2022年临床基因扩增检验实验室管理暂行办法1.doc

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1、临床基因扩增检验实验室治理暂行方法第一章 总 则第一条 为标准临床基因扩增检验实验室治理，保证临床基因扩增检验质量，使临床诊断和治疗更为科学、合理，特制定本方法。第二条 临床基因扩增检验技术指以临床诊断治疗为目的，以扩增检测DNA或RNA为方法的检测技术，如聚合酶链反响（PCR）、连接酶链反响（LCR）、转录依赖的放大系统（TAS）自主序列复制系统（3SR）和链替代扩增（SDA）等。第三条 本方法适用于开展临床基因扩增检验的实验室。临床基因扩增检验实验室设立在二级以上医院。第四条 临床基因扩增检验实验室必须使用经国家药品监视治理局批准的临床检验试剂开展临床基因扩增检验工程。第五条 卫生部临床检

2、验中心（以下简称卫生部临检中心）和省、自治区、直辖市临床检验中心（以下简称省临检中心）负责对所辖行政区域内临床基因扩增检验实验室的质量监视治理工作。第二章 实验室设置和验收第六条 拟设置临床基因扩增检验实验室的医疗机构按照临床基因扩增检验实验室根本设置标准（见附件）筹建实验室；筹建完成后，由法定代表人向卫生部临检中心提出技术验收申请。申请时需提交以下材料：（一）医疗机构执业许可证复印件；（二）可行性研究报告；1、 拟设临床基因扩增检验实验室机构的所在地医疗卫生资源情况、本机构的根本情况、对临床基因扩增检验的需求以及临床基因扩增实验室运转的预测分析；2、 拟设临床基因扩增检验实验室的设置平面图；

3、3、 拟设临床基因扩增检验实验室将开展的检验工程、实验设备条件和有关技术人员材料第七条 卫生部临检中心和省临检中心共同组织相关专业的专家组（以下简称专家组），按照临床基因扩增检验实验室根本设置标准对提出申请的临床基因扩增检验实验室进展技术验收。验收完成后，在20日内将验收报告寄送至申请机构。第八条 经专家组技术验收合格的医疗机构将本方法第六条规定的材料及专家组验收报告送至省级行政部备案。在将符合规定的全部材料送达省级卫生行政部门后15日内未收到省级卫生行政部门不同意的意见，方可开展专家组技术验收合格的临床基因扩增检验工程。第九条 未经专家组验收合格并报省级卫生行政部门备案的医疗机构不得擅自开展

4、临床基因扩增检验工程。第三章 实验室监视治理第十条 临床基因检验实验室必须按照临床基因扩增检验实验室工作标准（另发）开展临床基因扩增检验工作。第十一条 临床基因扩增检验实验室技术人员必须进展上岗培训。经培训合格者，由培训单位发给合格证书，并将培训合格人员名单报卫生部临检中心备案。获得培训合格证书者方可从事临床基因扩增检验工作。培训单位为卫生部临检中心，或由省级卫生行政部门指定并经卫生部临检中心认定的机构。培训时使用规定的统一教材。第十二条 以科研为目的的基因扩增检验工程。不得向临床出具检验报告，不得向病人收取任何费用。第十三条 临床基因扩增检验实验室必须按照临床基因扩增实验室工作标准开展室内质

5、量操纵，并参加卫生部临检中心组织的室内质量评价。第十四条 卫生部临检中心按照本方法和临床基因扩增实验室工作标准协调、组织省临检中心对临床基因扩增检验实验室的检验质量进展监测。监测结果报省级卫生行政部门，同时抄送被监测的临床基因扩增检验实验室所在医疗机构。第十五条 卫生部临检中心或省级临检中心受省级以上卫生行政部门委托可对临床基因扩增检验实验室进展现场检查，现场检查工作人员在履行职责时应出示证件。在进展现场检查时，检查人员有权调阅有关材料，被检查机构不得回绝或隐瞒。第十六条 卫生部临检中心对在室间质量评价中不合格的临床基因扩增检验实验室提出警告，对连续二次或三次中有二次发觉临床基因扩增检验结果不

6、合格的临床基因扩增检验实验室，卫生部临检中心报省级以上卫生行政部门由省级以上卫生行政部门责令其暂停有关临床基因扩增检验工程，限期整改。经专家组进展再次技术验收并合格，并报省级卫生行政部门核准后，方可重新开展临床基因扩增检验工程。第十七条 关于未经卫生部临检中心组织的专家组技术验收合格并报省级卫生部门备案，擅自开展临床基因检验工程的医疗机构，由省级卫生行政部门依照医疗机构治理条例第四十七条和医疗机构治理条例施行细则第八十条予以处分，并予以公告。公告所需费用由被公告机构支付。第十八条 出现以下情况之一的临床基因扩增检验实验室，由省级卫生行政部门责令其停顿开展临床基因扩增检验，并对其所在医疗机构予以

