2022年GB 6442-1986 企业职工伤亡事故调查分析规则【已作废】 - GB 国标系统-.doc

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1、企业职工伤亡事故调查分析规则 GB 6442-86国家标准局1986-05-31发布1987-02-01施行本标准是劳动平安治理的根底标准。是对企业职工在消费劳动过程中发生的伤亡事故(含急性中毒事故)进展调查分析的依照。调查分析的目的是：掌握事故情况，查明事故缘故，分清事故责任，拟定改良措施，防止事故重复发生。1名词、术语伤亡事故是指企业职工在消费劳动过程中，发生的人身损害、急性中毒。2事故调查程序死亡、重伤事故，应按如下要求进展调查。轻伤事故的调查，可参照执行。2.1现场处理2.1.1事故发生后，应抢救受损害者。采取措施制止事故蔓延扩大。2.1.2认真保护事故现场。凡与事故有关的物体、痕迹、

2、状态，不得破坏。2.1.3为抢救受损害者需要挪动现场某些物体时，必须做好现场标志。2.2物证搜集2.2.1现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。2.2.2在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、治理者。2.2.3所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。2.2.4对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的平安防护措施。2.3事故事实材料的搜集2.3.1与事故鉴别、记录有关的材料A. 发惹事故的单位、地点、时间；B. 受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的方式；C. 受害人和肇事者的技术情况，接受平安教育情况；D. 出事当天，

3、受害人和肇事者什么时间开场工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置)；E. 受害人和肇事者过去的事故记录。2.3.2事故发生的有关事实A. 事故发生前设备、设备等的功能和质量情况；B. 使用的材料：必要时进展物理功能或化学功能实验与分析；C. 有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的材料及执行情况；D. 关于工作环境方面的情况：包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面情况及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；E. 个人防护措施情况：应留意它的有效性、质量、使用范围；F. 出事前受害人或肇事者的健康情况；G. 其他可能与事故致因有关的细节或要素。2.

4、4证人材料搜集要尽快找被调查者搜集材料。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。2.5现场摄影2.5.1显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。2.5.2可能被去除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。2.5.3事故现场全貌。2.5.4利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。2.6事故图报告中的事故图。应包括理解事故情况所必需的信息。如：事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。3事故分析3.1事故分析步骤3.1.1整理和阅读调查材料3.1.2按以下七项内容进展分析：见(GB 6441-86)企业职工伤亡事故分类附录A。A. 受伤部位；B. 受伤性

5、质；C. 起因物；D. 致害物；E. 损害方式；F. 不平安状态；G. 不平安行为。3.1.3确定事故的直截了当缘故。3.1.4确定事故的间接缘故。3.1.5确定事故责任者。3.2事故缘故分析3.2.1属于以下情况者为直截了当缘故3.2.1.1机械、物质或环境的不平安状态：见GB 6441-86附录A中A.6不平安状态。3.2.1.2人的不平安行为：见GB 6441-86附录中A中A.7不平安行为。3.2.2属以下情况者为间接缘故3.2.2.1技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在咨询题；3.2.2.2教育培训不够、未经

6、培训、缺乏或不明白平安操作技术知识；3.2.2.3劳动组织不合理；3.2.2.4对现场工作缺乏检查或指导错误；3.2.2.5没有平安操作规程或不健全；3.2.2.6没有或不认真施行事故防备措施，对事故隐患整改不力；3.2.2.7其他。3.2.3在分析事故时，应从直截了当缘故入手，逐步深化到间接缘故，从而掌握事故的全部缘故，再分清主次，进展责任分析。3.3事故责任分析3.3.1依照事故调查所确认的事实，通过对直截了当缘故和间接缘故的分析，确定事故中的直截了当责任者和领导责任者；3.3.2在直截了当责任者和领导责任者中，依照其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者；3.3.3 依照事故后果和事故责

7、任者应负的责任提出处理意见。4事故结案归档材料当事故处理结案后，应归档的事故材料如下：4.1职工伤亡事故登记表；4.2职工死亡、重伤事故调查报告书及批复；4.3现场调查记录、图纸、照片；4.4技术鉴定和试验报告；4.5物证、人证材料；4.6直截了当和间接经济损失材料；4.7事故责任者的自述材料；4.8医疗部门对伤亡人员的论断书；4.9发惹事故时的工艺条件、操作情况和设计材料；4.10处分决定和受处分的人员的检查材料；4.11有关事故的通报、简报及文件；4.12注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。附录A事故分析的技术方法 (补充件)A.1事故树分析法(FAULT TREE ANALYSIS略语

