血液透析感染防控评估工具.docx

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1、附件4血液透析感染防控评估工具第一部分:机构概况 填写日期：机构名称（第一名称规范全称）机构执业许可证编号有，编号： 无，请说明原因发证机关血液透析项目登记时间血液透析机数量核准设置数量 （台）实际设置数量 （台）在本机构血液透析患者数量总数 （人）乙肝 （人）丙肝 （人）艾滋 （人）梅毒 （人）人力资源配置专职医师 （人）专职护士 （人）其中，经过专业培训 （人）工程师 （人）机构级别三级二级一级未定级其他原因机构类别综合医院中医医院中西医结合医院民族医医院 专科医院中医专科医院康复医院妇幼保健院乡镇卫生院社区卫生服务中心 社区卫生服务站门诊部、诊所、卫生室独立设置血液透析（净化）中心其他（

2、请说明）是否开展合作否是，由谁为组织提供人力？医疗机构透析企业 其他(请说明)由谁为组织提供设备？医疗机构 透析机数量 （台）透析企业 透析机数量 （台）其他（请说明）机构是否属于透析连锁机构是（请说明）否其他（请说明）机构提供何种透析服务?成人血液透析儿科血液透析家庭血液透析夜间血液透析腹膜透析住院病人血液透析(除了门诊血液透析)透析机（床）位数总数1 - 25 26-50 517576 -100 101-150 151200 200隔离透析数 1-5 6-10 1120 20第二部分：感染防控项目和基础设施I. 感染控制政策和基础设施评估项目选项注意事项/需要改进的地方1.负责感染控制的人

3、员接受了哪些培训?（选择一项最佳答案）专业证书 其他感染控制培训（请说明）：没有专门的感控培训没有专门负责感染控制的负责人2. 在过去的2年里，该机构是否参与了其他以预防HAI为重点的强化项目? (如临床试验、公司主导的质量改进项目)是（请说明）否3. 该机构是否能够早期识别和预警患者出现感染症状?（注:此问题仅涉及对无法控制的腹泻、引流感染伤口、急性呼吸道感染或流感样疾病的认识，以及旅行史的确定）是 : 就诊前就能够识别治疗时能够识别否4. 必要时，机构实施了接触预防措施?（注:在某些情况下例如，已知或怀疑MDRO传播，可能需要采取接触预防措施）是否5.在治疗区域张贴感染防控相关要点，鼓励患

4、者主动发现并报告感染症状及对机构感控措施的意见是否6.机构为患者提供感控宣教6.1血管通路护理6.2手卫生6.3与导管使用相关的风险6.4感染症状的识别6.5透析后的血管通路自我管理告知说明6.1 是 否6.2 是 否6.3 是 否6.4 是 否6.5 是 否7.透析机之间的距离小于1米 共用计算机终端1米且2米2米8. 如果共用电子显示屏，如何对电子显示屏进行清洁？每个患者使用后清洁每班次进行清洁每天进行清洁其他（请说明）不适用，机构没有具体的清洁制度9除了乙肝患者，是否准备了隔离间是否无隔离间但设有隔离床隔离透析床位数：乙肝 （张）丙肝 （张）艾滋 （张）梅毒 （张）现场检查10.机构是否

5、使用透析机预充废液排放端口（WHO）？ 是若是：是否有消毒WHO的操作规范？是否不适用（无WHO装置）否11. 是否发生过透析病人血液流/滴到机器上的情况？是否II 感染控制培训、能力建设及审核评估项目选项注意事项/需要改进的地方1. 机构为医务人员提供专业的感染防控培训1.1 上岗前1.2 每年若提供培训，机构应提供证明文件1.1 是 否1.2 是 否2. 机构定期对感控能力进行评价2.1 上岗前2.2 每年2.1 是 否2.2 是 否3. 机构是否定期对员工的感控实践进行评定？是（提供评定结果）若是：机构是否反馈职工的依从性是（提供反馈实例）否不适用（无反馈）否4.若使用核查表格，明确具体

