慢性肾衰竭1.ppt

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1、慢性肾衰竭Chronic Renal Failure，CRF山西医科大学第一医院肾内科概念概念各种原因导致肾脏慢性进行性损害，使其各种原因导致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物潴留，不能维持基本功能，临床以代谢产物潴留，水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为特征的一组综合征系统症状为特征的一组综合征是各种原发性和继发性肾脏疾病持续进展是各种原发性和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归的共同转归山西医科大学第一医院肾内科 肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：GFRGFR 至至至至50%80%50%8

2、0%，SCrSCr正常，正常，正常，正常，临临临临床床床床常无症状常无症状常无症状常无症状 氮质血症期：氮质血症期：氮质血症期：氮质血症期：GFRGFR 至至至至25%50%25%50%，SCrSCr445445(445 mol/L)mol/L)，明，明，明，明显显消化道症状、消化道症状、消化道症状、消化道症状、贫贫血、代血、代血、代血、代谢谢性酸中性酸中性酸中性酸中毒等，程度不等的毒等，程度不等的毒等，程度不等的毒等，程度不等的临临床症状床症状床症状床症状 肾衰竭终末期：肾衰竭终末期：肾衰竭终末期：肾衰竭终末期：尿毒症期，尿毒症期，尿毒症期，尿毒症期，GFRGFR10ml/min 80080

3、0 mol/Lmol/L，各种尿毒症症状：明，各种尿毒症症状：明，各种尿毒症症状：明，各种尿毒症症状：明显贫显贫血、消化系血、消化系血、消化系血、消化系统统症症症症状、状、状、状、电电解解解解质质和酸碱平衡紊乱等和酸碱平衡紊乱等和酸碱平衡紊乱等和酸碱平衡紊乱等分期分期山西医科大学第一医院肾内科分期分期血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐(mol/L)mol/L)CcrCcr(ml/min)(ml/min)肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期50氮质血症期氮质血症期氮质血症期氮质血症期4452510尿毒症期尿毒症期尿毒症期尿毒症期800=90=90=90=90正常正常正常正常50

4、-8050-8050-8050-80代代代代偿偿偿偿期期期期60-8960-8960-8960-89肾肾肾肾功能功能功能功能轻轻轻轻度下降度下降度下降度下降25-5025-5025-5025-50失代失代失代失代偿偿偿偿期期期期30-5930-5930-5930-59肾肾肾肾功能中度下降功能中度下降功能中度下降功能中度下降10-2510-2510-2510-25肾肾肾肾衰竭期衰竭期衰竭期衰竭期15-2915-2915-2915-29肾肾肾肾功能重度下降功能重度下降功能重度下降功能重度下降10101010尿毒症期尿毒症期尿毒症期尿毒症期1515151.64mmol/L1.64mmol/L，嗜睡、

5、言，嗜睡、言，嗜睡、言，嗜睡、言语语语语障碍、食欲不振障碍、食欲不振障碍、食欲不振障碍、食欲不振 MgMg+2.88mmol/L2.88mmol/L，昏睡、血，昏睡、血，昏睡、血，昏睡、血压压压压下降、心下降、心下降、心下降、心动过缓动过缓动过缓动过缓、房室房室房室房室传导传导传导传导阻滞、腱反射消失阻滞、腱反射消失阻滞、腱反射消失阻滞、腱反射消失 7 7、铝蓄积：、铝蓄积：、铝蓄积：、铝蓄积：铝蓄积导致脑病和小细胞性贫血铝蓄积导致脑病和小细胞性贫血铝蓄积导致脑病和小细胞性贫血铝蓄积导致脑病和小细胞性贫血 与摄入含铝制剂和透析用水含铝过高有关与摄入含铝制剂和透析用水含铝过高有关与摄入含铝制剂和

6、透析用水含铝过高有关与摄入含铝制剂和透析用水含铝过高有关山西医科大学第一医院肾内科8、代谢性酸中毒：、代谢性酸中毒：GFRGFR10ml/min10ml/min，酸性代，酸性代，酸性代，酸性代谢产谢产谢产谢产物潴留，血阴物潴留，血阴物潴留，血阴物潴留，血阴离子离子离子离子间间间间隙增加，血隙增加，血隙增加，血隙增加，血浆浆浆浆碳酸碳酸碳酸碳酸氢盐浓氢盐浓氢盐浓氢盐浓度下降度下降度下降度下降 肾小管分泌氢离子功能受损，肾小管分泌氢离子功能受损，肾小管分泌氢离子功能受损，肾小管分泌氢离子功能受损，HH+/Na/Na+交换不交换不交换不交换不足，碳酸氢盐重吸收减少足，碳酸氢盐重吸收减少足，碳酸氢盐重