8、为FTA)又称事故逻辑分析，是对事故进展分析和预测的一种方法。事故树分析法是对既定的消费系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾祸后果，按工艺流程，先后次序和因果关系绘成的程序方框图，即表示导致事故的各种要素之间的逻辑关系。用以分析系统的平安咨询题或系统运转的功能咨询题，并为判明事故发生的可能性和必定性之间的关系，提供的一种表达方式。A.2事件树分析法(EVENT TREE ANALYSIS略语为ETA)。事件树分析是一种归纳逻辑图，是决策树(DECISION TREE)在平安分析中的应用。它从事件的起始状态出发。按一定的顺序，逐项分析系统构成要素的状态(成功或失败)。并将要素的状态与系统

9、的状态联络起来，进展比拟，以查明系统的最后输出状态，从而展示事故的缘故和发生条件。企业职工伤亡事故调查分析规则编制说明为人便于理解国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则，本文就编制原则和主要内容作如下说明：1制定本标准的重要性和过程我们的党和政府十分关怀注重劳动保护和平安消费工作。指出：“平安消费是全国一切经济部门和消费企业的头等大事，是社会主义的神圣职责。”要求劳动部门、科研单位不断探求处理途径减少伤亡事故，保证工人的平安健康。目前，职工队全发生了非常大变化，一大批青年骨干走上了消费岗位。因而，加强职工平安培训，提高职工队伍素养，已成为当务之急，同时，要加强劳动保护工作，采取科学治理措施，保证

10、劳动者在消费过程中免遭损害。建国三十多年，我国还不曾有过关于“企业职工伤亡事故调查分析规则”的标准，也设有这方面详尽的条文指导我们去研究人身损害事故的发生。在事故的报告处理上，由于没有一个统一的标准作指导，执行中，各地区、各部门也不尽一样；对事故的调查分析流于外表，不深不细，以致不能查明事故的真正缘故；重复事故时有发生。制订劳动保护法规，开展平安标准化工作，迫在眉睫。为此，原国家劳动总局下达制订企业职工伤亡事故调查分析规则的任务。我所在1981年12月承担了这一工作。在此期间，搜集了一些先进工业国家的有关材料，并进展了广泛的调研，参加了一些事故的调查处理，翻阅了大量的事故调查报告，为起草本标准

11、，掌握了珍贵的素材。我们在总结国内经历的同时，参考并汲取了国外材料的精华，于1983年3月完成了标准初稿；并在全国各省、市劳动部门、中央各产业部以及主要工矿企业、有关科研所征求意见，在此根底上进展了较大的修正。以后劳动人事部有关领导又进展了二次审核。于1984年4月完成了标准征求意见稿，再次分发全国进一步征求意见。同时在上海、山东、湖北等省市劳动厅(局)一些科研所和工厂召开了征求意见会，所有与会者对本标准(征求意见稿)都给予确信，并提出了许多建立性修正意见，我们对这些意见进展了汇总和整理，对标准稿又作了一些修正。最后形本钱稿，并经评审会审定。在3年多的工作中，承蒙国内劳动、司法部门、各产业部门

12、和有关科研单位、大专院校的支持。其中，劳动人事部劳动保护科研所、冶金部平安技术研究所、四川省劳动人事厅、青岛市劳动局等单位提供了多方面的协助，在些致以谢意。2编写本标准的指导思想在标准正文的前言中，明确了本标准是劳动平安治理的根底标准之一，是企业职工在消费劳动过程中发生伤亡事故(包括急性中毒事故)进展调查分析的依照。作为国家标准规则主要是用于事故发生后的调查分析，并为易于重复发生的事故的预防提供指南。在起草过程中，考虑和兼顾了标准的科学性、先进性、有用性，在总结三十多年劳动保护经历的根底上，为习惯治理科学化要求，内容又有所打破，即考虑了当前和今后的需要。按我国劳动保护工作的现状：条件、手段、人

