括包括彻底冲洗和消毒底冲洗和消毒处理。理。局部局部伤口口处理越早越好，就理越早越好，就诊时如如伤口已口

6、已结痂或者愈合痂或者愈合则不主不主张进行行伤口口处理。理。清洗或者消毒清洗或者消毒时如果疼痛如果疼痛剧烈，可烈，可给予局部麻醉予局部麻醉伤口口缝合合特殊部位的特殊部位的伤口口处理理第十条第十条接种程序接种程序程序一 （五针法）0、3、7、14、28天各注1个剂量程序二（四针法）0天上臂双侧2个剂量，7、21天 各1个剂量第十条第十条首次暴露后的狂犬病疫苗接种首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当当越早越好越早越好接种程序：接种程序：一般咬一般咬伤者者于于0（注射当天）、（注射当天）、3、7、14和和28天各注射狂天各注射狂犬病疫苗犬病疫苗1个个剂量。量。狂犬病疫苗不分体重和年狂犬病疫苗不分体重和年龄，

7、每，每针次均接种次均接种1个个剂量。量。注射部位：上臂三角肌肌内注射。注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下以下婴幼儿可在大腿前外幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。肌肉内注射。禁止臀部注射禁止臀部注射。如如不能确定不能确定暴露的狂犬病宿主暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，物的健康状况，对已暴露已暴露数月数月而一直未接种狂犬病疫苗者也而一直未接种狂犬病疫苗者也应当当按照接种程序接种疫苗按照接种程序接种疫苗第十一条第十一条正在正在进行行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按也可按照正常免疫程序接种其他

8、疫苗，但照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬先接种狂犬病疫苗。病疫苗。理解：可能的理解：可能的话尽可能先停用尽可能先停用计划免疫接种目的是划免疫接种目的是区区别副反副反应来源来源第十二条第十二条接种狂犬病疫苗接种狂犬病疫苗应当按当按时完成全程免疫，按照程序正确接完成全程免疫，按照程序正确接种种对机体机体产生抗狂犬病的免疫力非常关生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一当某一针次出次出现延延迟一天或者数天注射，其后一天或者数天注射，其后续针次接种次接种时间按延按延迟后的原免疫后的原免疫程序程序间隔隔时间相相应顺延。延。必必须强调按按时全程全程病人自己没按病人自己没按时来可以但是医来可以但是医务人

9、人员不能不能够算算错时间具体工作：第二具体工作：第二针可以适当可以适当错一两天、第三一两天、第三针两三天、第四两三天、第四针可以可以时间长点、最后一点、最后一针可以取消。可以取消。错后了原免疫程序后了原免疫程序间隔隔时间相相应顺延延前三前三针错后后时间太多重来，没特太多重来，没特别情况不要提前情况不要提前第十三条第十三条应当尽量使用当尽量使用同一品牌同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。狂犬病疫苗完成全程接种。若无法若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当当继续按原程序完成全程接种，原按原程序完成全程接种，原则上就上就诊者不者不得携得携带狂犬病疫苗至异地注射狂犬病疫

10、苗至异地注射 第十四条第十四条狂犬病病死率达狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。禁忌症。接种后少数人可能出接种后少数人可能出现局部局部红肿、硬、硬结等，一般不等，一般不需做特殊需做特殊处理。理。极个极个别人的反人的反应可能可能较重，重，应当及当及时就就诊。发现接种者接种者对正在使用的狂犬病疫苗有正在使用的狂犬病疫苗有严重不良重不良反反应时，可更，可更换另一种狂犬病疫苗另一种狂犬病疫苗继续原有程序原有程序第十五条第十五条稀稀释液液应当按照当按照说明明书要求使用要求使用第十六条第十六条狂犬免疫球蛋白 20IU/K抗狂犬血清 40IU/K浸润注射剂量不足时，

11、可用生理盐水稀释再进行浸润注射第十七、十八、十九条第十七、十八、十九条被动免疫制剂全部浸润到伤口周围剩余部分注射到远离疫苗注射部位的肌肉接种首针狂苗7天内仍可注射被动免疫制剂狂苗与被动免疫制剂不得注射同一部位不得用同一注射器注射两种制剂粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上，剩余部分注射到远离疫苗注射部位的肌肉第二十条第二十条 抗狂犬血清必须严格按照说明书进行过敏试验第二十一条第二十一条再次暴露再次暴露处理理1.伤口口处理：任何一次暴露后均理：任何一次暴露后均应当首先、及当首先、及时、彻底地底地进行行伤口口处理。理。2.疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平疫苗接种：一般

