危重病--围术期水电解质平衡失常的诊治.ppt

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1、第三章第三章 围术期水、电解质平衡失常围术期水、电解质平衡失常的诊治的诊治危重病医学教研室危重病医学教研室 孟雷孟雷概述概述一、内环境的概念一、内环境的概念1 1、广义：、广义：2 2、狭义：、狭义：细胞外液细胞外液血浆水血浆水组织间液组织间液 细胞间隙细胞间隙 结缔组织液体相结缔组织液体相 骨基质液骨基质液 淋巴淋巴 三个腔三个腔细胞内外液中电解质成分的比较细胞内外液中电解质成分的比较 细胞内 细胞外 阳离子 钾、镁、钠 钠 阴离子 磷酸盐、蛋白质 碳酸氢根离子、氯离子表：透细胞液中主要电解质含量（单位：表：透细胞液中主要电解质含量（单位：mmol/L）液体 Na+K+Cl-HCO3-唾液

2、胃液 胆汁 胰液 回肠液 盲肠液 脑脊液 汗 二、内环境的生理作用二、内环境的生理作用细胞正常代谢细胞正常代谢维持器官功能维持器官功能人体生命所必需的条件人体生命所必需的条件药物发挥作用的基础药物发挥作用的基础三、水、电解质与疾病三、水、电解质与疾病水、电解质失衡水、电解质失衡疾病疾病治疗治疗四、治疗的特殊性四、治疗的特殊性1 1、综合处理、综合处理2 2、掌握纠治的速度与时间、掌握纠治的速度与时间3 3、注意监测、注意监测第一节第一节麻醉手术对水、电解质平衡麻醉手术对水、电解质平衡的影响的影响一、麻醉对水、一、麻醉对水、电解质平衡的影响电解质平衡的影响1 1、麻醉药物和方法对血管壁张力的影响

3、、麻醉药物和方法对血管壁张力的影响2 2、麻醉药物对内分泌影响、麻醉药物对内分泌影响3 3、呼吸管理的影响、呼吸管理的影响椎管内麻醉椎管内麻醉交感神经阻滞交感神经阻滞血管床容积血管床容积有效血容量相对不足有效血容量相对不足低血压低血压补液补液麻醉恢复麻醉恢复血管张力恢复血管张力恢复液体超负荷液体超负荷高血压高血压椎管内麻醉与体液平衡椎管内麻醉与体液平衡二、手术创伤对水、二、手术创伤对水、电解质平衡的影响电解质平衡的影响1 1、第三间隙、第三间隙 2 2、体液丢失、体液丢失 3 3、水钠潴留、水钠潴留（一）细胞外液（一）细胞外液（ECFECF）（二）电解质（二）电解质钠钠钾钾AG第二节麻醉手术后

4、体液治疗第二节麻醉手术后体液治疗一、体液补充量的估计一、体液补充量的估计1 1、术中体液补充量、术中体液补充量术中体液补充量术中体液补充量基础需要量基础需要量+术前额外丢失量术前额外丢失量+术中额外丢失量术中额外丢失量正常人每天基础需要量正常人每天基础需要量 呼吸道蒸发呼吸道蒸发 350 ml350 ml 皮肤蒸发皮肤蒸发 500 ml500 ml 粪便粪便 150 ml150 ml 尿尿 1500 ml1500 ml 总计约总计约 2500ml2500ml禁食期间基础需要量禁食期间基础需要量（基础需要量（基础需要量 24 24）禁食时间（禁食时间（h h）术中额外丢失量术中额外丢失量1 1、

5、出血、出血2 2、第三间隙、第三间隙3 3、蒸发、蒸发4 4、漏出液：手术创面组织液和淋巴液、漏出液：手术创面组织液和淋巴液不同程度脱水时体液丢失量及补液量的估计不同程度脱水时体液丢失量及补液量的估计严重脱水严重脱水 8%80 ml/kg8%80 ml/kg中度胶水中度胶水 6%60 ml/kg6%60 ml/kg轻度胶水轻度胶水 4%40 ml/kg4%40 ml/kg出血量与补液种类出血量与补液种类出血量出血量 补液种类补液种类 5 ml/kg 5 ml/kg 晶体液（出血量晶体液（出血量 3 3）5 5 10 ml/kg 10 ml/kg 晶体液晶体液1010 20 ml/kg 20 m