7、吸收减少足，碳酸氢盐重吸收减少 肾小管上皮细胞泌氨能力降低，与尿中氢离肾小管上皮细胞泌氨能力降低，与尿中氢离肾小管上皮细胞泌氨能力降低，与尿中氢离肾小管上皮细胞泌氨能力降低，与尿中氢离子结合成子结合成子结合成子结合成NHNH4 4+减少，尿液酸化障碍减少，尿液酸化障碍减少，尿液酸化障碍减少，尿液酸化障碍山西医科大学第一医院肾内科实验室和特殊检查实验室和特殊检查血常规：血常规：RBCRBC,HbHb,正正正正细细细细胞、正色素性胞、正色素性胞、正色素性胞、正色素性贫贫贫贫血；血；血；血；WBCWBCoror；PLT PLT or Nor N，功能减退，功能减退，功能减退，功能减退尿液检查：尿液检

8、查：UosmUosm,尿比重尿比重尿比重尿比重,甚至等渗或等比重尿，甚至等渗或等比重尿，甚至等渗或等比重尿，甚至等渗或等比重尿，夜尿夜尿夜尿夜尿 尿量减少，晚期可无尿尿量减少，晚期可无尿尿量减少，晚期可无尿尿量减少，晚期可无尿 尿蛋白量不等，晚期减少尿蛋白量不等，晚期减少尿蛋白量不等，晚期减少尿蛋白量不等，晚期减少 尿沉渣尿沉渣尿沉渣尿沉渣检查检查检查检查：RBC,WBC,RBC,WBC,上皮上皮上皮上皮细细细细胞和胞和胞和胞和颗颗颗颗粒管型，蜡粒管型，蜡粒管型，蜡粒管型，蜡样样样样管型管型管型管型山西医科大学第一医院肾内科肾功能检查：肾功能检查：CCr，SCr血生化血生化检查：血血血血浆浆蛋

9、白蛋白蛋白蛋白，总总总总蛋白蛋白蛋白蛋白60g/L 60ml/min 60ml/min，暂暂暂暂不予不予不予不予LPDLPDGFR GFR 2560ml/min2560ml/min，蛋白，蛋白，蛋白，蛋白质摄质摄质摄质摄入入入入0.6g/kg.d0.6g/kg.dGFR GFR 525ml/min525ml/min，蛋白，蛋白，蛋白，蛋白质摄质摄质摄质摄入入入入0.6g/kg.d0.6g/kg.d或或或或0.3g/kg.d+EAA/KA0.3g/kg.d+EAA/KAGFR GFR 60ml/min 60ml/min伴大量蛋白尿，蛋白伴大量蛋白尿，蛋白伴大量蛋白尿，蛋白伴大量蛋白尿，蛋白质摄质

10、摄质摄质摄入入入入0.8g/kg.d0.8g/kg.d或或或或0.3g/kg.d+EAA/KA0.3g/kg.d+EAA/KA，并，并，并，并补补补补充相充相充相充相应应应应蛋白蛋白蛋白蛋白丢丢丢丢失量失量失量失量山西医科大学第一医院肾内科心血管并发症治疗心血管并发症治疗高血压高血压心力衰竭心力衰竭心包炎心包炎山西医科大学第一医院肾内科高血压高血压靶目标值：靶目标值：蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿 1 1 1 1g/dg/dg/dg/d，血压控制在血压控制在血压控制在血压控制在125/75125/75mmHgmmHg以下以下以下以下 尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白 1 1 1 1g/dg/dg/dg/d，