6、表格（多选）视频：预防门诊血透患者血流感染：最佳实践预防血透机构血流感染的路径方法血透中心内静脉导管接头维护指南透析核查工具：手卫生导管连接&断开导管出口部位维护动静脉内瘘及人工血管的穿刺与拔针给药准备及实施透析室日常消毒透析核查表：导管连接&断开导管出口部位维护动静脉内瘘及人工血管的穿刺与拔针给药准备及实施透析室日常消毒其他（请说明）不适用，无核查工具III. 医务人员安全评价内容选项注意事项/需要改进的地方1.机构是否免费向医务人员提供暴露后评估和随访，包括预防用药是否2.机构是否追踪医务人员暴露事件，评估暴露数据，采取干预措施降低暴露的发生是否3. 机构是否提供乙肝疫苗接种服务是否4.机

7、构是否向全员提供流感疫苗接种服务是否IV. 监测和病例报告评价内容选项注意事项/需要改进的地方1.机构是否了解本机构BSI感染率及标化感染率是否不适用（不报告数据）2.机构定期向医务人员分享监测数据是否不适用（不报告数据）3.当怀疑发生BSI时，在使用抗菌药物之前必须进行血培养是否4.是否对透析患者常规进行丙肝抗体监测是，进入机构及每六个月进行监测否5.了解感染聚集事件、负性事件以及新发乙肝丙肝病例的上报方法是，知道如何报告否6.当MDRO患者转院，有交接机制是否V. 呼吸道卫生/咳嗽礼仪评价内容选项注意事项/需要改进的地方非临床区域1. 是否在入口张贴指示标志，指示有呼吸道感染症状的病人l

8、咳嗽或打喷嚏时捂住口鼻l 使用和丢弃纸巾l 接触呼吸道分泌物后进行手部卫生是否现场检查2.是否为患者提供手卫生的设施及用品，在其就诊/候诊区域是否现场检查3.为呼吸道感染患者提供足够的空间，以远离他人是否现场检查4.机构为患者提供纸巾及便捷的纸巾丢弃装置是否不适用现场检查5.是否在入口处为呼吸道感染患者提供口罩是否不适用现场检查临床区域透析患者间的距离是否足够（至少2米）是否现场检查VI. 个人防护用品PPE评价内容选项注意事项/需要改进的地方1. 为员工提供使用PPE的培训1.1上岗前1.2每年1.1 是 否1.2 是 否2. 是否核查员工使用PPE的能力是否3. PPE用品配备充足，且方便

9、员工拿取3.1手套3.2隔离衣3.3护目镜/面屏3.4口罩3.1是 否3.2是 否3.3是 否3.4是 否不适用（机构不使用口罩）现场检查4. 是否有更换/清洗隔离衣制度（注：此题用于非隔离区患者）有（请选择） 每班次更换 每天更换 其他（请说明）无环境清洁评价内容选项注意事项/需要改进的地方1.是否有制度并指定专人负责环境的清洁消毒？是否2. 是否对负责环境清洁消毒的人员进行上岗前或每年的专业培训？（注：若为外聘人员，应提供与保洁公司的合同）是否3. 是否定期检查清洁消毒工作的依从性？是（机构提供依从性结果）否4. 是否有血液、体液遗洒污染处理的制度及流程？是若是：处理遗洒污染的清洁工具是否

10、便于取用？是否不适用（无相关制度及流程）否现场检查5. 是否有清空及清洁医疗废物桶的制度及流程？（例如，用于处理透析器及管路的密封容器）5.1清空5.2清洁5.1是 否5.2是 否6. 是否有复用医疗设备的清洁制度及流程？（例如体温计、听诊器、血压计）是否不适用（机构不使用复用医疗设备）7. 是否有下列装置的清洁制度及流程？7.1 动静脉安全管夹7.2 血糖仪7.3 测量透析液的电导和ph值表7.1是 否 不适用7.2是 否 不适用7.3是 否 不适用透析器的复用及处理评价内容选项注意事项/需要改进的地方1.是否复用透析器是透析器在机构内处理透析器在外机构处理否（跳转至“手卫生”）A.若是，完

