抗菌药物基础知识及合理用药课件.ppt

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1、2023/1/22023/1/21 1抗菌药物基础知识及合理用药2023/1/22023/1/22 2上世纪最重要的医学贡献上世纪最重要的医学贡献2020世纪世纪-抗生素发展的黄金期抗生素发展的黄金期目前目前临床应用临床应用：1111类抗生素类抗生素270270种抗生素种抗生素2023/1/22023/1/23 3抗菌药物临床应用中存在的突出问题抗菌药物临床应用中存在的突出问题临床应用抗菌药物品种多。部分疗效不确临床应用抗菌药物品种多。部分疗效不确切或存在严重安全隐患。切或存在严重安全隐患。抗菌药物使用率和使用强度高、抗菌药物使用率和使用强度高、用量大用量大。用药水平偏低，药物应用结构不合理。

2、用药水平偏低，药物应用结构不合理。地区间存在较大差异。地区间存在较大差异。细菌耐药形势面临严峻挑战。细菌耐药形势面临严峻挑战。2023/1/22023/1/24 4抗菌药物的定义抗菌药物的定义抗菌药物抗菌药物是指一类对细菌有抑制或杀灭作用是指一类对细菌有抑制或杀灭作用的药物。抗菌药物包括抗生素及人工合成的的药物。抗菌药物包括抗生素及人工合成的抗菌药，比如磺胺类、喹诺酮类等。抗菌药，比如磺胺类、喹诺酮类等。抗生素抗生素是指由微生物（包括细菌、真菌、放是指由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属等）或高等动植物在生活过程中所产线菌属等）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的代谢产物，生

3、的具有抗病原体或其它活性的代谢产物，如青霉素、庆大霉素、妥布如青霉素、庆大霉素、妥布霉素、红霉素、霉素、红霉素、万古霉素等万古霉素等。2023/1/22023/1/25 5消炎药消炎药 是指能抑制机体炎症反应如是指能抑制机体炎症反应如“红、肿、热、痛红、肿、热、痛”的药物，如阿司匹林、的药物，如阿司匹林、扑热息痛等非甾体类解热镇痛药，多数还扑热息痛等非甾体类解热镇痛药，多数还具有抗炎、抗风湿作用。它能够缓解、抑具有抗炎、抗风湿作用。它能够缓解、抑制这些炎症症状，但是并不能根除引起炎制这些炎症症状，但是并不能根除引起炎症的病因。消炎药和抗菌药是两类不同的症的病因。消炎药和抗菌药是两类不同的药物，

4、消炎药一般多用于非感染性的炎症，药物，消炎药一般多用于非感染性的炎症，抗菌药多用于感染性炎症。抗菌药多用于感染性炎症。2023/1/22023/1/26 6抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则2023/1/22023/1/27 7抗菌药物临床应用的分级管理是抗菌药物管理的核心策略按照抗菌药物分级原则将抗菌药物分为“非限制使用级”、“限制使用级”和“特殊使用级”2023/1/22023/1/28 8抗菌药物分级原则1.非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌

5、耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。青霉素、氨苄西林、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星2023/1/22023/1/29 9限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦二代、三代头孢菌素、氨曲南2023/1/22023/1/21010特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于

6、现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。万古霉素、美罗培南、比阿培南、亚胺培南、头孢吡肟2023/1/22023/1/21111根据抗菌药物临床应用管理办法规定，二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂资格。住院医师非限制级主治医师限制使用级（副）主任医师特殊使用级2023/1/22023/1/21212对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级或

7、特殊使用级抗菌药物治疗。2023/1/22023/1/21313经指定的专业技术人员会诊同意后，由具有特殊使用经指定的专业技术人员会诊同意后，由具有特殊使用级抗菌药物处方权医师开具处方。级抗菌药物处方权医师开具处方。（1 1）特殊使用级抗菌药物会诊人员应由医疗机构内）特殊使用级抗菌药物会诊人员应由医疗机构内部授权，具有抗菌药物临床应用经验的高级专业技术部授权，具有抗菌药物临床应用经验的高级专业技术职务任职资格的医师和临床药师担任。职务任职资格的医师和临床药师担任。（2 2）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（3 3）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗）

