异常心电图的识别.ppt

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1、 异常心电图的识别 心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图心电图波形、波段的命名及测量心电图波形、波段的命名及测量窦性心律窦性心律 1 1、P P波规律出现，后面跟有波规律出现，后面跟有QRSQRS波群，波群，P-PP-P间隔相等。间隔相等。II II、IIIIII、avFavF导联导联P P波直立。波直立。通常通常P P 波的振幅在波的振幅在II II导联和导联和V1V1导联最高，导联最高，2 2、心率在、心率在60-10060-100次次/分，心率高于分，心率高于100100次次/分称窦性心分称窦性心动过速，心率低于动过速，心率低于6060次次/分时称窦性心动过缓，分时称窦性心动过缓

2、，n n窦房结发出规律的冲动，导致心房收缩（P波）。n n当心房除极的兴奋通过房室结时，有一个停留间歇，约1/10s，心电图上表现为平坦的一条基线（PR段）。n n房室结激动后将电冲动下传到左右束支。n n左右束支迅速传到两个心室，使之同时除极收缩（QRS波）！n n心室复极是产生T波n n当心脏有疾患时，或者在非紧急的情况下，异位起当心脏有疾患时，或者在非紧急的情况下，异位起博点博点（代理市长代理市长）偶尔发出一个电冲动，心电图上就记偶尔发出一个电冲动，心电图上就记录了一个心律失常！录了一个心律失常！心律失常n n因为冠状动脉或者心肌疾患等原因，正常的心律因为冠状动脉或者心肌疾患等原因，正常

3、的心律会被打乱，而出现心律失常。会被打乱，而出现心律失常。n n分类：分类：a a房性早博房性早博n n1 1、期前收缩（早博）、期前收缩（早博）b b室性早博室性早博 c c 结性早博结性早博n n2 2、逸博与窦性停博、逸博与窦性停博n n3 3、快速节律、快速节律 a a 阵发性心动过速（房性、室性）阵发性心动过速（房性、室性）n n b b 心房纤颤心房纤颤 心房扑动心房扑动n n c c 心室纤颤心室纤颤 心室扑动心室扑动n n4 4、无规律节律、无规律节律 窦性心律失常、游走心律窦性心律失常、游走心律n n1.11.1房性早搏房性早搏 n n特点：特点：特点：特点：n n1 1、提

4、前出现一个变异的提前出现一个变异的提前出现一个变异的提前出现一个变异的PP波，与正常波，与正常波，与正常波，与正常P P波不同。波不同。波不同。波不同。n n2 2、QRSQRS波不变形，波不变形，波不变形，波不变形，P-R0.12s;P-R0.12s;n n3 3、代偿间歇常不完全。、代偿间歇常不完全。、代偿间歇常不完全。、代偿间歇常不完全。n n1.21.2室性早搏室性早搏 n n特点：特点：特点：特点：n n1 1、提早出现一个提早出现一个提早出现一个提早出现一个宽大畸形宽大畸形宽大畸形宽大畸形的的的的QRS-TQRS-T波群，波群，波群，波群，n n QRSQRS时限时限时限时限0.1

5、2s0.12s（3 3小格小格小格小格）n n2 2、QRSQRS前面无相应的前面无相应的前面无相应的前面无相应的P P波，波，波，波，T T波方向多与主波相反波方向多与主波相反波方向多与主波相反波方向多与主波相反n n3 3、常有完全的代偿间歇、常有完全的代偿间歇、常有完全的代偿间歇、常有完全的代偿间歇1.3（房室）交界性早搏（房室）交界性早搏1 1、QRSQRS波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行上传达心房，所以上传达心房，所以上传达心

6、房，所以上传达心房，所以QRSQRS波前会产生一个逆行波前会产生一个逆行波前会产生一个逆行波前会产生一个逆行PP波，波，波，波，PPR R0.12s0.12s0.12s0.12s0.12s，ST-TST-TST-TST-T改变，改变，改变，改变，T T T T波与波与波与波与QRSQRSQRSQRS主波方主波方主波方主波方向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博向相反，呈连续室性早博B B B B、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为140140140140200200200200次次次次/分分分分3.1心房颤动心房颤