13、员素养都存在咨询题。完全按标准要求去作，尚有困难。但是，正如有的省、市同志讲：“尽管目前执行起来还有一些困难，但不能由于如今条件不行，就不如此订了。”作为一个标准，一经发布，就具有了制约效力。按着条文的要求，克服困难，通过学习、实践，标准的内容就会得以稳固，显示出它的作用。我国目前仍在执行1956年国务院发布的工人职员伤亡事故报告规程而新的企业职工伤亡事故报告和处理条例尚未施行。规则是条例的补充和说明。条例作为一个法规，只能是原则性要求，而规则可做进一步的解释和说明，特别是把事故调查分析详细化了，对事故调查分析的方法步骤，都有明确的规定和要求。本规则和条例严密相关，名词、术语和规定都是一致的。

14、同时，为今后利用电子计算机进展事故材料的储存、统计、分析、研究和处理制造了条件。3关于名词、术语的说明在名词、术语一章中原送审稿中还对“人身损害”和“事故”作理解释。审定时依照代表的意见，从正文中删地去了，只保存了“伤亡事故”。定义修正为：“伤亡事故是指企业职工在消费劳动过程中发生的人身损害、急性中毒”，删去了原来的“消费区域”和“与本职消费、劳动有关”的提法。在征求意见过程中，各地提出了许多详细咨询题，要求明确算不算伤亡? 我们建议再搞一个关于“伤亡范围”案例说明，作为执行中细则。4关于事故调查程序的说明在前言中明确了事故调查分析的目的，强调从认真分析事故缘故作起，从中接受教训，采取相应措施

15、，目的是防止类似事故重复发生。这是事故调查主旨。需要申明：调查的目的绝不仅仅是为了发觉某人的咨询题和责任给予惩治。本章采纳了历年来成功的经历和行之有效的作法，同时又提出了详尽的要求。其中在“2.3事故事实材料的搜集”中，对有关的事故事实材料和涉及事故发生条件，提出了详细要求。要求在事故调查时，尽可能多的搜集显示事故发活力理的各方面事实。材料的可靠性增加了，就会突出事故发生的背景。多咨询几个为什么? 才能找出事故的本质缘故，克服人们的主观性。只有尽可能多的掌握事故发生的原始材料，才有利于事故分析，就有可能制订出切合实际的防护措施。本章对死亡、重伤事故作了详细的要求，轻伤事故可参照执行。基于调查的

16、目的，是为了防止事故重复发生。因而，关于没有发生严重伤亡的恶性消费事故和轻伤事故，不可低估，掉以轻心。如不认真对待，将可能酿成严峻后果。有可能的话，即便是没有造成严重伤亡，也应按本规则的要求进展调查分析。事故现场摄影：用照片记载事故是理想的方法之一。在事故现场清理后或被破环后，照片即成为事故的原始证据。必要时，可利用录象设备，这有助于事故现场的描绘。5关于“事故分析”一章的说明援用了海因里希(WHHEINRICH)事故发生顺序的多米诺骨牌原理，作为我们认识事故发生过程较直观易明白的理论根底。同时能够加深对事故致因的理解。从图5.1能够看到：只要把潜在的危险要素“H”去掉，事故是完全能防止的，去

17、掉危险要素“H”能够理解为：在消费现场排除人的失误和“场”的毛病(危险)，消除了潜在隐患，事故能够防止。即：加强平安治理，进展平安教育和技术训练，从生理、心理和操作上，操纵不平安行为产生。同时加强平安技术的研究，采纳平安防护装置，即便失误，仍可确保平安。下面介绍一下海因里希的事故性顺序机理。如图5.1所示。事故发生顺序图也称海因里希事故发生顺序图，或称牌骨法M人体本身，受社会环境和治理要素妨碍。P按人的意志进展的动作，指人为过失。H不平安行为和不平安状态引起的危险性。D发惹事故，系指前3种要素经链锁反响，使潜在的危险暴露出来，临时或永久的迫使消费停顿。A遭到损害，系指链锁反响造成的恶果，假如中

