2022上皮性卵巢肿瘤冰冻病理诊断与术中处理决策的专家指导意见（全文）.docx

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1、2022上皮性卵巢肿瘤冰冻病理诊断与术中处理决策的专家指导意见（全文）临床病理学的发展日新月异，由单纯的形态学诊断过渡到全面 整合形态学及多平台分子病理检测等多种技术手段，极大提高了病理 诊断的精准程度，为临床治疗决策提供了更丰富的诊断借鉴。妇科医 生是治疗决策的主要参与者和贡献者，亟需及时学习妇科病理学的相 关进展，更新妇科病理诊断知识。然而病理学并非万能，应该说是一 个相对的诊断金标准，特别是冰冻病理切片的准确性受取材不当、 组织固定不规范、快速切片判断的局限性等诸多种因素的影响1 。不同于外阴、阴道、子宫颈及宫腔疾病，输卵管/卵巢肿块、盆腹 腔肿块，如非考虑新辅助化疗，一般不推荐术前获得

2、组织学检查结果， 加之影像学及血清标志物的敏感性和特异性存有较大差异，多需术中 冰冻切片检查辅助诊断。鉴于冰冻切片诊断受限于多种主客观因素, 患者的疾病史、有关辅助检查、术中探查所见、大体标本的辨识、镜 下组织细胞学形态是形成冰冻病理诊断的重要支撑2 。1 冰冻病理的局限性妇科患者盆腹腔肿物的术中冰冻切片检查，最常见的是卵巢（附件） 上皮性肿瘤。文献报道，该类上皮性卵巢肿瘤术中冰冻切片的诊断准 确性最低。其中以卵巢交界性肿瘤（borderline ovarian tumors ,（HGSOC ）的概率为5%10% 9 o有作者对222例BRCA1/2 突变患者预防性输卵管切除标本进行冰冻病理诊

3、断，结果提示STIC 和HGSOC发生率为5.4% （其中8例HGSOC、3例STIC、1例成人 型颗粒细胞瘤）；有乳腺癌/卵巢癌家族史或乳腺癌手术治疗史的患者, 无一例出现乳腺癌的卵巢转移1 。另有研究对108例BRCA1/2 突变者进行预防性输卵管-卵巢切除术，其中近70%的患者有乳腺癌 病史，结果发现仅有1例附件区病变为乳腺癌卵巢转移。由此可见， 乳腺癌患者新发附件区包块，原发性卵巢肿瘤的概率更大10 0乳腺癌卵巢转移一般表现为较小（5cm ）的双侧卵巢病变，最多 见于乳腺小叶癌，肿瘤为实性，镜下呈单细胞无序排列或线状排列， 偶见印戒细胞。乳腺癌卵巢转移的第二种组织学类型为乳腺导管癌，

4、镜下见微乳头状、筛状或腺样生长。BRCA突变相关HGSOC多为实性，伴有假性子宫内膜样和移行细 胞样形态学表现，常见肿瘤大面积坏死，病理上称为SET亚型的高级 别浆液性癌，易与卵巢原发性子宫内膜样癌和转移性癌混淆，鉴别要 点见表3。此外，BRCA突变相关肿瘤更多见核分裂、地图样或粉刺 状坏死及肿瘤浸润淋巴细胞。表3 SET亚型高级别浆液性癌的冰冻病理鉴别诊断要点肿栩类型年龄双侧平均大小临床症状细胞核特征细胞质及其他特征坏死卵3 SET高级别5060岁（BRCA浆液性痛突变患乔相对年轻）常见不一 V20rm 不等可无症状.或盆 腔包块,腹痛、 腹胀显若升型性,伴显皆 核仁:可见多核细 胞.奇升细

5、胞可出现空泡状,砂 粒体样钙化常见乳腺麻卵里 转移5070岁常见一般 10cm ,该类肿瘤需要 与卵巢原发黏液性肿瘤、卵巢的子宫内膜样癌、伴异源性成分的 Sertoli-Leydig细胞瘤进行鉴别,鉴别要点见表2。冰冻切片检查如考虑有结直肠原发可能，病理医师需提醒手术医生全面探查胃肠道与肝脏和胆道系统。表2卵巢转移性结宜肠癌的冰冻病理鉴别要点肿瘤类型年龄双侧平均大小（cm）临床症状鳞状分化黏液分化坏死结直肠转移性腺癌60岁，中位 年龄68岁常见,约占50% 60%般 1012cm肠道相关症状,少 见盆腔肿物或 腹痛无常见（伴杯状 细胞）常见（腺腔内可见大量“污秽”细胞坏死碎片）卵巢宫内膜样癌4

6、060岁（平 均58岁）17%15cm无旋状或盆腔 肿物.腹痛常见偶见（无杯状细胞）常见伴黏液分化的Sertcli-Leydig细胞病年轻患者（平均2530 岁）极为罕见12-14cm常见激素并常分 泌.雄激素相 关表现多于雌 激素相关表现无罕见（可有胃也 或肠物异质 性成分）可见（如低分化 肿瘤中）人乳头瘤病毒（HPV ）感染相关性子宫颈腺癌卵巢转移肿瘤往往呈 单侧囊性，体积较大（平均12.7cm ）,类似卵巢交界性黏液性肿瘤。 子宫颈腺癌卵巢转移肿瘤冰冻病理有以下特征：腺腔内膨胀性生长， 细胞核拥挤、柱状细胞重叠，含嗜碱性凋亡小体，顶端见核分裂。冰 冻病理高度可疑子宫颈腺癌卵巢转移时，病理

7、医师需要及时建议手术 医生进一步检查子宫颈、必要时推荐行子宫颈深部多点活检联合子宫 颈管搔刮或子宫颈锥切术，力争术中冰冻病理检查协助诊断，以免诊 断迁延1 o目前妇科手术的术前准备均已要求进行HPV检测及子 宫颈细胞学检查，HPV感染相关性子宫颈腺癌往往因HPV阳性，细 胞学AGC和（或）HSIL、有外生肿物等特征相对容易在术前能够得 到诊断，但也有漏诊漏治者2 。子宫颈胃型腺癌卵巢转移是冰冻诊 断的难点，此类肿瘤HPV阴性，原发肿瘤以内生为主，恶性度高，容 易发生早期转移。因此，所有妇科肿瘤患者均应在术前完善各种影像 学和实验室检查，规范的术前检查对于术中冰冻的准确性非常重要。 需要特别说明的是，子宫颈原发性腺癌卵巢转移的临床决策，应该是 系统性规范性的手术，手术医生在术中应明确告知患者授权人手术范 围的重要性，做到明确的知情同意。4浆液性肿瘤BRCA1/2突变者罹患卵巢癌风险分别为46%和27%。预防性输卵管卵巢切除标本中，发现浆液性上皮内癌（STIC ）及高级别浆液性癌