8、有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：菌药物：感染病情严重者；感染病情严重者；免疫功能低下患者发免疫功能低下患者发生感染时；生感染时；已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在菌药物敏感的感染。使用时间限定在2424小时之内，小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。处方手续。2023/1/22023/1/214142023/1/22023/1/21515抗菌药物临床应用是否正确、合理，抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：基于以下两方面：(1)(

9、1)有无指征应用抗菌药物；有无指征应用抗菌药物；(2)(2)选用的品种及给药方案是否正确、选用的品种及给药方案是否正确、合理。合理。2023/1/22023/1/21616抗菌药物治疗性应抗菌药物治疗性应用指征用指征一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。药物。根根据患者的症状、体征及血、尿常规等据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结实验室检查结果果或放射、超声等影像学结果或放射、超声等影像学结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染，或由诊为细菌性感染，或由真菌、支真菌、支原体、衣原原体

10、、衣原体等体等病原微生物所致的感染者方有指征应用病原微生物所致的感染者方有指征应用抗菌药物；抗菌药物；2023/1/22023/1/21717急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 、急性气管、急性气管-支气管炎支气管炎以病毒感染多见，多数病例为自限性。以以病毒感染多见，多数病例为自限性。以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。无症状细菌尿无症状细菌尿既往健康，无尿路的组织学或功能学异常，既往健康，无尿路的组织学或功能学异常，无基础疾病，可不予治疗无基础疾病，可不予治疗如出现有以下情况需要进行恰当的治疗：如出现有以下情况需要进行恰当的治疗：伴有较明显的脓尿、有发热、

11、尿频、尿急伴有较明显的脓尿、有发热、尿频、尿急及尿痛等急性尿感症状者及尿痛等急性尿感症状者学龄前儿童、妊娠期妇女、有尿路梗阻或学龄前儿童、妊娠期妇女、有尿路梗阻或畸形者畸形者2023/1/22023/1/21818确诊真性细菌尿：确诊真性细菌尿：1.1.膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。2.2.清洁中段尿定量培养清洁中段尿定量培养10105 5mlml，且为同，且为同一种细菌。一种细菌。急性非复杂性下尿路感染：急性非复杂性下尿路感染：初发病人在治疗初发病人在治疗时宜用毒性小、口服方便，疗程通常为时宜用毒性小、口服方便，疗程通常为3-53-5天。天。常用药物：复方新诺明

12、常用药物：复方新诺明2 2片、片、1 1日日2 2次，环丙次，环丙沙星沙星0.25g0.25g、1 1日日2 2次次2023/1/22023/1/21919应激性或生理性白细胞升高不应成应激性或生理性白细胞升高不应成为细菌感染的诊断依据。为细菌感染的诊断依据。2023/1/22023/1/22020抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则二、尽早查明感染病原，根据病原种二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物在在未获知病原菌及药敏结果前，可根未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、据患者

13、的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者要及时调整给药方案。不佳的患者要及时调整给药方案。2023/1/22023/1/22121抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则三、按照药物的抗菌作用特点及其三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择体内过程特点选择用药。（胆道、骨髓、用药。（胆道、骨髓、颅脑）颅脑）四、抗菌药物治疗方案应综合患者四、抗菌药物治疗方案应

14、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。制订。2023/1/22023/1/222221.1.按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗治疗重症感染重症感染（如败血症、感染性心内膜炎（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下单纯性下尿路感染尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂

15、量（治疗剂量范血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。围低限）。2023/1/22023/1/223232.2.皮皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。部应用抗菌药物。2023/1/22023/1/22424在制订治疗方案时应注意以下几点3.3.抗菌药物的局部应用只限于少数情况，抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部

16、位难以达到治疗浓例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。菌药物以及眼科感染的局部用药等。2023/1/22023/1/22525在制订治疗方案时应注意以下几点4.4.某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部