6、l/kg 晶体液晶体液+胶体液胶体液 20 ml/kg20 ml/kg 或或HctHct 20%20%晶体液晶体液+输血输血出汗与体液丢失出汗与体液丢失出汗出汗 不显性失水不显性失水微汗微汗 11 11 17 ml/kg17 ml/kg大汗大汗 35 ml/kg35 ml/kg室温室温 29 +500 ml29 +500 ml表、麻醉手术后体液补充量的计算表、麻醉手术后体液补充量的计算体液补充量体液补充量=（术中需要量（术中需要量+术后需要量）术后需要量）-术中补充量术中补充量术中需要量：术中需要量：1 1、基础需要量、基础需要量 2 2、术前额外丢失量：体液丢失、失血等、术前额外丢失量：体液

7、丢失、失血等 3 3、术中额外丢失量：体液丢失、潴留、蒸、术中额外丢失量：体液丢失、潴留、蒸 发、漏出、失血等发、漏出、失血等术后需要量：术后需要量：1 1、基础需要量、基础需要量 2 2、术后额外丢失量：引流、潴留、蒸发等、术后额外丢失量：引流、潴留、蒸发等 3 3、麻醉对需要量的影响、麻醉对需要量的影响 4 4、专科手术的特殊影响：、专科手术的特殊影响：TURPTURP综合征等综合征等术后额外丢失量术后额外丢失量呕吐呕吐胃肠减压胃肠减压引流引流瘘管瘘管伤口伤口温度温度二、输液的种类的选择二、输液的种类的选择（一）有效循环血容量基本充足：（一）有效循环血容量基本充足：晶体液晶体液基础需要量基

8、础需要量+额外丢失量额外丢失量（二）有效循环血容量不足（二）有效循环血容量不足1 1、体液总量无明显不足：、体液总量无明显不足：胶体液：血容量胶体液：血容量晶体液：基础需要量晶体液：基础需要量+额外丢失量额外丢失量输血输血:出血量出血量 1/31/3或或HctHct 20%20%2 2、体液总量不足：、体液总量不足：内外兼顾内外兼顾 晶：胶晶：胶2 2：1 1三、输液速度三、输液速度1 1、体液缺失程度、体液缺失程度2 2、输入液体的种类、输入液体的种类3 3、病情：心肺肾、病情：心肺肾4 4、监测结果、监测结果第三节钠代谢及紊乱第三节钠代谢及紊乱水钠的生理调节水钠的生理调节1.1.渴感的调节

9、渴感的调节有效渗透浓度有效动脉血容量肾素-血管紧张素系统渴感的调节渴感的调节有效渗透浓度有效血容量肾素血管紧张素系统渴感2.2.抗利尿激素的调节作用抗利尿激素的调节作用ADHADH渗透性刺激非渗透性刺激 血容量的维持比渗透性浓度的维持对生命更为重要.抗利尿激素的调节作用抗利尿激素的调节作用血容量渗透压渗透感受器细胞渗透性脱水心房容量感受器ADH远曲小管、集合管水重吸收渗透压血容量3.3.醛固酮的作用醛固酮的作用aldosterone肾素-血管紧张素系统血浆钠离子钾离子浓度醛固酮的作用醛固酮的作用肾素血紧张素系统去甲肾上腺素肾上腺素高钾、低钠肾上腺皮质球状带分泌醛固酮钠钾交换氢钠交换保钠排钾4.