7、动：1 1、P P波消失，代之以波消失，代之以“f”f”波（在波（在V1V1和和II II导导较易识别）较易识别）2 2、“f”f”波频率在波频率在350-600bpm 350-600bpm，RRRR绝对不等绝对不等（脉搏短绌）（脉搏短绌）心房颤动心房颤动3.2心房扑动：心房扑动：1 1、房波规则，房波规则，P P波消失，代之以波消失，代之以“F”F”波，波，呈呈锯齿样。锯齿样。（II II、IIIIII、avFavF导联清晰）导联清晰）2 2、扑动波较规则，频率在、扑动波较规则，频率在240-430 240-430 bpmbpm，3 3、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲、由心房内一个固定的

8、异位兴奋灶发出冲动。动。心房扑动（呈心房扑动（呈2121下传）下传）3.33.3心室扑动与颤动：心室扑动与颤动：A A A A、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常QRS-TQRS-TQRS-TQRS-T波群，波群，波群，波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正正正正弦波，弦波，弦波，弦波，频率达频率达频率达频率达200200200200250250250250次分，心脏失去排血功能。次分，心脏失去排血

9、功能。次分，心脏失去排血功能。次分，心脏失去排血功能。B B B B、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（大大大大小不等、极不匀齐的低小波，频率达小不等、极不匀齐的低小波，频率达小不等、极不匀齐的低小波，频率达小不等、极不匀齐的低小波，频率达200200500500次分次分次分次分）而）而）而）而死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。心室扑动与颤动心室扑动与颤动

10、补充：补充：心房内游走心律：心房内游走心律：P P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。三、心电轴n n心电轴 心肌细胞在除极时候的平均电势方向的强度！n n换言之：电轴就是电兴奋的合力方向平均心电轴的目测法n n口诀：口对口左边走口诀：口对口左边走,尖对尖向右尖对尖向右偏偏 电轴的意义n n 患一侧心室肥厚者，该侧较强的电活动，电轴就偏向该肥厚侧；n n 心肌梗塞时，心脏存在一个坏死区，丧失了血液供应，不能产生电兴奋，故QRS向量就会背离此梗死区；n n总结：电轴可以用来判断心室肥大和心肌梗塞。四、肥大n n肥大：指心肌壁厚度增大超过了正常的

11、厚度。n n复习：n nP波：代表两侧心房的收缩n nQRS波：代表两个心室同时的激动n nV1在心房、V2对着房室结n nV5、V6对着心室 n nV1导联导联位于右侧胸骨旁第4肋间，刚好在心房上，这样V1的P波变为我们提供了心房肥大的最好指征。出现双向p波-心房肥大！4.1、右房肥大特点：特点：1、右心房比左心房先除极，、右心房比左心房先除极，P波的宽度增加，波的宽度增加，出现双向出现双向P波，波，并且并且P波的初始部分比较高大。波的初始部分比较高大。2、P波尖而高耸，其振幅波尖而高耸，其振幅0.25mV，在，在II、III、aVF导联表现最突出；导联表现最突出；3、补充知识补充知识补充知

12、识补充知识：此心电图称为：此心电图称为：此心电图称为：此心电图称为“肺型肺型肺型肺型P P波波波波”，常见于慢性肺，常见于慢性肺，常见于慢性肺，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。原性心脏病及某些先天性心脏病。原性心脏病及某些先天性心脏病。原性心脏病及某些先天性心脏病。右右心房肥大心房肥大4.2、左房肥大心电图表现：心电图表现：心电图表现：心电图表现：1 1、为、为、为、为P P波增宽波增宽波增宽波增宽0.11s0.11s，呈双向，呈双向，呈双向，呈双向/峰型，以在峰型，以在峰型，以在峰型，以在V1V1导联导联导联导联上最为显著。上最为显著。上最为显著。上最为显著。2、双向、双向P波的波