17、用但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药药。青。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。性药不可局部滴耳。2023/1/22023/1/22626在制订治疗方案时应注意以下几点5.5.5.5.抗菌药物的联合应用要有明确指征：抗菌药物的联合应用要有明确指征：抗菌药物的联合应用要有明确指征：抗菌药物的联合应用要有明确指征：（1 1 1 1）原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者

18、的严重感染。陷者的严重感染。陷者的严重感染。陷者的严重感染。（2 2 2 2）单一抗菌药物不能控制的单一抗菌药物不能控制的单一抗菌药物不能控制的单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧需氧菌及厌氧需氧菌及厌氧需氧菌及厌氧菌菌菌菌混合感染，混合感染，混合感染，混合感染，2 2 2 2种或种或种或种或2 2 2 2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。（3 3 3 3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心单一抗菌药物不能有效控制的感染性心单一抗菌药物不能有效控制的感染性心单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。内膜炎或败血症等重症感染。内膜炎或败血症等

19、重症感染。内膜炎或败血症等重症感染。（4 4 4 4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。病。病。病。2023/1/22023/1/22727在制订治疗方案时应注意以下几点（5 5）由于药物协同抗菌作用，联合用药由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，从，从而减而减少其毒性反少其毒性反应。（

20、如两性霉素应。（如两性霉素B B与氟胞嘧啶联与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少）减少）2023/1/22023/1/22828抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则一、内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。2023/1/22023/1/229293.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量

21、不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。2023/1/22023/1/23030二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药外科手术预防用药目的：外科手术预防用药目的：是预防手术部位感染（是预防手术部位感染（surgical site surgical site infection,SSI)infection,SSI)指发生在切口或手术深部器指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。官或腔隙的感染

22、。约占全部院内感染的约占全部院内感染的15%15%约占外科病人院内感染的约占外科病人院内感染的35%35%40%40%2023/1/22023/1/23131外科手术预防用外科手术预防用药指征药指征根据手术野有否污染或污染可能，决定是根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。否预防用抗菌药物。1.1.清洁手术清洁手术：手术野为人体无菌部位，：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。手术野无污染，通常不需预防用

23、抗菌药物。2023/1/22023/1/2323220122012年活动方案：原则上腹股沟疝修补年活动方案：原则上腹股沟疝修补术（包括术（包括补片修补术补片修补术）、甲状腺疾病手术、）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物药物 。2023/1/22023/1/23333外科手术预防用外科手术预防用药指征药指征 仅仅在下列情况时可考虑预防用药：（在下列情况时可考虑预防用药：（1 1）手术

24、范围大、时间长、污染机会增加；（手术范围大、时间长、污染机会增加；（2 2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（术等；（3 3）异物植入手术，如人工心瓣膜植）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（等；（4 4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2023/1/22023/1/23434外科手术预防用外科手术预防用药指征药指征2.2.清洁清洁-污染手术污染手术：上、下呼吸道、上、：

25、上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。故此类手术需预防用抗菌药物。2023/1/22023/1/23535外科手术预防用外科手术预防用药指征药指征3.3.污染手术污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道：由于胃肠道、尿路

26、、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。用范畴。2023/1/22023/1/236364.4.污秽污秽-感染手术（感染手术（类切口）：类切口）：在手术前在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术即已开始治疗性应用抗菌药物，

27、术中、术后继续，此不属预防应用范畴。后继续，此不属预防应用范畴。2023/1/22023/1/23737放置引流管、导尿管不是持续应用预放置引流管、导尿管不是持续应用预防性抗菌药物的指征。防性抗菌药物的指征。2023/1/22023/1/23838切口浅部感染切口浅部感染：术后：术后3030天内发生、仅累及皮天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染。肤及皮下组织的感染。切切口口深深部部感感染染：术术后后3030天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则则术术后后1 1年年内内）发发生生、累累及及切切口口深深部部筋筋膜膜及及肌层的感染。肌层的感染。器器官官腔腔隙隙感感染染：术术后后3030天天内内（如