10、4.心房利钠因子心房利钠因子 atrial natriuretic factor,ANF 血浆渗透浓度血浆渗透浓度 1 1）等渗性低钠血症（假性低钠血症）等渗性低钠血症（假性低钠血症）2 2）高渗性低钠血症）高渗性低钠血症 3 3）稀释性低钠血症）稀释性低钠血症一一 低钠血症低钠血症hyponatremia细胞外液容量细胞外液容量 1 1）细胞外液容量减少）细胞外液容量减少 2 2）细胞外液容量正常）细胞外液容量正常 3 3）细胞外液容量增多）细胞外液容量增多（一）、伴有细胞外液容量减少的低钠血症（一）、伴有细胞外液容量减少的低钠血症（低渗性脱水）：（低渗性脱水）：1 1、病因：、病因：失钠大

11、于失水失钠大于失水 1 1）肾丢失）肾丢失 2 2）肾外丢失）肾外丢失 3 3）医源性）医源性2 2、临床特点、临床特点（1 1）失钠大于失水）失钠大于失水（2 2）血浆渗透浓度降低）血浆渗透浓度降低（3 3）易休克）易休克（4 4）临床表现）临床表现（二）伴有细胞外液容量正常的低钠血症（二）伴有细胞外液容量正常的低钠血症1 1、病因：、病因：皮质醇不足皮质醇不足甲状腺功能低下甲状腺功能低下抗利尿激素异常增多症等抗利尿激素异常增多症等2 2、临床特点、临床特点（1 1）尿钠浓度、尿渗透浓度增高）尿钠浓度、尿渗透浓度增高（2 2）血渗透浓度、血钠浓度及血浆蛋白水平下降）血渗透浓度、血钠浓度及血浆

12、蛋白水平下降（3 3）临床无明显水肿）临床无明显水肿（三）伴有细胞外液容量增多的低钠血症（三）伴有细胞外液容量增多的低钠血症1 1、病因、病因2、临床特点：、临床特点：（1）钠潴留小于水潴留）钠潴留小于水潴留（2）常伴有低钾、低蛋白、贫血、）常伴有低钾、低蛋白、贫血、尿少、尿少、尿钾高、尿比重高等尿钾高、尿比重高等低钠血症对机体的影响低钠血症对机体的影响 容易先发生循环系统容易先发生循环系统症状症状休克休克防止脑水肿的保护性机制防止脑水肿的保护性机制急性低急性低钠血症钠血症低渗低渗血浆水血浆水入脑入脑脑组织间液脑组织间液流体压流体压脑组织间液脑组织间液CSF蛛膜蛛膜网粒网粒血液血液脑钠脑钠进入

13、脑组织的水进入脑组织的水低钠血低钠血症初几症初几个小时个小时脑组织失钾、脑组织失钾、钠、氯钠、氯脑细胞内脑细胞内渗透压渗透压脑细胞脑细胞水肿水肿持续性持续性低钠血低钠血症症脑细胞内脑细胞内缓慢丢失缓慢丢失氨基酸等氨基酸等有机物质有机物质防止脑水肿的保护性机制防止脑水肿的保护性机制心血管系统心血管系统骨骼肌骨骼肌肾功能肾功能 诊断诊断失钠病史失钠病史体征体征实验室检查实验室检查治疗治疗1.1.病因治疗：病因治疗：低钠血症治疗低钠血症治疗细胞外液容量减少等渗盐液细胞外液容量减少等渗盐液细胞外液容量正常等渗盐液细胞外液容量正常等渗盐液+利尿利尿细胞外液容量增多高渗盐液细胞外液容量增多高渗盐液+利尿利

14、尿不同类型低钠血症的治疗不同类型低钠血症的治疗补钠：补钠：缺钠（缺钠（mmolmmol）（）（140140实测血钠浓度）实测血钠浓度）0.20.2体重体重1 1克氯化钠克氯化钠17 17 mmolmmol钠钠补钠注意事项补钠注意事项维持细胞外液容量正常维持细胞外液容量正常边治疗边监测边治疗边监测注意补钠速度注意补钠速度三三 高钠血症高钠血症 hypernatremia（一）病因（一）病因 1.1.伴伴细胞外液容量减少的高钠血症细胞外液容量减少的高钠血症 2 2.细胞外液容量正常的高钠血症细胞外液容量正常的高钠血症 3.3.伴伴细胞外液容量增多的高钠血症细胞外液容量增多的高钠血症（二）对机体的影