12、情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可可维持至少持至少1年。年。再次暴露再次暴露发生在免疫接种生在免疫接种过程中，程中，继续按照原有程序完成全程按照原有程序完成全程接种；接种；全程免疫后全程免疫后半年内半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后全程免疫后半年到半年到1 1年内年内再次暴露者，于再次暴露者，于0和和3天各接种天各接种1剂疫苗；疫苗；在在1-31-3年内年内再次暴露者，再次暴露者，应于于0、3、7天各接种天各接种1剂疫苗；疫苗；超过超过3 3年者年者应当全程接种疫苗。当全程接种疫苗。3.被被动免疫制免疫制剂注射注射：按暴露前（后）程序完成了全程

13、接种狂按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制免疫制剂。第二十二条第二十二条使用合格的、正使用合格的、正规途径途径获得的疫苗全程免疫后，一得的疫苗全程免疫后，一般情况下无需般情况下无需对免疫效果免疫效果进行行检测。如需。如需检测抗抗体水平，体水平，应当采取中和抗体当采取中和抗体试验进行行检测，包括快，包括快速速荧光灶抑制光灶抑制试验（RFFIT）、小鼠）、小鼠脑内中和内中和试验2种方法种方法第二十四、二十五条第二十四、二十五条（新增）狂犬病高暴露风险者应进行暴露前免疫高暴露风险者定义从事狂犬病研究的实验室工作人

14、员、接触狂犬病病人的人员、兽医等暴露前基础免疫程序 0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次第二十六条第二十六条（新增）妊娠妊娠妇女、患急性女、患急性发热性疾病、性疾病、过敏性体敏性体质、使用、使用类固醇和免疫抑制固醇和免疫抑制剂者可酌情推者可酌情推迟暴露前免疫暴露前免疫免疫缺陷病人不建免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如暴露前免疫，如处在高暴露在高暴露风险中，亦可中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需序后需进行中和抗体行中和抗体检测对一

15、种疫苗一种疫苗过敏者，可更敏者，可更换另一种疫苗另一种疫苗继续原有原有程序程序 第二十七条第二十七条县级以上地方以上地方卫生行政部生行政部门应当当对辖区内狂犬病区内狂犬病暴露暴露预防防处置置门诊进行合理布局。行合理布局。从事狂犬病暴露从事狂犬病暴露预防防处置的医置的医师须经县级以上地以上地方方卫生行政部生行政部门培培训考核合格考核合格后，方可上后，方可上岗第二十八、二十九条第二十八、二十九条第二十八条第二十八条狂犬病暴露狂犬病暴露预防防处置置门诊应当当具具备必要的必要的伤口冲洗、冷口冲洗、冷链等等设备和和应急急抢救救药品。品。第二十九条第二十九条狂犬病暴露狂犬病暴露预防防处置置门诊应当建立健当

16、建立健全相全相应的管理制度。的管理制度。主要包括冷主要包括冷链管理、管理、知情同意知情同意书、接种登接种登记、不良反不良反应登登记报告等告等第三十条第三十条如如药典或者典或者产品品说明明书的内容的内容发生生变更，本更，本规范的相关内容从范的相关内容从其其规定定发布日期：布日期：2009年12月11日说明明书是有法律效力是有法律效力规范是范是卫生部生部发的的2010年最新的年最新的药典是典是2010年年1月出版的，月出版的，产品品说明明书是由是由卫生部下的国家食品生部下的国家食品药品品监督管理局批准督管理局批准使用。使用。伤口处理伤口口处理包括理包括彻底冲洗和消毒底冲洗和消毒处理。理。局部局部伤

17、口口处理越早越好，就理越早越好，就诊时如如伤口已口已结痂或痂或者愈合者愈合则不主不主张进行行伤口口处理。清洗或者消毒理。清洗或者消毒时如果疼痛如果疼痛剧烈，可烈，可给予局部麻醉予局部麻醉。伤口冲洗：口冲洗：用用20%的肥皂水（或弱碱性清的肥皂水（或弱碱性清洁剂）和一定）和一定压力的流力的流动清水交替清洗至少清水交替清洗至少15分分钟。然后用生理。然后用生理盐水（清水）洗水（清水）洗净伤口，用无菌脱脂棉吸尽残留液。口，用无菌脱脂棉吸尽残留液。较深深伤口冲洗口冲洗时，用注射器或者高，用注射器或者高压脉冲器脉冲器械伸入械伸入伤口深部口深部进行灌注清洗，做到全面行灌注清洗，做到全面彻底。底。消毒消毒处