11、成下面的内容。“2”和“3”用于使用复用透析器的机构2.是否告知患者使用的是复用透析器？是（提供告知书）否不适用（机构不使用复用透析器）现场检查3.是否有确保复用透析器处置合格的制度及流程是否不适用（机构不使用复用透析器）B.若“1”回答“是”且复用的透析器在机构内处理，请完成下列内容。“4-7”用于在机构内进行复用处理的4.是否对处理复用透析器的人员进行培训？包括如何选择PPE，使用处理复用透析器设备的操作流程是否不适用（机构不使用复用透析器或复用透析器在机构外处理）5.是否对处理复用透析器的人员进行岗前培训且上岗后至少每年培训一次？是否不适用（机构不使用复用透析器或复用透析器在机构外处理）

12、6.是否监测及反馈处理复用透析器操作的依从性？是（机构提供依从性数据）否不适用（机构不使用复用透析器或复用透析器在机构外处理）7.是否根据厂家的说明，由有资质的人员对透析器复用机进行日常维护提供维护的记录是否不适用（请说明）手工处理复用透析器机构不使用复用透析器或复用透析器在机构外处理手卫生评价内容选项注意事项/需要改进的地方1. 手卫生设施便捷可及1.1 手消毒剂1.2 洗手池1.3 皂液1.4 干手纸/毛巾1.1是 否1.2是 否1.3是 否1.4是 否现场检查2.至少每月观察手卫生依从性是（提供记录）否2.1 若是：是否向员工反馈依从性数据是（提供记录）否不适用（无观察依从性记录）血管通

13、路护理评价内容选项注意事项/需要改进的地方1.是否提供血管通路护理操作记无菌技术的专业培训？是（提供培训记录）否2.至少每季度对血管通路护理操作依从性进行评估是（提供依从性记录）若是：定期向员工反馈依从性记录是（提供反馈记录）否不适用（未评估）否3.定期对员工血管通路护理操作能力进行评估3.1 上岗前3.2 每年3.1 是 否3.2 是 否4.换药操作首选洗必泰醇（0.5%）是否现场检查5.在换药操作时，常规使用抗菌药物药膏或含碘药膏涂抹于导管出口处是否（请说明）不使用药膏，但使用洗必泰敷料既不使用药膏，也不使用洗必泰敷料现场检查6.在移除导管帽、连接管路之前，常规使用消毒剂擦拭导管接头是不适

14、用（使用无针连接装置）若不适用（使用无针连接装置），更换无针连接装置是否擦拭导管接头是否不适用（不使用无针连接装置）现场检查安全注射评价内容选项注意事项/需要改进的地方1. 遵从安全注射的各项操作1.1锐器盒（放置透析站附近）1.2安全型针具1.1是 否1.2是 否现场检查2.定期更换锐器盒是否3.在洁净房间存放注射用品（远离治疗区）是否现场检查3.1如果无，是否有房间用于储存注射用药液是否4.定期清洁用于注射药液准备的物体表面是否5.是否使用预装的生理盐水注射器或者一次性使用的生理盐水进行冲管？是否（请说明）从患者透析用的生理盐水抽取冲管液从患者的透析机抽取透析液用作冲管液从大包装生理盐水抽取冲管液用于所有患者其他（请说明）现场检查第三部分：现场观察（根据监查时间和实际业务开展情况，推荐使用）感控措施依从性：分子/分母是否存在问题评论手卫生*至少观察30个机会是否导管连接与断开*至少观察10个操作是否导管出口处护理*至少观察5个操作是否动静脉瘘和人工血管的穿刺*至少观察10个操作是否注射药液准备*至少观察5个操作是否日常消毒透析站*至少观察10个操作是否