11、血压控制在血压控制在血压控制在血压控制在130/80130/80130/80130/80mmHgmmHg以下以下以下以下 降压药选择：降压药选择：对肾脏毒副作用小对肾脏毒副作用小对肾脏毒副作用小对肾脏毒副作用小 对左心室肥大有恢复或抑制恶化作用对左心室肥大有恢复或抑制恶化作用对左心室肥大有恢复或抑制恶化作用对左心室肥大有恢复或抑制恶化作用 对肾功能恶化有延缓作用对肾功能恶化有延缓作用对肾功能恶化有延缓作用对肾功能恶化有延缓作用山西医科大学第一医院肾内科慢性肾衰竭常用降压药慢性肾衰竭常用降压药慢性肾衰竭常用降压药慢性肾衰竭常用降压药ACEIACEI和和和和ARBARB 降低系统高压降低系统高压降

12、低系统高压降低系统高压 扩张出球小动脉，降低肾小球滤过率扩张出球小动脉，降低肾小球滤过率扩张出球小动脉，降低肾小球滤过率扩张出球小动脉，降低肾小球滤过率 减少尿蛋白减少尿蛋白减少尿蛋白减少尿蛋白 保护肾脏，延缓肾功能恶化保护肾脏，延缓肾功能恶化保护肾脏，延缓肾功能恶化保护肾脏，延缓肾功能恶化钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 舒张血管作用强，防止左心室肥厚舒张血管作用强，防止左心室肥厚舒张血管作用强，防止左心室肥厚舒张血管作用强，防止左心室肥厚 降低组织代谢、减少钙盐沉积及抗氧化降低组织代谢、减少钙盐沉积及抗氧化降低组织代谢、减少钙盐沉积及抗氧化降低组织代谢、减少钙盐沉积及抗氧化

13、 保护肾功能、防止肾小球硬化保护肾功能、防止肾小球硬化保护肾功能、防止肾小球硬化保护肾功能、防止肾小球硬化山西医科大学第一医院肾内科心力衰竭心力衰竭限制水、钠摄入，使用大剂量利尿剂，减轻限制水、钠摄入，使用大剂量利尿剂，减轻限制水、钠摄入，使用大剂量利尿剂，减轻限制水、钠摄入，使用大剂量利尿剂，减轻心脏前负荷心脏前负荷心脏前负荷心脏前负荷血管扩张剂，减轻心脏后负荷血管扩张剂，减轻心脏后负荷血管扩张剂，减轻心脏后负荷血管扩张剂，减轻心脏后负荷洋地黄类疗效欠佳且易蓄积中毒洋地黄类疗效欠佳且易蓄积中毒洋地黄类疗效欠佳且易蓄积中毒洋地黄类疗效欠佳且易蓄积中毒血液净化疗法，如无禁忌症，尽早进行血液净化疗

14、法，如无禁忌症，尽早进行血液净化疗法，如无禁忌症，尽早进行血液净化疗法，如无禁忌症，尽早进行纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正贫血纠正贫血纠正贫血纠正贫血心包炎心包炎加强透析加强透析加强透析加强透析必要时部分心包切除必要时部分心包切除必要时部分心包切除必要时部分心包切除山西医科大学第一医院肾内科肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗rHuEPOrHuEPO：5050u/kgu/kg，3 3次次次次/周周周周HbHb升至升至升至升至100120g/L100120g/L，HCTHCT升至升至升至升至0.300.350.300.35铁剂铁剂铁剂铁剂叶酸叶酸叶酸叶酸山西医科大学第一医院

15、肾内科肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗控制钙、磷代谢失调控制钙、磷代谢失调控制钙、磷代谢失调控制钙、磷代谢失调限制饮食中磷摄入限制饮食中磷摄入限制饮食中磷摄入限制饮食中磷摄入碳酸钙碳酸钙碳酸钙碳酸钙1g1g，2323次次次次/日日日日氢氧化铝凝胶，注意铝中毒氢氧化铝凝胶，注意铝中毒氢氧化铝凝胶，注意铝中毒氢氧化铝凝胶，注意铝中毒VitDVitD：骨化三醇或阿法骨化醇：骨化三醇或阿法骨化醇：骨化三醇或阿法骨化醇：骨化三醇或阿法骨化醇甲状旁腺次全切除术甲状旁腺次全切除术甲状旁腺次全切除术甲状旁腺次全切除术山西医科大学第一医院肾内科纠正水电解质酸碱失衡纠正水电解质酸碱失衡纠正水、钠平衡失调：纠正水、钠平