18、理：理：2-3%碘酒（碘伏）或碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦酒精涂擦伤口。如口。如伤口碎口碎烂组织较多，多，应当首先予以清除。当首先予以清除。规范的范的处理可大大降低理可大大降低伤口内病毒残留量口内病毒残留量伤口口处理具有极大意理具有极大意义，无，无论暴露者是否自暴露者是否自行行处理理过伤口，均口，均应由医由医务人人员按照上述步按照上述步骤规范范处理理患者拒患者拒绝必必须签字字93岁老人被自家猫咬伤。伤口缝合建议如如伤口情况允口情况允许，应当尽量避免当尽量避免缝合。合。伤口的口的缝合和抗生素的合和抗生素的预防防性使用性使用应当在考当在考虑暴露暴露动物物类型、型、伤口大小和位置以及暴露后口大小和位

19、置以及暴露后时间间隔的基隔的基础上区上区别对待。待。伤口口轻微微时可不可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。面。伤口口较大或者面部重大或者面部重伤影响面容或者功能影响面容或者功能时，确需，确需缝合的，在完成清合的，在完成清创消毒后，消毒后，应当先用被当先用被动免疫制免疫制剂作作伤口周口周围的浸的浸润注射。数小注射。数小时后后(不少于不少于2小小时)再行再行缝合和包扎；合和包扎；伤口深而大者口深而大者应当放置引流条，当放置引流条，以利于以利于伤口口污染物及分泌物的排出。染物及分泌物的排出。伤口口较深、深、污染染严重者酌情重者酌情进行抗破行抗破伤风处理和使

20、用抗生素等，以控理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。制狂犬病病毒以外的其他感染。特殊部位的伤口处理1.眼部：波及眼内的眼部：波及眼内的伤口口处理理时，要用无菌生理，要用无菌生理盐水冲洗，水冲洗，一般不用任何消毒一般不用任何消毒剂。2.口腔：口腔的口腔：口腔的伤口口处理最好在口腔理最好在口腔专业医医师协助下完成，助下完成，冲洗冲洗时注意保持注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。窒息。3.外生殖器或肛外生殖器或肛门部粘膜：部粘膜：伤口口处理、冲洗方法同皮肤，注理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向意冲洗方向应当向外，避免当向外，避免污染深部粘膜。染

21、深部粘膜。以上特殊部位以上特殊部位伤口口较大大时建建议采用一期采用一期缝合（在手合（在手术后后或者或者创伤后的允后的允许时间内立即内立即缝合合创口），以便功能恢复。口），以便功能恢复。病人左手指、无名指指病人左手指、无名指指节粉碎性骨折粉碎性骨折头面部面部伤口口深部深部伤口口60岁老人，被自家狗咬老人，被自家狗咬伤多多处伤口口多多处伤口口被动免疫制剂的使用被被动免疫制免疫制剂严格按照体重格按照体重计算使用算使用剂量，一次性量，一次性足量注射。足量注射。1.狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国个国际单位（位（20IU/kg）2.如如计算算剂量不足以浸量不足以浸

22、润注射全部注射全部伤口，可用口，可用生理盐生理盐水水将被将被动免疫制免疫制剂适当稀适当稀释到足到足够体体积再再进行浸行浸润注射注射(稀稀释不不应超超过三倍三倍)。被动免疫制剂的注射部位注射部位如解剖学注射部位如解剖学结构可行，构可行，应当按照当按照计算算剂量将被量将被动免疫制免疫制剂全部浸全部浸润注射到注射到伤口周口周围，所有，所有伤口无口无论大小均大小均应当当进行浸行浸润注射。注射。当全部当全部伤口口进行浸行浸润注射后尚有剩余被注射后尚有剩余被动免疫制免疫制剂时，应当将其注射到当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。离疫苗注射部位的肌肉。1.暴露部位位于暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余，剩余被被动免疫制免疫制剂可注射在暴露部位同可注射在暴露部位同侧背部肌肉群背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。2.暴露部位位于下肢及胸部以下躯干暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被，剩余被动免免疫制疫制剂可注射在暴露部位同可注射在暴露部位同侧大腿外大腿外侧肌群肌群。注意！.每个病人不论有否进行处理，都必须详细书写门诊病历并做好签字工作；2.必须由患者本人或者其监护人签署知情同意书；3.必须向患者强调按时注射疫苗。