7、公告。公告所需费用由被公告机构支付：（一） 开展超出卫生部临检中心组织的技术验收合格并报省级卫生行政部门备案 临床基因扩增检验工程的；（二） 使用未经国家药品监视治理局批准的试剂开展临床基因扩增检验的；（三） 在临床基因扩增检验中未开展室内质量操纵的；（四） 在临床基因扩增检验中未参加室间质量评价的；（五） 在临床基因扩增检验中故弄玄虚的；（六） 以科研为目的的基因扩增检验工程向病人收取费用的；（七） 使用未经培训合格的专业技术人员从事临床基因扩增检验的；第四章 附 则第十九条 对采供血机构的基因扩增检验实验室开展基因扩增检验工程的治理，参照本方法执行。第二十条 卫生部临检中心组织的专家组对申

8、请开展临床基因扩增检验的实验室进展技术验收所需费用按国家有关规定执行。第二十一条 本方法由卫生部负责解释。第二十二条 本方法自发布之日起施行。附：临床基因扩增检验实验室根本设置标准依照临床检验扩增检验实验室治理暂行方法，制定本标准一、 临床基因扩增检验实验室区域设置原则（一） 临床基因扩增检验实验室区域设置原则1、 试剂储存和预备区2、 标本制备区3、 扩增反响混合物配制和扩增区4、 扩增产物分析区如使用全自动分析仪，区域可适当合并。（二） 各工作区域必须有明确的标记，防止不同工作区域内的设备、物品混用。（三） 进入各工作区域必须严格按照单一方向进展，即试剂储存和预备区 标本制备区扩增反响混合

9、物配制和扩增区扩增产物分析区。（四） 不同的工作区域使用不同的工作服（例如不同的颜色）。工作人员离开各工作区域时，不得将工作服带出。二、 工作区域仪器设备配置标准（一） 试剂储存和预备区1、2-8C和-15C冰箱2、混匀器3、微量加样器（覆盖1-1000ul）4、挪动紫外灯（近工作台面）5、耗费品：一次性手套、一次性吸水纸、耐高压处理的离心管和加样器吸头（带滤心）6、专用工作服和工作鞋7、专用办公用品（二） 标本制备区1、2-8C冰箱、-20C或-80C冰箱2、高速台式冷冻离心机3、混允器4、水浴箱或加热模块5、微量加样器（覆盖1-1000ul）6、可挪动紫外灯（近工作台面）7、超净工作台8、

10、耗费品：一次性手套、一次性吸水纸、耐高压处理的离心管和加样器吸头（带滤心）9、专用工作服和工作鞋10、专用办公用品如需处理大分子DNA，应具有超声波水浴仪。（三） 扩增反响混合物配制和扩增区1、 核酸扩增仪2、 微量加样器（覆盖1-1000ul）3、 可挪动紫外灯（近工作台面）4、 耗费品：一次性手套、一次性吸水纸、耐高压处理的离心管和加样器吸头（带滤心）5、 专用工作服和工作鞋6、 专用办公用品(四)扩增产物分析区视检验方法不同而定。根本仪器设备如下：1、 微量加样器（覆盖1-1000ul）2、 可挪动紫外灯（近工作台面）3、 耗费品：一次性手套、一次性吸水纸、加样器吸头（带滤心）4、 专用

11、工作服和工作鞋5、 专用办公用品如何迎接临床基因扩增检验实验室技术验收2003年华东区临床检验中心协作组临床实验室质量治理及新技术应用高级研讨会临床基因扩增检验实验室主要应用把PCR（聚合酶链反响）技术应用于疾病的诊断与治疗监测。PCR技术制造是生物医学领域的一项革命性创举，具有深远历史意义，但在上世纪九十年代中国，在我国由于部分医部机构受利益的驱动，在缺乏技术、设备以及标准化治理的情况下，PCR技术临床应用泛滥，出现大量假阳性和假阴性结果，甚至出现虚伪检测报告，造成检验结果和临床意义应用十分混乱，严峻扰乱正常医疗秩序，特别在性病基因检测方面，甚至还带来一系列道德伦理、家庭纠纷以及社会和法律咨