18、止前面任何一种要素。“A”就不会出现。图5.1表现了事故的组成要素及其链锁反响。事故是在时间的进程中显现出来的。可被认为；它是组成要素的一种链锁反响的结果。要想防止伤亡事故，就要从消费现场排除第(3)项。因而，在实现操作条件平安化的同时，还要努力消除从事消费的操作人员的不平安行为，这是平安治理的主要内容。事故是由于人的不平安行为(或失误)和物的不平安状态(或毛病)两大要素作用的结果。即“人”和“物”两大系列运动轨迹的穿插接触而引起损害。近十几年来，国外许多学者援用“事故致因模型”来阐述事故的成因、过程和后果，以便对事故的发生、开展有一个明确的概念上一致的因果关系分析，从而提醒出引起事故的本质。

19、借助事故模型化，能够查明以往发生的事故的直截了当缘故，进而找出背后的主要缘故，用以预测类似事故发生的可能性；同时能够作出危险性评价和平安决策。各类事故模型将平安原理图示化，是一种应用人机工程、系统工程等科学理论来进展事故分析的方法。我国一些部门和单位也正学习和援用。相信定会在劳动保护科学上，特别是在劳动治理科学上结出硕果。事故缘故分直截了当缘故与间接缘故。直截了当缘故是直截了当导致事故发生的缘故，间接缘故是指直截了当缘故得以产生和存在的缘故。“3.2事故缘故分析”一节，是依照国内现行的伤亡事故报告的规定，并参阅了一些国外材料而制定的。我国的事故统计和处理工作落后于世界先进水平，在编制过程中，力

20、求科学性与有用性相结合，为实现统计分析“电脑化”制造条件，事故缘故分类均作了相应的编码。为了习惯事故统计和处理的需要，在事故缘故分类方面，尽量采纳了如今实行的十一项基内容，另外依照当前存在的咨询题，又增添了“没有或不认真施行事故防备措施，对事故隐患整改不力”，共十二项。即：(1) 平安防护装置防护、保险、联锁、信号等装置缺少或有缺陷；(2) 设备、设备、工具、附件有缺陷；(3) 个人防护用品、器具缺少或有缺陷；(4) 消费 (施工) 场地环境不良；(5) 没有平安操作规程或不健全；(6) 劳动组织不合理；(7) 对现场工作缺乏检查或指导错误；(8) 技术和设计上有缺陷；(9) 教育培训不够，未

21、经培训，缺乏或不明白平安操作知识；(10) 没有或不认真施行事故防备措施，对事故隐患整改不力；(11) 违背操作规程或劳动纪律；(12) 其它。标准中，每一大项又进展了细分类，以便于事故分析与制定平安措施。其中(1)、 (2)、(3)、(4)项是属于“物”的直截了当缘故机械或物质、环境的不平安状态方面的缘故。至于人为的直截了当缘故不平安行为，规定了13个方面，可从中找出事故致因中详细的不平安行为。但在事故报告中可统一定为“违背操作规程或劳动纪律”， (5)、(6) (7) (8) (9) (10) 属于间接缘故分类。本标准与企业职工伤亡事故分类是姊妹篇，有着亲密的联络，事故缘故分类完全一致。为

22、了防止重复，此节详细内容已从正文中删去，改写成：参见企业职工伤亡事故分类GB644186附录A.6和附录A.7。故在进展事故分析时，此部分详细规定可从企业职工伤亡事故分类中查找。查明事故缘故后，进展事故责任分析。事故责任分析的目的，在于分清责任，做出处理，使企业领导和职工从中汲取教训，改良工作。本节内容是参照产业部门和部门的有关规定而编写的。我们希望在今后的施行过程中，能够挖掘出更科学的方法，以提高我国劳动平安治理工作的技术水平。6关于事故归档材料的说明在“4.事故结案归档材料”中，提出了应归档的事故材料。事故档案关于分析事故，掌握事故的发生规律，研究消除事故的详细措施，都具有重要意义。事故材料是进展平安教育的珍贵教材。它提醒了消费劳动过程中的危险要素和治理缺陷，对消费、设计、科研工作都有指导作用。同时，也是制订劳动保护法规的重要依照。建立必要的制度，认真保存好事故档案，发挥其应有作用，是搞好劳动保护工作的重要环节。表單的頂端表單的底部