15、响（二）对机体的影响 细胞内脱水细胞内脱水 高渗性脱水不常发生休克高渗性脱水不常发生休克 （三）临床表现（三）临床表现口渴口渴脱水脱水神经症状神经症状（四）诊断（四）诊断病史病史尿液检查尿液检查血液检查血液检查（五）治疗（五）治疗1 1、病因治疗：、病因治疗：2 2、按照分类给予不同的治疗、按照分类给予不同的治疗3 3、注意事项：慢速纠正高钠血症、注意事项：慢速纠正高钠血症降血清钠速度应小于降血清钠速度应小于2mmol/(L.h)第四节钾代谢及紊乱第四节钾代谢及紊乱钾的生理功能钾的生理功能1 1、维持细胞的新陈代谢维持细胞的新陈代谢2 2、维持细胞渗透压及调节酸碱平衡、维持细胞渗透压及调节酸碱

16、平衡3 3、保持神经肌肉应激性及心脏的正常功能、保持神经肌肉应激性及心脏的正常功能（1 1）细胞内外钾离子的浓度差细胞内外钾离子的浓度差:（2 2）跨膜的离子通道跨膜的离子通道:（3 3）细胞膜通透性细胞膜通透性:（4 4）膜电导膜电导:低钾血症低钾血症机体总钾量取决于细胞内钾含量机体总钾量取决于细胞内钾含量低钾血症不等于钾缺乏症低钾血症不等于钾缺乏症血清钾减少常伴有体内总钾量减少血清钾减少常伴有体内总钾量减少一一.病因和发生机制病因和发生机制钾摄入减少钾摄入减少钾排出过多钾排出过多 钾由细胞外进入细胞内钾由细胞外进入细胞内稀释性低血钾稀释性低血钾一一）对骨骼肌的影响对骨骼肌的影响肌细胞膜电位

17、负值增大，膜肌细胞膜电位负值增大，膜电位出现超极化而使肌细胞兴奋电位出现超极化而使肌细胞兴奋性降低。呼吸肌麻痹为重要死因。性降低。呼吸肌麻痹为重要死因。二二）对心脏的影响对心脏的影响心肌兴奋性兴奋性增高心肌兴奋性兴奋性增高 心肌传导延缓心肌传导延缓 心肌自律性增高心肌自律性增高心肌收缩性减弱心肌收缩性减弱三）三）对对肾脏肾脏的影响：的影响：尿量增多、低比重尿、钾缺乏性肾病。尿量增多、低比重尿、钾缺乏性肾病。1 1）尿浓缩功能受损：）尿浓缩功能受损：2 2）氨生成和尿液酸化障碍：）氨生成和尿液酸化障碍：3 3）碳酸氢盐重吸收增多：）碳酸氢盐重吸收增多：4 4）钾缺乏性肾病：）钾缺乏性肾病：5 5

18、）氯化钠重吸收：）氯化钠重吸收：四）对四）对代谢代谢的影响的影响五五）对对中枢中枢神经系统的影响神经系统的影响六六）对）对消化消化系统的影响系统的影响低钾血症低钾血症对中枢神经系统对中枢神经系统影响机制影响机制1 1。低钾血症时脑细胞静息膜电位增高使兴奋性下。低钾血症时脑细胞静息膜电位增高使兴奋性下降；降；2 2。缺钾影响糖代谢使。缺钾影响糖代谢使ATPATP生成减少，影响脑细胞生成减少，影响脑细胞功能；功能；3 3。钾在维持膜钠钾。钾在维持膜钠钾ATPATP酶活性、脑细胞内液的正酶活性、脑细胞内液的正常渗透压和酸碱度方面都起着重要作用，因而常渗透压和酸碱度方面都起着重要作用，因而低钾血症必然