28、如有有人人工工植植入入物物则则术术后后1 1年年内内）、发发生生在在手手术术曾曾涉涉及及部部位位的的器器官官或或腔腔隙隙的的感感染染，通通过过手手术术打打开开或或其其他他手手术处理。术处理。外科手术预防用外科手术预防用药选择药选择2023/1/22023/1/23939外科手术预防用外科手术预防用药选择药选择手术预防首要考虑切手术预防首要考虑切口感染，应针口感染，应针对对金金黄黄色葡萄球菌色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药（以下简称金葡菌）选用药物。物。其他类型手术则需考虑手其他类型手术则需考虑手术野污染或可能术野污染或可能的污染菌种类选用，的污染菌种类选用，如腹部、结如腹部、结肠或肠或直肠、

29、直肠、泌尿手泌尿手术前应选用对术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆大肠埃希菌和脆弱拟杆菌菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。的品种。2023/1/22023/1/24040不同种类手术的不同种类手术的SSISSI类别类别手术类别手术类别手术类别手术类别SSISSISSISSI数数数数SSISSISSISSI类别（类别（类别（类别（%）切口浅部切口浅部切口浅部切口浅部切口深部切口深部切口深部切口深部器官器官器官器官/腔隙腔隙腔隙腔隙冠状冠状冠状冠状a a a a架桥术架桥术架桥术

30、架桥术45645645645668.468.468.468.425.825.825.825.85.85.85.85.8血管手术血管手术血管手术血管手术31831831831878.378.378.378.316.916.916.916.94.84.84.84.8胃胃胃胃手术手术手术手术2929292971.471.471.471.421.421.421.421.47.17.17.17.1肝、胆管、胰手术肝、胆管、胰手术肝、胆管、胰手术肝、胆管、胰手术1515151553.353.353.353.313.313.313.313.333.333.333.333.3胆囊切除术胆囊切除术胆囊切除术胆囊

31、切除术2 2 2 2100.0100.0100.0100.00 0 0 00 0 0 02023/1/22023/1/24141小肠手术小肠手术小肠手术小肠手术6666666652.352.352.352.335.435.435.435.412.312.312.312.3大肠手术大肠手术大肠手术大肠手术69169169169158.458.458.458.426.326.326.326.315.315.315.315.3子宫切除术子宫切除术子宫切除术子宫切除术17217217217278.878.878.878.813.513.513.513.57.67.67.67.6骨折开放复位骨折开放复位

32、骨折开放复位骨折开放复位12312312312379.779.779.779.712.212.212.212.28.18.18.18.1截肢术截肢术截肢术截肢术19019019019069.069.069.069.028.928.928.928.92.12.12.12.1人工髋关节人工髋关节人工髋关节人工髋关节83083083083073.673.673.673.616.916.916.916.99.59.59.59.5人工膝关节人工膝关节人工膝关节人工膝关节25925925925977.977.977.977.914.214.214.214.27.97.97.97.92023/1/22023

33、/1/24242常见手术预防用抗菌药物表颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素 乳腺手术乳腺手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 一般骨科手术一般骨科手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素心脏大血管手术心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素颅脑手术颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲第一、二代头孢菌素，头孢曲松松 周围血管

34、外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素经口咽部粘膜切口大手术经口咽部粘膜切口大手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素甲硝唑甲硝唑2023/1/22023/1/24343剖宫产剖宫产第一代头孢菌素第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）（结扎脐带后给药）胃十二指肠手术胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素胸外科手术胸外科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松泌尿外科手术泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星妇科手术妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲

35、硝唑噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑 阑尾手术阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟第二代头孢菌素或头孢噻肟甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟肟甲硝唑甲硝唑肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦2023/1/22023/1/24444注：1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲

36、硝唑 0.5g。3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者、不能皮试的患者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。2023/1/22023/1/24545预防用药时机预防用药时机SSISSI发生过程发生过程细菌（内源性，外源性）污染细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除：早期容易清除定植定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除不易迅速清除 机制是：机制是：G G-菌菌毛；菌菌毛；G G+菌胞壁上的磷壁酸；菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞

37、表面的多糖丝状体面的多糖丝状体感染感染：细菌大量繁殖引起炎症细菌大量繁殖引起炎症2023/1/22023/1/24646细菌污染细菌污染定植定植感染感染一次性用药一次性用药用药用药24 h24 h用药用药4848 72 h72 h数小时数小时从数小时从数小时到十数小时到十数小时用药用药时机不同，用药期限也应有不同时机不同，用药期限也应有不同2023/1/22023/1/24747预防用药时机预防用药时机赶赶赶赶在在在在污染发生之前污染发生之前污染发生之前污染发生之前，“严阵以待严阵以待严阵以待严阵以待”过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的

38、放矢应在手术开始前应在手术开始前应在手术开始前应在手术开始前30min30min30min30min开始给药开始给药开始给药开始给药(万古霉素、克万古霉素、克万古霉素、克万古霉素、克林霉素为林霉素为林霉素为林霉素为2h)2h)2h)2h)，保证手术切口暴露时药物在局部组，保证手术切口暴露时药物在局部组，保证手术切口暴露时药物在局部组，保证手术切口暴露时药物在局部组织中已达到有效杀菌浓度（织中已达到有效杀菌浓度（织中已达到有效杀菌浓度（织中已达到有效杀菌浓度（MIC 90 MIC 90 MIC 90 MIC 90）在手术室给药而不是在病房给药在手术室给药而不是在病房给药在手术室给药而不是在病房给

39、药在手术室给药而不是在病房给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前前前前1 1 1 1天给，不宜连用天给，不宜连用天给，不宜连用天给，不宜连用3 3 3 3天。天。天。天。2023/1/22023/1/24848应用方法应用方法应静脉给药，应静脉给药，应静脉给药，应静脉给药，30 min30 min30 min30 min滴完。滴完。滴完。滴完。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血

40、肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用和组织的药物浓度，不宜采用和组织的药物浓度，不宜采用和组织的药物浓度，不宜采用要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用常用常用常用 -内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 1 1 1 2 h2 h2 h2 h，若手术超过若手术超过若手术超过若手术超过h h h h，应给第个剂量，必要时还可用第次应给第个剂量，必要时还可用第次应给第个剂量，必要时还可用第次应给第

41、个剂量，必要时还可用第次;使用半衰期长使用半衰期长使用半衰期长使用半衰期长的抗生素的抗生素的抗生素的抗生素(如头孢曲松如头孢曲松如头孢曲松如头孢曲松)则无须补充给药。则无须补充给药。则无须补充给药。则无须补充给药。2023/1/22023/1/24949手术时间长短与用药对手术时间长短与用药对SSISSI的影响的影响手术持续时间手术持续时间手术持续时间手术持续时间头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉#头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢替坦头孢替坦头孢替坦头孢替坦#1giv,1giv,单次单次单次单次1giv,21giv,2次次次次1giv,1giv,单次单次单次单次3hr3hr3hr6.1%6.

42、1%*1.3%1.3%1.3%1.3%*与其它两组相比与其它两组相比与其它两组相比与其它两组相比，p0.05p0.05半衰期半衰期半衰期半衰期#1.51.9hr#1.51.9hr半衰期半衰期半衰期半衰期#3.54hr#3.54hrScherScherScherScher 观察观察观察观察801801801801例例例例清洁清洁清洁清洁-污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于3hr3hr3hr3hr，追加追加追加追加1 1 1 1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染个剂量

43、或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（发生率（发生率（发生率（Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59）2023/1/22023/1/25050外科手术预防外科手术预防用药疗程用药疗程接受清洁手术者接受清洁手术者，手术时间较短，手术时间较短(2(2小时小时)的，的，术前用药一次即可。若病人有明显感染高危术前用药一次即可。若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用因素或使用人工植入物，可再用1 1次或数次次或数次到到24h,24h,特殊