12、询题。PCR技术临床应用所出现的一系列咨询题引起卫生部治理层高度注重，卫生部医政司于1988年下发了卫医发19989号文件宣布PCR技术暂停应用于临床诊断。通过近四年反复论证，卫生部2002年1月14日发布“临床基因扩增检验实验室治理暂行方法”，同年2月20日卫生部临床检验中心发布“临床基因扩增实验室工作标准”。两个文件宣布了PCR技术临床应用解冻，明确规定临床基因扩增检验实验室开展PCR技术必需具备的根本条件：标准的PCR实验室编写合适本实验室的质量手册经PCR专业知识培训的技术人员（PCR上岗证）使用有消费批文的PCR试剂。具备条件的二级以上医院可向卫生部或省临床检验中心申请技术验收。 本

13、人作为通过卫生部临床检验中心验收的临床基因扩增检验实验室一名实验室工作人员，同时也作为专家屡次参与卫生部临床检验中心组织的实验室验收，就临床基因扩增实验室技术验收的前期预备工作和现场技术验收整个过程作一简单介绍，并谈谈本人体会。一、为什么要进展临床基因扩增检验实验室技术增收 临床基因扩增实验室采纳PCR技术用于临床基因诊断，由于PCR技术对所检测的核酸模板进展大量扩增，容易出现实验室污染导致临床检测标本假阳性结果；另外由于PCR技术要求高、妨碍要素多（特别是RNA标本），实验过程处理不当易导致核酸模板无扩增现象，导致临床标本假阴性结果。因而临床基因扩增检验实验室技术验收和标准化治理是PCR技术

14、本身需要，也是在临床上顺利应用该技术前提。二、PCR实验室验收预备工作（一）硬件预备实验室根本建立1.依照文件要求，临床基因扩增检验实验室原则上分为四个单独的工作区域：试剂储存和预备区；标本制备区；扩增反响混合物配制和扩增区；扩增产物分析区，如使用全自动封闭分析仪器检测，此区域可不设。2.各工作区域必须有明确的标记，防止不同工作区域内的设备、物品混用。3.进入各工作区域必须严格按照单一流向进展，即试剂储存和预备区标本制备区扩增反响混合物配制和扩增区扩增产物分析区。4.不同的工作区域使用不同的工作服（不同的颜色）。工作人员离开各工作区域时，不得将工作服带出。5.工作区域仪器设备配置标准（1）试剂

15、储存和预备区 28和-15冰箱：混匀器；微量加样器（覆盖11000l）；挪动紫外灯（近工作台面）；耗费品：一次性手套、一次性吸水纸、耐高压处理的离心管和加样器吸头（带滤心）；专用工作服和工作鞋；专用办公用品等。（2）标本制备区 28冰箱，-20或-80冰箱；高速台式冷冻离心机；混匀器；水浴箱或加热模块；微量加样器（覆盖11000l）；可挪动紫外灯（近工作台面）；超净工作台，耗费品；一次性手套、一次性吸水纸、耐高压处理的离心管和加样器吸头（带滤心）；专用工作服和工作鞋；专用办公用品等。（3）扩增反响混合物配制和扩增区 核酸扩增仪；微量加样器（覆盖11000l）；可挪动紫外灯（近工作台面）；耗费品

16、：一次性手套、一次性吸水纸、耐高压处理的离心管和加样器吸头（带滤心）；专用工作服和工作鞋；专用办公用品等。（4）扩增产物分析区 视检测方法不同而定。根本仪器设备如下：微量加样器（覆盖1200l）；可挪动紫外灯（近工作台面）；耗费品：一次性手套、一次性吸水纸、耐高压处理的离心管和加样器吸头（带滤心）；专用工作服和工作鞋；专用办公用品等。（二）软件建立质量手册编写与施行、人才资源（上岗证培训与相关知识学习）1.临床基因扩增检验实验室的质量手册编写 质量手册是说明临床基因扩增检验实验室的质量方针，并描绘过其质量体系的文件。质量手册规定了质量体系的根本构造，是施行和保持质量体系应长期遵照的文件。临床基

17、因扩增检验实验室质量手册编写应按照卫生部下发两个文件，并结合本实验室实际情况编写合适本实验室的实在可行的质量手册。质量手册的提纲应包括三部分：质量方针和主旨；工作制度；标准操作文件（SOP）（1）质量方针和主旨 制定临床基因扩增检验实验室的质量治理目的和质量保证体系的构造体系和总方针。（2）工作制度 一般应包括以下文件：实验室的设置、规划及组织构造；实验室内务治理制度；实验室的人员配置及治理制度；生物的防护与平安制度；实验室废弃物处理制度；实验室清洁消毒制度；仪器设备的治理制度；仪器、试剂、耗材购置程序及治理制度；临床标本的治理制度；实验室记录的治理制度；质量操纵工作治理制度；结果报告治理制度