19、影响中枢神经系统功能。低钾血症必然影响中枢神经系统功能。三治疗三治疗1 1病因治疗病因治疗2 2补钾原则补钾原则补钾原则补钾原则1 1、不能以血钾和心电图作为补钾依据、不能以血钾和心电图作为补钾依据2 2、缓慢持续补充、缓慢持续补充3 3、补钾浓度限制、补钾浓度限制4 4、注意监测、注意监测5 5、心脏阻滞或肾功能不全者补钾速度减半、心脏阻滞或肾功能不全者补钾速度减半6 6、注意纠正低镁、低钙血症、注意纠正低镁、低钙血症7 7、纠下酸中毒前应补钾、纠下酸中毒前应补钾8 8、减少钠的摄入、减少钠的摄入9 9、静脉补钾过渡到经口补充、静脉补钾过渡到经口补充第二节第二节 高钾血症高钾血症一、病因一、

20、病因 一）摄入过量：一）摄入过量：二）排泄减少：二）排泄减少：三）体内再分布：三）体内再分布：排出障碍排出障碍1)1)肾功能衰竭肾功能衰竭2)2)醛固酮不足醛固酮不足3)3)原发性肾小管钾分泌缺陷原发性肾小管钾分泌缺陷4)4)药物抑制肾小管泌钾药物抑制肾小管泌钾 钾体内再分布钾体内再分布 酸中毒酸中毒 蛋白质分解代谢增加蛋白质分解代谢增加 严重挤压伤和烧伤严重挤压伤和烧伤 截瘫截瘫 严重感染严重感染肾移植造成高钾的原因肾移植造成高钾的原因1 1）体外保存的肾脏血管中的液体含钾量高；体外保存的肾脏血管中的液体含钾量高；2 2）移植肾最初尚无排钾功能；移植肾最初尚无排钾功能；3 3）肾移植的排斥反

21、应导致少尿而引起高钾肾移植的排斥反应导致少尿而引起高钾血症。血症。4 4）高钾性远曲小管性酸中毒高钾性远曲小管性酸中毒二、对机体的影响二、对机体的影响 一）骨骼肌：一）骨骼肌：轻度增高：肌细胞兴奋性轻度增高：肌细胞兴奋性 肌肉轻度震颤、肌肉轻度震颤、手足感觉异常手足感觉异常 重度增高：肌细胞兴奋性重度增高：肌细胞兴奋性 四肢无力软瘫、四肢无力软瘫、腱反射减弱、腱反射减弱、呼吸肌麻痹等呼吸肌麻痹等二）心脏：二）心脏：1.兴奋性：轻度时，兴奋性增高兴奋性：轻度时，兴奋性增高 重度时，兴奋性降低或消失重度时，兴奋性降低或消失 ECG：T波高尖，波高尖，QT间期缩短间期缩短2.传导性：降低传导性：降低

22、 ECG：受低钠、低钙血症和酸：受低钠、低钙血症和酸 中毒的影响。中毒的影响。3.3.自律性：降低。自律性：降低。血钾缓慢升高：广泛传导阻滞血钾缓慢升高：广泛传导阻滞 血钾快速升高：室性异位心律等血钾快速升高：室性异位心律等4.4.收缩性：降低。收缩性：降低。三）其他：三）其他：刺激许多激素释放（如刺激许多激素释放（如 胰岛素、肾上腺素、醛固酮胰岛素、肾上腺素、醛固酮 等）、代谢性酸中毒等。等）、代谢性酸中毒等。三、治疗三、治疗1、病因治疗、病因治疗2、紧急治疗措施、紧急治疗措施治疗治疗 起效时间起效时间 持续时间持续时间钙剂几分钟钙剂几分钟3030分钟分钟碳酸氢钠碳酸氢钠3030分钟数小时分