13、的终末终末部分比较大而宽部分比较大而宽3 3、补充知识：补充知识：补充知识：补充知识：该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二二二二尖瓣型尖瓣型尖瓣型尖瓣型P P波波波波”。左左心房肥大心房肥大小结：小结：出现双向p波 心房肥大！特点：特点：P波增宽波增宽0.11s，呈双向型，以在，呈双向型，以在V1导导联上最为显著。联上最为显著。P波的初始部分比较大而宽波的初始部分比较大而宽 右房肥大右房肥大P波的终末部分比较大而宽波的终末部分比较大而宽 左房肥大左房肥大4.3、双房肥大心电图

14、可见既异常高大，心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的又增宽呈双峰型的P P波，常见于波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心风湿性心脏病及某些先天性心脏病。脏病。双侧心房扩大双侧心房扩大右室肥大右室肥大1 1、V1V1导联出现正向波，导联出现正向波，RSRS。2 2、V1V1导联的大导联的大R R波在波在V2V2V6V6逐渐逐渐变小，变小，V5V5导联中导联中S RS R 。（右胸至左胸导联逐渐变小）（右胸至左胸导联逐渐变小）3 3、电轴右偏、电轴右偏右右心室肥大及心肌劳损心室肥大及心肌劳损n n左室肥大左室肥大n n V5导联是面向左心室的，故左心室肥厚时，增大的除极波必然朝着V5导联移动，结

15、果就出现V5出现高大的正向波正向波（R波）。n n V1面向心房，和V5除极的方向刚好相反，所以，V1导联必然会出现深深的S波！n n具体数字：V5的R波高度V1的S波深度 35mm时，就存在左心室肥厚。左左心室肥大心室肥大n n总结：总结：n n阅读心电图，要想知道是否存在某侧心腔肥厚。怎么办？n n首先首先，要检查，要检查V1中中P波是否是双向；波是否是双向；n n第二第二，检查，检查V1中的中的R波及波及S波，再检波，再检查查V5中的中的R波。波。n n 这非常重要，请紧记！这非常重要，请紧记！五、传导阻滞心脏传导阻滞按发生的部位心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻分为窦

16、房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。滞、房室传导阻滞。就阻滞程度可分为就阻滞程度可分为I I度（传度（传导延缓）、导延缓）、IIII度（部分激动发生度（部分激动发生漏搏）、漏搏）、IIIIII度（传导完全中断）度（传导完全中断）。阻滞部位有：阻滞部位有：窦房阻滞、窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞房室阻滞、束支阻滞（一）窦房传导阻滞 窦房阻滞使起博点至少暂停一窦房阻滞使起博点至少暂停一个周期，随后又再次恢复起博活个周期，随后又再次恢复起博活动。动。窦房传导阻滞窦房传导阻滞（二）房室传导阻滞1 1、I I度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：主要表现：主要表现：P-RP-R间期延长，在成间期延长，在成人

17、若人若 P-R0.2sP-R0.2s（5 5小格），则小格），则可诊断为可诊断为I I度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。I I度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（P-RP-R间期间期0.27s0.27s）5 5小格小格2 2、IIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）莫氏莫氏型型 莫氏莫氏II型型莫氏莫氏I I型（型（MorbizMorbiz）传导阻）传导阻滞：滞：表现为表现为P P波规律地出现，波规律地出现，P-RP-R间间期逐渐延长。直至一个期逐渐延长。直至一个P P波不能引出波不能引出一个一个QRSQRS波，即脱漏一个波，即