18、；抱怨的内部处理制度；负责人及质检员职责；岗位设置和责任制等（3）标准操作程序（SOP） 一般包括：消毒液配制标准操作程序：消毒标准操作程序；超净工作台使用标准操作程序；超净工作台维护和保养标准操作文件；PCR仪使用标准操作程序；PCR仪维护和保养标准操作程序；高速低温离心机使用标准操作程序；移液器使用标准操作程序；冰箱维护和保养标准操作程序；电热恒温水浴箱操作程序；电子天平使用和校正操作程序；可挪动紫外消毒车使用操作程序；加样器校准标准操作程序；离心机维护保养操作程序；温度计校准程序；试剂的质检操作程序；标本唯一标识编号编制规则；临床标本的采集及处理操作程序；临床标本的保存程序；乙肝病毒核酸

19、扩增荧光检测标准操作程序；丙肝病毒核酸扩增荧光检测标准操作程序；结核分枝杆菌核酸扩增荧光检测标准操作程序；沙眼衣原体核酸扩增荧光检测标准操作程序等（4）援用图表：PCR扩增可接受标本记录表；PCR扩增拒收标本记录表；室内质控结果记录表；室间质控记录表；耗费性材料验收记录表；试剂验收记录表；毛病处理表；台阶式高速离心机使用记录表；台式高速冷冻离心机使用记录表；扩增仪维护保养记录表；人员培训计划及培训记录表；实验室工作人员一览表；主要设备一览表；实验室清洁消毒记录表；工作区温度、湿度记录表；抱怨记录表；标本超低温保存记录表；应急处理记录表；垃圾处理记录表；冰箱温度记录表；水浴箱温度记录表；挪动紫外

20、消毒车记录表；设备校正记录表；检测结果报告流程；报告单样张；临床送检标本流程图；实验室组织构造图。三、临床基因扩增检验实验室技术验收申请（1）填写临床扩增检验实验室技术验收申请表（a）基因扩增检验实验室根本情况 包括检验科根本情况特别是基因扩增检验实验室根本运转情况，必要性与可行性，着重分析开展工程运转情况、人员配置现状、内部质量治理体系执行情况与效果分析。（b）应提供材料医疗机构执业许可证； 拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源情况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运转的预测分析； 拟设基因扩增检验实验室的设置平面图； 实验室主要负责人简历表； 实验室工作人员一览表（附实验室工作

21、人员简历）； 主要仪器设备表； 拟开展的临床基因诊断工程； 临床基因诊断质量手册； 检验报告单2份。（c）希望验收时间 依照本实验室建立进展情况和试运转进展，提出大致的现场技术验收时间。（d）声明 志愿申请，承担两义务：恪守临床基因扩增检验实验室治理暂行方法和临床基因诊断实验室工作标准及有关规定；不管能否获准通过验收，预付验收阶段的全部费用。（2）卫生部或省临床检验中心预审 对申报文件和现场进展预验收，初步确定是否进展现场验收和验收时间。四、现场技术验收卫生部临床检验中心临床基因扩增检验实验室技术任务书现场技术专家组成员组成技术验收工作日程表验收组预备会初次会议现场验收实验室设置及仪器设备装备

22、情况实验室标准操作程序文件有关记录现场考核现场试验验收组全体会议拟定验收结论和验收报告末次会议验收组宣布验收结论实验室负责人讲话.临床基因扩增检验实验室验收体会（）对验收文件的学习不够、理解不深，导致编制程序性文件偏离，应对照验收要求逐条落实，实在可行。（）目的性认识缺乏： 受老观念的妨碍，总以为实验室技术验收预备工作是为专家而预备的，没认识到这是本实验室检验质量的内在需要，以为只要通过专家现场验收，拿到合格证书就万事大吉了。（）质量操纵认识不强 我们编写的质量手册的目的是标准实验操作整个过程，做到实验过程有章可循，实验记录有据可查，保证明验结果的可靠性和精确性。由于基因扩增技术特别性，即便严