16、衡失调：纠正水、钠平衡失调：纠正水、钠平衡失调：适当限水、钠，酌情适当限水、钠，酌情适当限水、钠，酌情适当限水、钠，酌情使用利尿剂使用利尿剂使用利尿剂使用利尿剂积极处理高钾血症：积极处理高钾血症：积极处理高钾血症：积极处理高钾血症：停用含钾药，限制钾摄停用含钾药，限制钾摄停用含钾药，限制钾摄停用含钾药，限制钾摄入，降钾治疗，必要时急诊透析入，降钾治疗，必要时急诊透析入，降钾治疗，必要时急诊透析入，降钾治疗，必要时急诊透析纠正代谢性酸中毒：纠正代谢性酸中毒：纠正代谢性酸中毒：纠正代谢性酸中毒：补充碳酸氢钠，及时透补充碳酸氢钠，及时透补充碳酸氢钠，及时透补充碳酸氢钠，及时透析析析析山西医科大学第一

17、医院肾内科控制感染：控制感染：根据药敏选择有效、肾毒性小根据药敏选择有效、肾毒性小的抗生素，根据的抗生素，根据Ccr调整剂量调整剂量胃肠道透析：胃肠道透析：减少毒素吸收和促进代谢产减少毒素吸收和促进代谢产物从肠道排出，如甘露醇制剂、大黄制剂，物从肠道排出，如甘露醇制剂、大黄制剂，活性炭、包醛氧化淀粉等活性炭、包醛氧化淀粉等中医中药治疗：中医中药治疗：辩证施治辩证施治山西医科大学第一医院肾内科三、血液净化治疗三、血液净化治疗血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析山西医科大学第一医院肾内科血液透析血液透析原理：原理：血液和透析液以相反方向分别流经血液和透析液以相反方向分别流经透析膜两侧，溶质和水通过透析

18、膜两侧，溶质和水通过弥散、对流、弥散、对流、超滤超滤方式进行物质交换，达到清除体内代方式进行物质交换，达到清除体内代谢废物，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡谢废物，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡的治疗目的，最终使血液成分近于生理状的治疗目的，最终使血液成分近于生理状态。态。山西医科大学第一医院肾内科血液透析原理示意图血液透析原理示意图山西医科大学第一医院肾内科腹膜透析腹膜透析原理：原理：腹膜是一种天然半透膜。在腹腔内腹膜是一种天然半透膜。在腹腔内注入透析液使透析液和血液之间发生弥散、注入透析液使透析液和血液之间发生弥散、渗透作用，达到清除代谢残余产物，补充渗透作用，达到清除代谢残余产物，补充有用物质

19、的作用。有用物质的作用。方法：方法：将医用硅胶透析管的一端，放入膀将医用硅胶透析管的一端，放入膀胱直肠窝内，透析液通过另一端输入腹腔，胱直肠窝内，透析液通过另一端输入腹腔，每次约每次约2L，每日换每日换45次。次。山西医科大学第一医院肾内科腹膜透析原理示意图腹膜透析原理示意图山西医科大学第一医院肾内科血透与腹透优缺点比较血透与腹透优缺点比较血透血透血透血透腹透腹透腹透腹透透析膜生物相容性透析膜生物相容性透析膜生物相容性透析膜生物相容性+内环境稳定内环境稳定内环境稳定内环境稳定+血压、血糖、血钾血压、血糖、血钾血压、血糖、血钾血压、血糖、血钾+饮食饮食饮食饮食+社会活动社会活动社会活动社会活动+

20、感染感染感染感染+操作要求操作要求操作要求操作要求无无无无高高高高环境要求环境要求环境要求环境要求无无无无高高高高长期携带透析管长期携带透析管长期携带透析管长期携带透析管+山西医科大学第一医院肾内科四、肾移植四、肾移植优点优点 成功的肾移植会恢复正常的肾功能，成功的肾移植会恢复正常的肾功能，包括内分泌和代谢功能包括内分泌和代谢功能缺点缺点 需长期服用免疫抑制剂，感染、恶需长期服用免疫抑制剂，感染、恶性肿瘤等发病率增加性肿瘤等发病率增加方法方法 移植肾可由尸体或亲属供肾，要在移植肾可由尸体或亲属供肾，要在ABO血型、血型、HLA配型合适的基础上选择配型合适的基础上选择供肾者供肾者山西医科大学第一医院肾内科尿管尿管动静脉动静脉移植肾移植肾肾移植原理示意图肾移植原理示意图山西医科大学第一医院肾内科