18、脱漏一个QRSQRS波群。波群。周而复始。周而复始。称为称为“文氏现象文氏现象”。IIII度房室传导阻滞（莫氏度房室传导阻滞（莫氏I I型）型）莫氏莫氏IIII型（型（MorbizMorbiz II II）表现为表现为P-RP-R间期恒定不变，部间期恒定不变，部分正常的分正常的P P波后偶尔无波后偶尔无QRSQRS波群。波群。莫氏莫氏II型型往往提示有严重的房室结问题往往提示有严重的房室结问题或者结性传导进行性加重。或者结性传导进行性加重。IIII度房室传导阻滞（莫氏度房室传导阻滞（莫氏IIII型）型）3 3、IIIIII度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞。又称完全性房室传

19、导阻滞。P P波与波与QRSQRS波毫无相关性，各波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，保持自身的节律，房率高于室率，我们称我们称“房室分离房室分离”。IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞（三）束支传导阻滞复习：束支分为左、右束支。右束支将复习：束支分为左、右束支。右束支将激动迅速传到右心室，左束支将激动迅激动迅速传到右心室，左束支将激动迅速传到左心室。速传到左心室。任何一束支存在阻滞都会导致该侧任何一束支存在阻滞都会导致该侧心室的激动延迟。心室的激动延迟。n n一般情况下，左右心室同时除极，产生QRS波，如果一侧心室存在阻滞，该侧除极的时间就会延长，心电图上就会出现“增宽的增宽的

20、QRS波波”。n n复习：正常的复习：正常的QRS波：波：0.060.10sn n所以，如果心电图上看到所以，如果心电图上看到“增宽的增宽的QRS波波”0.12s（3小格），则证明存在阻滞！，则证明存在阻滞！1 1、右束支传导阻滞（、右束支传导阻滞（RBBBRBBB）：）：（1 1）QRSQRS波群时限波群时限0.12s0.12s（3 3小格）；小格）；（2 2）在对应的）在对应的V1V1、V2V2导联中发现导联中发现R RRR导联。导联。最有特征性的是最有特征性的是V1V1导联，呈导联，呈rsRrsR型的型的M M波波。完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞2 2、左束支传导阻滞（、左束支

21、传导阻滞（LBBBLBBB）：）：（1）QRS时限时限0.12s（3小格）小格）（2）主波（）主波（R波）增宽，顶峰粗纯或有切波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，呈迹，呈RR导联导联“马鞍波马鞍波”，以，以V5、V6导联最明显。导联最明显。（3）ST-T方向与方向与QRS主波方向相反。主波方向相反。完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞左前左前分支传导阻滞分支传导阻滞左后左后分支传导阻滞分支传导阻滞六、心肌缺血六、心肌缺血在正常情况下，心室的复极在正常情况下，心室的复极过程是从过程是从心外膜开始向心内膜方心外膜开始向心内膜方向推进的向推进的。当心室肌某一部分发。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室

22、复极的正生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图常进行，从而产生心电图ST-TST-T的的异常改变。异常改变。6.1、心内膜下心肌缺血心内膜缺血时，这部分心心内膜缺血时，这部分心肌的复极较正常更为推迟，导肌的复极较正常更为推迟，导致出现与致出现与QRSQRS主波方向一致的高主波方向一致的高大大T T波。波。如：如：前壁心内膜下前壁心内膜下心肌缺血时，心肌缺血时，V1V1导联出现高大的导联出现高大的T T波；波；下壁心内膜下下壁心内膜下心肌缺血时，心肌缺血时，IIII、IIIIII、aVFaVF导联出现高大的正导联出现高大的正向向T T波。波。心内膜面缺血心内膜面缺血T T对称性高直立

23、对称性高直立6.2、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）心外膜缺血时，可引起心肌心外膜缺血时，可引起心肌复复极顺序的逆转极顺序的逆转，即心内膜复极在先，即心内膜复极在先而心外膜复极在后，此时膜外尚未而心外膜复极在后，此时膜外尚未复极（为负电荷），于是即出现与复极（为负电荷），于是即出现与正常方向相反的正常方向相反的T T波（负波）。波（负波）。如：如：前壁外膜下前壁外膜下心肌发生缺血时，心肌发生缺血时，在在V2V2导联可见倒置的导联可见倒置的T T波，波，下壁外膜下下壁外膜下心肌发生缺血时，心肌发生缺血时，在在IIII、IIIIII、aVFaVF导联可出现深倒置导联可出现深倒置的