23、格按质量手册进展操作，也难免出现错误结果，因而还应该强化质量操纵认识。实验过程中严格设置质控标本，包括试剂空白对照、阴性标本对照、临界值阳性标本对照等，分别监测试剂配制与加样过程中是否存在污染？标本核酸模板提取过程中是否存在污染？标本检测过程中是否存在假阴性结果和结果是否精确？等。但有些医院由于考虑到各种实际咨询题而没有特别好落实，应引起高度注重。（4）程序文件施行难咨询题 在许多医院，由于基因扩增检验实验室是目前大多检验科唯一通过实验室技术验收的实验室，可能受周边其他实验室不标准行为的干扰和存在人员装备方面咨询题，可能出现文件落实方面咨询题，特别是原始标本的接收和记录方面。（5）工作量少妨碍

24、质量保证体系施行 严格按临床基因扩增检验实验室技术要求通过验收的实验室，存在一定运转本钱，需要有一定临床标本量的支持；假如某一医院医疗资源缺乏，标本来源缺乏以支持运转本钱时，就会想方设法去减少运转本钱（包括试剂本钱和劳务本钱），导致检验质量难以得到保证。因而建议欲建立临床基因扩增检验实验室的单位，应充分考虑本人医疗资源情况，确定是本人建立临床基因扩增检验实验室合算？依然外送标本合算？。同时卫生部和省临床检验中心在初审应充分考虑这方面情况，以及现场验收专家应严加把关1 质量治理的历史1950年代临床实验室开场质量操纵（Quality Control,QC）;1980年代参照工业的GMP治理思路建

25、立良好实验室实践准则（Good Laboratory Practice,GLP）；进入质量保证（Quality assurance,QA）；1990年代实验室引入质量体系认证及实验室认可制度，实现全面质量治理（TQM，Total Quality Management）。质量体系认证ISO9000（2000版）；实验室认可ISO/IEC标准17025-2000校准和检测实验室资历的通用要求；ISO/DIS标准15189-1999“医学实验室的质量治理。”2美国临床实验室认证发证机构：HCFA（Health Gare Financing Administrations）,卫生保健署认证依照，CLO

26、A38，行业认可，强迫，体系+才能认证中介机构：*JCAHO（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations）卫活力构认可结合委员会*CAP(College of American Pathologist)美国病理家学会*COLA（Commission on Office Laboratory Accred-itation）医生实验室认可委员会3我国实验室合格评定认可*依照：ISO/IEC 17025，15189*国家评审，自愿，体系+才能认证*依照：ISO 9000：2000版*中介机构，自愿，体系行业技术验收*临床

27、实验室治理方法，江苏省医院检验科建立与治理标准*省、市临床检验中心，强迫，体系+才能4PCR验收意义及验收依照 2002年开场的PCR实验室验收工作创始临床检验技术准入的先河、推进临床实验室标准化建立、标准检测市场、建立医疗事故预防机制。其依照为：临床基因扩增检验实验室治理暂行方法卫医发200210号临床基因扩增检验实验室工作标准卫检字20028号关于成立临床基因扩增检验专家组的通知苏卫医200242号5规定应具有的SOP（13个）仪器设备的维护保养程序、仪器设备的校准程序、仪器设备的操作程序、临床标本搜集程序、临床标本的处理（核酸纯化）程序、临床标本的保存程序、试剂的质检操作程序、耗费品购置

28、验收和储存程序、废弃物的处理程序、内务治理程序、室内质量操纵程序、核酸扩增及产物分析检测的操作程序、抱怨处理程序。6质量治理体系6.1定义 在质量方面指挥和操纵组织的治理体系。（Quality Management System）治理体系是指建立方针和目的并实现这些目的的体系。实验室通过把组织机构、职责、工作程序、质量活动过程和各类资源、信息等协调统一起来所构成的有机整体即为实验室的质量体系。6.2质量体系的文件构成第一层：质量手册（纲领性文件）；第二层：程序性文件（体系要素的规定）；第三层：作业指导书（详细工程的操作指导）；第四层：记录包括表格、签名、原始记录、报告等质量记录和技术记录。6.

29、3质量手册定义 GB/T6583定义：质量手册是说明一个实验室的质量方针，并描绘质量体系的文件。它既是质量体系的表征方式，又是质量体系建立和运转的纲领。它对实验室的组织构造（含职责）、程序、活动才能（过程）和资源作出规定，是实验室长期遵照的文件。6.4质量手册的分类 依照手册的内容和用处分为二类：质量保证手册用于证明，供客户使用，质量治理手册用于运转，供实验室内部使用。6.5质量手册的作用 编写质量手册的健全和完善质量体系的首要环节。依照实验室的内外要素合理调整、选择体系要素，分配和落本质量职责，理顺治理关系，明确治理责任，合理安排各类文件的层次，把实验室积累的经历变成法规性文件。协调各工作环