23、钟数小时极化液极化液1010分钟分钟2-42-4小时小时紧急降低血钾措施紧急降低血钾措施第五节镁代谢及紊乱第五节镁代谢及紊乱镁的概述镁的概述食物中的镁食物中的镁：广泛存在于动植物细胞内，绿广泛存在于动植物细胞内，绿色蔬菜最多，其次为豆类、鱼、肉、色蔬菜最多，其次为豆类、鱼、肉、蛋、硬水。蛋、硬水。镁的生理功能镁的生理功能1.1.它是多种酶的激活剂它是多种酶的激活剂2.2.镁可影响细胞跨膜电位镁可影响细胞跨膜电位,房室结传导房室结传导,神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性,心肌兴奋性及血管心肌兴奋性及血管 张力张力低镁血症低镁血症血清镁浓度正常范围为血清镁浓度正常范围为0.75-1.25mmol/L低镁

24、血症时总体镁并不一定减少低镁血症时总体镁并不一定减少总体镁减少时通常伴有低镁血症总体镁减少时通常伴有低镁血症一、病因一、病因 一）摄入不足一）摄入不足 二）排泄增多二）排泄增多 三）体内重新分布三）体内重新分布一）摄入不足：一）摄入不足：1 1、饥饿、饥饿 2 2、胃肠外营养、胃肠外营养 3 3、区域性隐性镁缺乏：加工、区域性隐性镁缺乏：加工变质食物、快餐变质食物、快餐二）排泄增多二）排泄增多1 1、药物、药物2 2、慢性酒精中毒、慢性酒精中毒3 3、糖尿病、糖尿病4 4、肾疾病、肾疾病5 5、高钙血症、高钙血症6 6、内分泌疾病、内分泌疾病7 7、躯体和精神性就激、躯体和精神性就激8 8、过

25、度哺乳、过度哺乳三）体内重新分布三）体内重新分布 1 1、输血、输血 2 2、急性出血性胰腺炎、急性出血性胰腺炎 3 3、饥饿骨综合征：伴有低钙、饥饿骨综合征：伴有低钙、低磷血症，见于甲状旁腺切除低磷血症，见于甲状旁腺切除 病人。病人。表表.低镁血症的临床表现低镁血症的临床表现 神经肌肉神经肌肉 中枢神经系统中枢神经系统 无力无力 抑郁症抑郁症 震颤震颤 激动激动 肌肉自发性收缩肌肉自发性收缩 精神病精神病 ChvosteksChvosteks征阳性征阳性 眼球震颤眼球震颤 TrousseausTrousseaus征阳性征阳性 癫痫发作癫痫发作 心脏心脏 代谢代谢 心律失常心律失常 低钾血症低

26、钾血症 心电图改变心电图改变 低钙血症低钙血症 心脏心脏神经神经-肌肉肌肉代谢代谢三防治三防治1 1防治原发病防治原发病2 2并发症的治疗并发症的治疗1 1）手足抽搐）手足抽搐2 2）癫痫发作精神病）癫痫发作精神病3 3）心律失常）心律失常3 3肾功能肾功能4 4补镁补镁补镁补镁1 1）剂量）剂量2 2）途径）途径3 3）时间）时间4 4）过量的纠治）过量的纠治高镁血症高镁血症一一.原因和机制原因和机制肾排出减少肾排出减少镁的重新分布镁的重新分布镁制剂的过量应用镁制剂的过量应用表表 高镁血症的临床表现高镁血症的临床表现 神经肌肉神经肌肉 中枢神经系统中枢神经系统 深腱反射消失深腱反射消失 不适不适 呼吸抑制呼吸抑制 嗜睡嗜睡 心脏心脏 代谢代谢 低血压低血压 低钙血症低钙血症 心脏阻滞心脏阻滞 心电图改变心电图改变 抑制神经抑制神经-肌肉接头的兴奋性传递肌肉接头的兴奋性传递抑制中枢神经系统的突触传递抑制中枢神经系统的突触传递抑制房室传导、降低兴奋性抑制房室传导、降低兴奋性抑制平滑肌抑制平滑肌三、防治三、防治病因治疗病因治疗急性并发症的治疗急性并发症的治疗轻度高镁血症的治疗轻度高镁血症的治疗第七节体液治疗的监测第七节体液治疗的监测一般检查体重、血压、临床表现生命体征监测血压、中心静脉压、尿量实验室检查血红蛋白、电解质AG、渗透浓度