24、的T T波。波。心外膜面缺血心外膜面缺血T T对称性倒置对称性倒置6.3、心肌损伤ST段异常改变心肌缺血时除可出现心肌缺血时除可出现T T波的改变波的改变外，还可出现外，还可出现STST段的改变。典型的段的改变。典型的缺血型缺血型STST改变，往往表现为改变，往往表现为STST呈水呈水平和下垂形下移平和下垂形下移0.1mv0.1mv。（一）典型心绞痛，心电图出现（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的一时性的STST段下移，段下移，T T波低平，波低平，双向或倒置。双向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可（二）变异性心绞痛，心电图可出现出现STST段抬高而常伴有高耸的段抬高而常伴有高耸的T T波。

25、波。（五）心室肥厚及束支传导阻滞（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的等情况时出现的ST-TST-T改变，是由改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性，通常称为继发性ST-TST-T改变。改变。6.4 6.4 心肌梗塞心肌梗塞6.4.1“缺血性”改变若若缺血发生于缺血发生于心内膜面心内膜面，T T波波呈对称性，高而直立；呈对称性，高而直立；若发生于若发生于心外膜面心外膜面，使外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性反常，就出现对称性T T波倒置

26、；波倒置；6.4.2“损伤性”改变缺血时间进一步延长，缺血程缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现度进一步加重，就会出现“损伤性损伤性”图形改变，主要表现为图形改变，主要表现为S-TS-T段偏段偏移。移。一般地说，一般地说，一般地说，一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进损伤不会持久，要么恢复，要么进损伤不会持久，要么恢复，要么进损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。一步发生坏死。一步发生坏死。一步发生坏死。2 2、内膜面或对侧心肌损伤时、内膜面或对侧心肌损伤时S-TS-T段平直压低，外膜面心肌损伤段平直压低，外膜面心肌损伤时时S-TS-T段抬高，明显抬高可形成单段抬高，明显

27、抬高可形成单相曲线。相曲线。6.4.3“坏死性”改变 一般认为坏死的心肌细胞一般认为坏死的心肌细胞不不能恢复为极化状态和产生动作电能恢复为极化状态和产生动作电流，流，所以心电图主要表现所以心电图主要表现“坏死坏死型型Q Q波，病理性波，病理性Q Q波波”。即即Q Q波增宽波增宽0.04s0.04s、加深、加深 同同一导联一导联1/3R1/3R波。波。6.4.4、心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞除了具有特征性图心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。电图演变对诊断更有意义。发生

28、急性透壁性心肌梗塞时，发生急性透壁性心肌梗塞时，如果观察及时，可以见到早期如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变和陈旧期（愈合期）的典型演变过程（见下图）过程（见下图）（一）早期：见于急性心肌梗塞（一）早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）的很早期（数分钟或数小时）（二）急性期：是一个发展过程（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持，见于梗塞后数小时或数日，持续数周。续数周。（三）近期：见于梗塞后数周（三）近期：见于梗塞后数周至数月。至数月。

29、（四）陈旧期：常出现在急性（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞心肌梗塞3-63-6个月之后或更久。个月之后或更久。急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗塞的图形演变6.4.5、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1 1 V2 2V3 3 V4 4V5 5 V6 6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）n n我们复习一遍：我们复习一遍：n n1、心率：、心率：300、150、100、75、60、50n n2、心律、心律：在每个QRS波前找P波；测量PR间期、测量QRS波群。n n3、电轴：、电轴：主要看I、AVF、V2三个导联。n n4、肥大、肥大：P波决定心房肥大、R波决定右室肥厚 n n V1的SV5的R决定左室肥厚n n5、阻滞：、阻滞：主要看PR间期是否5小格n n6、梗塞：、梗塞：注意所有导联上的：n n 缺血T波、损伤ST段、坏死Q波