30、节的准则。 内部质量审核的依照；对外证明实验室的质量保证才能，提高客户的信任度。6.6质量手册的特征以客户为关注焦点：以病人为中心，为临床效劳领导作用：制造使员工能够充分参与实现目的的环境全员参与：各负其责过程方法：将资源和活动作为过程进展有效治理治理的系统方法：各个过程的有效连接持续改良：依照实际不断完善基于事实的决策方法：遵照科学，实事求是出报告与供方互利的关系：互相协作，共同获利6.7质量手册的构造封面批准页：包括实验室名称、标志，发行版次，生效日期，批准人签名，手册编号，受控状态。实验室公正性声明修订页：以表格描绘修订序号、修订的章节条款和简要内容、批准人及日期。目录：各章节条款的名称

31、及页码前言：介绍实验室的一般情况和手册的适用范围以及手册中术语或缩略语的定义手册的治理：对手册的保存、分发、评审、修订以及保密作出规定质量方针及目的组织构造及人员责权利关系要素描绘：由系列SOP文件对溯源、人、机、料、样、法、测等质量诸要素的陈述支持性文件：包括实验室平面图、人员一览表、仪器设备一览表、援用标准及参考文献等6.8标准操作程序Standard Operational Procedure,简称SOP。程序的定义为：为进展某项活动所规定的途径。SOP是临床实验室内部以文件的方式对质量活动用规定的方法进展连续而恰当的操纵。实验室的SOP应涵盖所有的质量活动，包括检测或校准计划、治理性程

32、序、技术性程序、工程操作程序和记录表格等。由于妨碍每个实验室的质量活动的条件和要素不一样，一个SOP只在某个实验室内有效，而不一定适用于其他实验室。6.9标准操作程序的一般要求对完成各项质量活动的方法作出规定，每个SOP都应对一个或一组互相关系的活动进展描绘；每个SOP应说明该项质量各环节的输入、转换和输出所需的文件、物资、人员、记录以及它们与有关活动的接口关系；规定开展质量活动的各个环节的物资、人员、信息和环境等方面应具备的条件；明确每个环节转换过程中各项要素的要求，即由谁做、做什么、做到什么程序、到达什么要求，如何操纵、构成什么记录和报告，以及相应的审批手续；规定在质量活动中需要留意的例外

33、或特别情况的纠正措施；SOP应简练、明确和易明白同时工作人员纯熟掌握和严格恪守。6.10推荐PCR实验室质量手册目录1.质量方针和主旨2.工作制度2.1实验室的设置、规划及组织构造2.2实验室内务治理制度2.3实验室的人员配置及治理制度2.4生物防护与平安制度2.5实验室废弃物处理制度2.6实验室清洁消毒制度2.7仪器设备的治理制度2.8仪器、试剂、耗材购置程序及治理制度2.9临床标本的治理制度2.10实验室记录的治理制度2.11质量操纵工作治理制度2.12结果报告治理制度2.13岗位责任制2.14抱怨制度3.操作指导书（SOP）3.1消毒标准操作程序3.2超净工作台使用标准操作程序3.3超净

34、工作台维护和保养标准操作程序3.4PCR仪使用标准操作程序3.5 PCR仪维护和保养标准操作程序3.6台式离心机使用标准操作程序3.7 高速冷冻离心操作标准操作程序3.8 移液器使用标准操作程序3.9 加样器校准标准操作程序3.10 冰箱维护和保养标准操作程序3.11 电热恒温水浴箱操作程序3.12 电子天平使用和校正操作程序3.13 可挪动紫外消毒车使用操作程序3.14 温度计校准程序3.15 试剂的质检操作程序3.16 标本唯一标识编号编制规则3.17 临床标本的采集及处理操作程序3.18 临床标本的保存程序3.19 乙肝病毒核酸扩增荧光检测标准操作程序3.20 室内质量操纵标准操作程序3

35、.21 室间质评标准操作程序4.援用图表4.1 实验室组织构造图4.2 实验室工作人员一览表4.3 人员培训计划及培训记录表4.4 主要仪器设备一览表4.5 临床送检标本流程图4.6 PCR扩增可接受标本记录表4.7 PCR扩增拒收标本记录表4.8 室内质控结果记录表4.9 室间质控记录表4.10 耗费性材料验收记录表4.11 试剂验收记录表4.12 毛病处理表4.13 仪器设备使用记录表4.14 仪器设备维护保养记录表4.15 实验室清洁消毒记录表4.16 工作区温度、湿度记录表4.17 抱怨记录表4.18 标本超低温保存记录表4.19 应急处理记录表4.20 垃圾处理记录表4.21 冰箱温