44、情况到特殊情况到48h48h。器官移植病人，术。器官移植病人，术后需用药数天后需用药数天(3-5d)(3-5d)。2023/1/22023/1/25151外科手术预防用外科手术预防用药疗程药疗程接受清洁接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时污染手术者的手术时预防用药时间亦为间亦为2424小时，必要时延长至小时，必要时延长至4848小时。污染小时。污染手术可依据患者情况酌量延手术可依据患者情况酌量延长。长。对对手术前手术前已严重污染或已有感染或脏器穿孔已严重污染或已有感染或脏器穿孔者（者（类切口），手术后应继续以治疗为目类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药。的使用抗生素，

45、不作为预防用药。2023/1/22023/1/25252北京、南京、武汉、沈阳等北京、南京、武汉、沈阳等1313所医院抗所医院抗生素预防腹部手术后感染（前瞻、对照）生素预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药用药1 1天者，感染率为天者，感染率为0.84%0.84%（3/3583/358）用药用药3 3天者，感染率为天者，感染率为2.68%2.68%（10/37310/373）杨志英杨志英 等，等，20002000年年 2023/1/22023/1/25353手术前已发生污染者手术前已发生污染者(如开放性创伤如开放性创伤)，术，术后后24h24h内用药数次可能有益，但也无需连续用内用药数次可能有益

46、，但也无需连续用药数药数日日Fabian对对280280例腹腔实质脏器穿透伤（从受例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药伤到用药 3 h0.052023/1/22023/1/25656手术后连续用药数次或数天并不能进一步手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果，相反可导致菌群失调甚至二提高预防效果，相反可导致菌群失调甚至二重感染。重感染。2023/1/22023/1/25757短时间预防性应用抗生素短时间预防性应用抗生素减少毒副作用减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担减轻病人经济负担减少护理工作量减少护理工作量2023

47、/1/22023/1/25858预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误时机不当（手术结束后再用药）时机不当（手术结束后再用药）时间太长（择期术后用药多日）时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性选药不当（缺乏针对性 ）2023/1/22023/1/25959抗菌药物的局部预防应用抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡果，不予提倡尤其尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）伤口局部（诱导高耐药）抗生素缓释系统（抗生素缓释系统（PMMA-PMMA-庆大霉素骨水泥庆大霉素骨水泥

48、或胶原海棉）局部应用可能有一定益处或胶原海棉）局部应用可能有一定益处2023/1/22023/1/26060引流问题引流问题可放可不放的引流物尽量不放可放可不放的引流物尽量不放能用密闭式引流的不用开放式引流能用密闭式引流的不用开放式引流不起作用的引流尽早拔除不起作用的引流尽早拔除长时间放置引流物不是持续应用预长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征防性抗菌药物的指征2023/1/22023/1/26161抗菌药物常见类型抗菌药物常见类型l l青霉素类青霉素类l l头孢菌素类头孢菌素类l l其它其它内酰胺类内酰胺类l l氨基糖苷类氨基糖苷类l l大环内酯类大环内酯类l l喹诺酮类喹诺酮类

49、l l林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素l l多肽类多肽类l l其它抗菌药物其它抗菌药物2023/1/22023/1/26262-内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类其他其他-内酰类内酰类R CO NHSCOOHNORR CO NHSCH2CH3COOHNO青霉素头孢菌素2023/1/22023/1/26363内酰胺类作用机制内酰胺类作用机制通过干扰细菌细胞壁的合成而产通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋白（霉素结合蛋白（PEPs），与），与-内酰内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后胺类具高度亲和力，二者紧密结

50、合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡。形态变化而溶解死亡。2023/1/22023/1/26464青霉素类特点青霉素类特点繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广水溶性好，组织分布广毒性低毒性低对敏感菌疗效肯定对敏感菌疗效肯定2023/1/22023/1/26565青霉素类青霉素类1.不耐酶:青霉素青霉素青霉素青霉素GG、青霉素、青霉素、青霉素、青霉素V V、苄星青霉素、苄星青霉素、苄星青霉素、苄星青霉素2.耐酶:苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林3 3.广谱,对