36、度记录表4.22 水浴箱温度记录表4.23 挪动紫外消毒车记录表4.24 设备校正记录表4.25 检测结果报告流程4.26 报告单样张6.11 文件格式一 目的二范围三职责四工作流程五援用文件及表格6.12 写作技巧目的：WHY，为什么要开展这项活动范围：WHAT，活动涉及的方面职责：WHO+WHAT，谁做，谁负责工作流程：列出活动顺序和细节，明确各环节“输入转换输出”，即做何事（WHAT）、何人做（WHO）、何时做（WHEN）、何地做（WHERE）、如何做（HOW）援用文件和表格：开展此项活动涉及的文件、标准以及使用的表格、证明文件和记录保存期7评审中常见咨询题7.1手册 文件不全，无系统性

37、；质量要素描绘不全；格式不对；与实际工作脱节；无现行有效性（无手签，各区无相应手册）；记录不全、不标准7.2人员 人员档案：每人一个档案袋，有关资历证书（如上岗证）、培训、技能和经历等。培训计划及施行记录：每人有年度、季度、月的培训内容及施行记录；内容包括外出学习、进修，内部质量手册学习、业务学习、新工程引进等。7.3设备与环境 通风、紫外、清洁、消毒的程序及记录、生物平安防护的程序及记录、生物垃圾的处理。7.4仪器设备 采购程序及验收标准；校准程序及状态标识，使用、维护、保养的程序及记录；档案：每个与检测质量相关的设备均应建档，内容包括：设备的名称；制造商名称、型号、序号或其它唯一性标识；接

38、收日期和启用日期；）目前放置地点；接收时的状态（例如全新的、经改装的）；仪器使用说明书或其复印件；校准和/或检测的日期和结果以及下次校准和/或检测的日期；迄今所进展的维护和今后维护计划的细节；损坏、毛病、改装或修理的历史。7.4料（试剂、耗品） 采购程序及领用记录，质检标准、程序及记录，应急程序；缺货、试剂变质；室内质控品。7.5样（品） 标本唯一编号，年月日工程顺序号；标本采集标准操作程序；标本接受（拒收）标准、交接记录；标本保存、销毁的程序及记录；标本处理标准操作程序7.6（方）法 方法学的有效性依照；SOP的合理性生搬硬套；分区操作的协作流程合理；质控点的安排提取效率、扩增效率；基线的调

39、整CT值、本底荧光值。7.7（检）测室内质控的SOP：耗质量检，试剂质检，质控方法（纠错措施），质控图。室间质评的SOP：纠偏措施7.8报告发放范围：门诊、病区、外单位发放方式：保密、电子、邮件报告单的格式：唯一编号、检测下限、实验室申明审核、标准、不合格报告的处理7.9抱怨实验室效劳、质量改良的依照对象：病人、医生、工作人员。SOP应明确方式、职责、反响、记录。 临床基因扩增检验实验室治理暂行方法如何迎接临床基因扩增检验实验室技术验收设计与验收标准临床基因扩增检验实验室工作标准为使基因扩增检验技术有效地应用于临床，更好地为疾病的预防、诊断和治疗效劳，保证检验质量，特制定本标准。一、临床基因扩

40、增检验实验室的标准化设置及其治理临床基因扩增检验实验室的标准化设置详见临床基因扩增检验实验室治理暂行方法(卫医发200210号文)附件临床基因扩增检验实验室根本设置标准。为防止污染，必须严格遵照临床基因扩增检验实验室设置标准设置临床基因扩增检验实验室。临床基因扩增检验实验室四个隔开的工作区域中每一区域都须有专用的仪器设备。各区域都必须有明确的标记，以防止设备物品如加样器或试剂等从其各自的区域内移出从而造成不同的工作区域间设备物品发生混淆。进入各个工作区域必须严格遵照单一方向顺序，即只能从试剂储存和预备区、标本制备区、扩增反响混合物配制和扩增区(简称扩增区)至产物分析区，防止发生穿插污染。在不同

41、的工作区域应使用不同颜色或有明显区别标志的工作服，以便于鉴别。此外，当工作者离开工作区时，不得将各区特定的工作服带出。清洁方法不当也是污染发生的一个主要缘故，因而实验室的清洁应按试剂储存和预备区至扩增产物分析区的方向进展。不同的实验区域应有其各自的清洁器具以防止穿插污染。(一)试剂储存和预备区下述操作在该区进展：储存试剂的制备、试剂的分装和主反响混合液的制备。储存试剂和用于标本制备的材料应直截了当运送至试剂储存和预备区，不能通过产物分析区。在打开含有反响混合液的离心管或试管前，应将其快速离心数秒。试剂原材料必须储存在本区内，并在本区内制备成所需的储存试剂。当储存试剂溶液经检查可用后，应将其分装

42、储存备用，防止由于经常打开反响管吸液而造成污染。含反响混合液的离心管或试管在冰冻前都应快速离心数秒。大多数用于扩增的试剂都应冰冻储存。为防止因单次反响取液而频繁的冻融主储存试剂，应分装冰冻储存试剂溶液。储存试剂的分装体积依照通常在实验室内一次测定所需的扩增反响数来决定。主反响混合液的组成成份尤其是聚合酶的适用性和稳定性通过预试验来检查，评价结果必须有书面报告。关于热启动技术(在第一个高温变性步骤后参加酶)，聚合酶也可不包含在主反响混合液中。在整个本区的实验操作过程中，操作者必须戴手套，并经常更换。此外，操作中使用一次性帽子也是一个有效地防止污染的措施。严禁用嘴汲取液体，加样器和吸头等必须经高压

43、处理。工作完毕后必须立即对工作区进展清洁。本工作区的实验台外表应可耐受诸如次氯酸钠的化学物质的消毒清洁作用。实验台外表的紫外照射应方便有效。由于紫外照射的间隔和能量对去污染的效果特别关键，因而可使用可挪动紫外灯(254nm波长)，在工作完成后调至实验台上6090cm内照射。由于扩增产物仅几百bp，对紫外线损伤不敏感，因而紫外照射扩增片段必须延长照射时间，最好是照射过夜。实验室及其设备的使用必须有日常记录。(二)标本制备区下述操作在该区进展：临床标本的保存，核酸(RNA、DNA)提取、储存及其参加至扩增反响管和测定RNA时cDNA的合成。要正确使用加样器。由于在加样操作中可能会发生气溶胶所致的污

44、染，因而应防止在本区内不必要的走动。可通过在本区内设立正压条件防止从邻近区进入本区的气溶胶污染。为防止样本间的穿插污染，参加待测核酸后，必须盖好含反响混合液的反响管。对具有潜在传染危险性的材料，必须有明确的样本处理和灭活程序。 用过的加样器吸头必须放入专门的消毒(例如含次氯酸钠溶液)容器内。实验室桌椅外表每次工作后都要清洁，实验材料(原始血标本、血清标本、提取中的标本与试剂的混合液等)如出现外溅，则必须分别处理并作出记录。对实验台适当的紫外照射(254nm波长，与工作台面近间隔)合适于灭活去污染。可挪动紫外线管灯可用来确保工作后对实验台面的充分照射。样本处理对核酸扩增有特别大妨碍，必须使用有效

45、的核酸提取方法，可在开展临床标本检测前对提取方法进展评价。用于RNA扩增检测的样本制备好以后，应立即进展cDNA合成，由于cDNA链较RNA稳定，保存相对容易。为保证逆转录反响的需要，应在标本制备区设置一个以上的温育装置。cDNA合成的理想温度依所使用的酶而定，倾向于使用一步法：即便用在扩增反响缓冲液条件下具有逆转录活性的热稳定的DNA聚合酶进展逆转录，其较cDNA合成后再开盖以调理缓冲液或参加聚合酶进展扩增发生污染的可能性降低。待测RNA的cDNA拷贝须保存在标本制备区，不得在本区对样本进展PCR扩增。 (三)扩增区下述工作在本区内进展：DNA或cDNA扩增。此外，已制备的DNA模板和合成的cDNA(来自样本制备区)的参加和主反响混合液(来自试剂储存和制备区)制备成反响混合液等也可在本区内进展。在巢式PCR测定中，通常在第一轮扩增后必须打开反响管，因而巢式扩增有较高的污染危险性，第二次加样必须在本区内进展。不能从本区再进入任何上游区域，可降低本区的气压以防止气溶胶从本区漏出。 为防止气溶胶所致的污染，应尽量减少在本区内的走动。如有加样则应在超净台内进展。打开预处理过的反响混合液时必须防止液体溅出，尤其是在巢式扩增步骤之间。一个简单的方法是在打开反响管前快速离心数秒。可使用体积较小的离心机，因其所占实验台面小，易于用一只手操作，合适于大多数超净台。防潮屏障如石蜡油或轻矿物油也